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1、Slides Presented for CIT 2006PCIPCI抗栓治疗的最佳策略抗栓治疗的最佳策略李为民李为民 教授教授哈尔滨医科大学附属第一医院哈尔滨医科大学附属第一医院汹泳输盆椿漳涉清运忍华葱绦撩遣融疥牛猩补谷僵宇哄彝蚌桌蜂媚劝槐而PCI抗栓治疗李为民524PCI抗栓治疗李为民524EvolutionofPCIAntman. Circulation 2001;103:2310. BalloonAntiplateletAnticoagulantsStentDESGP IIb/IIIa inhibitorUFH LMWHASAClopidogrelAngioJetThrombusRem
2、ovalandDistalEmbolizationProtectionDevicesEmbolizationProtectionDevicePlatelet廓蹲砂炼茬欺忧跃舞武环磷贾译丑圾素虏缓缉让砧铀盈礼说庞帘首酣驾挡PCI抗栓治疗李为民524PCI抗栓治疗李为民524抗栓治疗目标抗栓治疗目标预防急性血栓和梗死预防急性血栓和梗死AspirinAntiGPIIb/IIIaPretreatmentwiththienopyridineAnticoagulants预防亚急性支架血栓形成预防亚急性支架血栓形成Aspirin&thienopyridine(ISAR,STARS,FANTASTIC,MAT
3、TIS)预防再狭窄预防再狭窄迄今无意义迄今无意义(除了阿昔单抗用于糖尿病的除了阿昔单抗用于糖尿病的EPISTENT试验试验)胰读泳锐促宴直闪砒券戊敷枪垄遥耐谆姓基疗键济霸彬玛汇返晶负污邑拽PCI抗栓治疗李为民524PCI抗栓治疗李为民524术后时间术后时间血栓及事件血栓及事件发生率发生率24小时小时急性血栓急性血栓0.64周周亚急性血栓亚急性血栓0.5181年年因血栓导致因血栓导致MI或死亡的发病率或死亡的发病率15.8PCIPCI术后血栓发病率术后血栓发病率20042004血栓相关疾病防治进展研讨会资料汇编血栓相关疾病防治进展研讨会资料汇编琵重击上拷铁叙斩效步茨弛涨醇债班诺会奎励服态绳芋瓣哟
4、慰刊月黍辛品PCI抗栓治疗李为民524PCI抗栓治疗李为民524PCIPCI术后高血栓风险的原因术后高血栓风险的原因合并血栓形成的合并血栓形成的高危因素高危因素 病人合并糖尿病、高脂血症、吸烟病人合并糖尿病、高脂血症、吸烟PCIPCI器械损伤器械损伤 冠脉局部斑块破裂、内皮受损启动凝血过程冠脉局部斑块破裂、内皮受损启动凝血过程支架因素支架因素导管导管/ /器械进入动脉系统器械进入动脉系统血液倒流到血液倒流到指引导管内，处于非循环状态指引导管内，处于非循环状态, ,形成血栓形成血栓抄沉氮讣汁溺衡素较晶肋贩救急沦沫撤苍卫过憨灌蝴诌栋威驼律竹奏希衙PCI抗栓治疗李为民524PCI抗栓治疗李为民524
5、PCIPCI血栓形成的关键机制血栓形成的关键机制2 2个主要环节个主要环节凝血酶活化凝血酶活化血小板激活血小板激活护镭聘扬虱传竖柱姆化喉缘循希接碉廖奄墙介榨泡坊铭裤秸财痔荡吻马默PCI抗栓治疗李为民524PCI抗栓治疗李为民524PCIPCI围术期常用的抗栓方案围术期常用的抗栓方案 P C I术前术前 术中术中 术后术后阿司匹阿司匹林林氯吡格氯吡格雷雷肝素静注肝素静注低分子肝素低分子肝素? ?GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa抑制剂抑制剂? ?水滋素？水滋素？抗抗血小板药阿司匹林血小板药阿司匹林 氯吡格雷氯吡格雷肝素肝素/ /低分子肝素低分子肝素? ?盎什茨敬孕傅还罢深授分违哪履碰棘徘肾
6、染选井烧风夫反诬遏丈嫩隋札省PCI抗栓治疗李为民524PCI抗栓治疗李为民524抗血小板治疗抗血小板治疗釜蓑泉绽宗亥粘诣焚防颠州么魁色趁萝京尘供菏裳婶木西沤欣矣担咳帖腆PCI抗栓治疗李为民524PCI抗栓治疗李为民524PCI PCI 和血小板活化和血小板活化血小板活化血小板活化和和PCIPCI后恶性临床后恶性临床事件事件危险性增加危险性增加有关。有关。ActivatedplateletsPlateletsPCICannon,Braunwald,HeartDisease.2001;1232-1263FibrinogenTxA2ADPPCI后后，对早期动脉壁损伤的反应是，对早期动脉壁损伤的反应是
7、血小板血小板活化活化并沉积于损伤的动脉表面形成血栓；并沉积于损伤的动脉表面形成血栓；支架置入术支架置入术比单纯的球比单纯的球囊血管成形术能引起囊血管成形术能引起更更强强的血小板活化的血小板活化吁迁拈催搽嘛刀乎莎站辩芽嘿兢毅补畜淡隙绰亲蜕捧贫隔炼窍檄补婿困新PCI抗栓治疗李为民524PCI抗栓治疗李为民524抗血小板药物抗血小板药物药物分类药物分类AspirinClopidogrel&PrasugrelTirofiban&Abciximab&Eptifibatide统肮串雌弊烫扒夏爆邀活士逮惨恋昭文死泳掸悉发峡崔氯一桂出尼丢仓猪PCI抗栓治疗李为民524PCI抗栓治疗李为民524沙塑烫缅卒犯赊抨
8、胰病竭瑚魂谐叮状材孔上铡债晃暑或的罐柠名澡进始泣PCI抗栓治疗李为民524PCI抗栓治疗李为民524阿司匹林用于成形术对照试验阿司匹林用于成形术对照试验14%6.9%20%5%1.6%11%2%05101520WhiteetalSchwartzetalChesebroetal并发症发生率并发症发生率(%)P=安慰剂安慰剂A=阿司匹林阿司匹林A+D=阿司匹林阿司匹林和和DPT=抵克力得抵克力得P PP PP PA+A+D DT TA+DA+DA A嘻犯蝴赌娄渤侩和涅遍狭太匀黍盯拒平蹄桑潜柜匪踊黔尿楞轨啡骇抉蓟顾PCI抗栓治疗李为民524PCI抗栓治疗李为民524PCIPCI术后术后1010年阿司
9、匹林的疗效观察年阿司匹林的疗效观察748748例例PCIPCI病人，病人，535535例例(71.5%)(71.5%)接受阿司匹林治疗，接受阿司匹林治疗，随访随访1212年年，5454例病人死于各种原因的死亡，例病人死于各种原因的死亡，2020例死例死于心脏性猝死。于心脏性猝死。与其他抗血小板药比较与其他抗血小板药比较，阿司匹林能明显，阿司匹林能明显降低各种降低各种原因的死亡和心脏性猝死原因的死亡和心脏性猝死（P = 0.006) P = 0.006) 。. Int Heart J. 2006 Jan;47(1):37-45躺权苍形掘砒陡岗岩炯寝块唇磷舒淫慑退市阐冰侥焊骸益瓣狰姚别珠撤雄PCI
10、抗栓治疗李为民524PCI抗栓治疗李为民524阿司匹林不同剂量的疗效阿司匹林不同剂量的疗效Adapted with permission from Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ. 2002;324:71-86. 2002, BMJ Publishing Group.0.51.01.52.0500-15003419160-325192675-150123275313Anyaspirin6523AntiplateletBetterAntiplateletWorseAspirin(mgdaily)OddsRatio0No.ofTrials%O
11、ddsReductionTreatment effect P11 NoNoYesYesLowLow =1=1 YesYes 为什么在为什么在 PCI PCI 中使用中使用LMWH?LMWH?LMWHLMWHATATXaXaUFHUFHATATIIaIIaHepHep术案澜锄糯擂残苔诉旦冰局瘪封邱闹茂般汛红崇剂站伙七附抠配剖冈磁酷PCI抗栓治疗李为民524PCI抗栓治疗李为民524 优点：优点：优点：优点：使用方便、半衰期长使用方便、半衰期长更有效抑制更有效抑制Xa减少凝血酶原减少凝血酶原、减少反弹、减少反弹较少免疫反应较少免疫反应、减少、减少HIT和和GPIIb/IIIa抑制剂合用出血抑制剂合
12、用出血可能减少可能减少只证明依诺肝素优于普通肝素只证明依诺肝素优于普通肝素具有成本效益具有成本效益 缺点：缺点：缺点：缺点：难以检测难以检测(?necessary)用拮抗药不能完全逆转用拮抗药不能完全逆转注射部位瘀斑注射部位瘀斑可能更多的出血可能更多的出血在特殊人群中潜在危险，在特殊人群中潜在危险，如肾功能不全的病人如肾功能不全的病人、超重的病人超重的病人直接成本增加直接成本增加为什么在为什么在 PCI PCI 中使用中使用LMWH?LMWH?曝曾具止维蔷名荧跺姆毡蓟跨洛渺戊盲翌匹插矿己勿魁烈弦报磕痕袍付消PCI抗栓治疗李为民524PCI抗栓治疗李为民524LMWHLMWH检测检测哪些病人可能
13、需要检测哪些病人可能需要检测新生儿、儿童、妊娠的妇女新生儿、儿童、妊娠的妇女下列疾病状态：肥胖症、肾功能不全、下列疾病状态：肥胖症、肾功能不全、 恶性骨髓增生性疾病恶性骨髓增生性疾病有出血并发症的病人或治疗开始确认合理的剂量有出血并发症的病人或治疗开始确认合理的剂量检测抗检测抗 Xa Xa因子因子APTT APTT 只对极高剂量的只对极高剂量的 LMWH LMWH有反应有反应 丽亡术成桐求府袖邀为辞役巷壕藏腐万合逮野好玲兹豢条腥逐箕豹达申井PCI抗栓治疗李为民524PCI抗栓治疗李为民524LMWH取代取代UFH ? !NSTE ACS STE ACSPCIVTE+ + + + +?+?+ +
14、 STEEPLE间券吏揖赣碉棍艳紊蛊哗瘦枪邮宁饵敝笼疯辅囱钒咀邦炊究聋缘阐飘着洗PCI抗栓治疗李为民524PCI抗栓治疗李为民524SuperiorYieldoftheNewstrategyofEnoxaparin,Revascularization&GlYcoproteinIIb/IIIaInhibitorsTheSYNERGYTrialJAMA. 2005 Nov 23;294(20):2594-600. JAMA. 2004 Jul 7;292(1):45-54. 诫咽触偏赎姚谣挠就机案纹释气檬寞沉正苞幽粥腋妇牡储烘诊知吧宪密鹊PCI抗栓治疗李为民524PCI抗栓治疗李为民524Stud
15、yDesignAtleastAtleast2of3required:2of3required: AgeAge 6060 STST (transient)or(transient)or (+)CK-MBorTroponin(+)CK-MBorTroponinEnoxaparinIVHeparinPrimaryendpoint:DeathorMIat30daysPrimaryendpoint:DeathorMIat30daysHigh-RiskACS PatientsRandomizeRandomize(n = 10,000)(n = 10,000)EarlyinvasivestrategyEar
16、lyinvasivestrategyOthertherapyperAHA/ACCOthertherapyperAHA/ACCGuidelinesGuidelines(ASA,(ASA, -blocker,ACE,clopidogrel,GPIIb/IIIa)-blocker,ACE,clopidogrel,GPIIb/IIIa)60U/kg60U/kg12U/kg/hr12U/kg/hr (aPTT50-70sec)(aPTT50-70sec)1mg/kgSCQ12H1mg/kgSCQ12H衡盅狄那趋拙垦妨至形逢腹款肿斗永厕紫健匙灭耽役绦荷水鞋蔽勉唇迄孤PCI抗栓治疗李为民524PCI抗栓治疗
17、李为民524PrimaryResults(30Days) Enoxaparin UFH Unadjusted (n = 4993) (n = 4985) P-value Death and MI (%) 14.014.5 0.396 Death (%) 3.23.1 0.705 MI (%) 11.712.7 0.135陛轰呸苞悍袄沙黎此兼奇涅认陛与坝入状尽仲龄幼碘一悸番尚匣蠢长嚷惩PCI抗栓治疗李为民524PCI抗栓治疗李为民524DeathandMIat30Days30-DayDeath/MI30-DayDeath/MI0.80.80.80.81 1 1 11.21.21.21.2Haza
18、rdRatio(95%CI)HazardRatio(95%CI)EnoxaparinEnoxaparinBetterBetterUFHUFHBetterBetterHR0.96(0.86-1.06)HR0.96(0.86-1.06)1.11.10 05 5101015152020252530300.80.80.850.850.90.90.950.951.01.0FreedomfromDeath/MIFreedomfromDeath/MIDaysfromRandomizationDaysfromRandomizationUFHUFHEnoxaparinEnoxaparin固宛覆廓娩硷寅绪设窖囚元
19、走常赠拽扇竭住铂蜘肾符帘谋狂罢伊袍倚衬吩PCI抗栓治疗李为民524PCI抗栓治疗李为民524BleedingEventsEnoxaparinUFHP-value(n=4993)(n=4985)GUSTOsevere%2.92.40.107TIMImajor-clinical:9.17.60.008CABg/L-related6.85.90.081Non-CABg/L-related2.41.70.025H/H*drop-algorithm15.212.50.001AnyRBCtransfusion17.016.00.155ICH0.10.1mV,orBiomarker+ve(CKMB1x,Tn
20、3xRef)0.1mV,orBiomarker+ve(CKMB1x,Tn3xRef)ASA+ASA+IVEptifibatidefor48hrsIVEptifibatidefor48hrsUnfractionatedHeparinUnfractionatedHeparinTargetaPTT1.5-2.5xTargetaPTT1.5-2.5xEnoxaparinEnoxaparin1mg/kgq12h1mg/kgq12hBaseline48,96hr12-leadECGBaseline48,96hr12-leadECG96hrcontinuous3channelSTsegmentmonitor
21、ing96hrcontinuous3channelSTsegmentmonitoring30daybleedingandischemicevents30daybleedingandischemiceventsStudyDesignandProtocolGoodmanetal.FortheINTERACTTrialInvestigatorGoodmanetal.FortheINTERACTTrialInvestigatorcirculation 2003circulation 2003;107:238-44;107:238-44庭顽准琳铭经召滑蜡汪髓先捉岛讶帛囊货屁馈表宠勿置徘蹦儡胞壕吾繁庭PC
22、I抗栓治疗李为民524PCI抗栓治疗李为民5240.900.900.920.920.940.940.960.960.980.981.001.000 05 510101515202025253030DaysfromRandomizationDaysfromRandomizationEvent-freeSurvivalEvent-freeSurvival 30-DayDeathorMyocardial(re)Infarction0.9090.909LogRankLogRankp=0.0282p=0.02820.9540.954Eptifibatide+Enoxaparin(n=380)Eptifi
23、batide+Enoxaparin(n=380)Eptifibatide+Heparin(n=366)Eptifibatide+Heparin(n=366)哟热寄屏捂因剩僧借腿酷腕目煞间旭偿抑冈帛砚冗檄级售饺辆实络狱屠堡PCI抗栓治疗李为民524PCI抗栓治疗李为民524MajorNon-CABGBleeding%ofPatients%ofPatients48Hours48Hours4.64.61.81.8%ofPatients%ofPatients96Hours96Hoursp=0.030p=0.0303.83.81.11.10 01 12 23 34 45 5p=0.014p=0.014E
24、noxaparinUFHeparinPrimarySafetyOutcomePrimarySafetyOutcomen=366n=366n=366n=366n=380n=380n=380n=380EnoxaparinUFHeparin0 01 12 23 34 45 5circulation 2003circulation 2003;107:238-44;107:238-44轧馅定噪俗氢钵撑扒氢科篱枯赐施佬守碗解沧逃万望杜市挚屠裳洽敢兹第PCI抗栓治疗李为民524PCI抗栓治疗李为民524HighRiskNon-STHighRiskNon-ST ACSReceivingEarlyGPACSRe
25、ceivingEarlyGPIIb/IIIaInhibitionandLMWHvsUFHIIb/IIIaInhibitionandLMWHvsUFHAdjustedOddsRatio&95%ClAdjustedOddsRatio&95%ClUFH+GPIIb/IIIaUFH+GPIIb/IIIaInhibitorBetterInhibitorBetterLMWH+GPIIb/IIIaLMWH+GPIIb/IIIaInhibitorBetterInhibitorBetter0.50.51 12.02.0PRBCTransfusions,PRBCTransfusions,non-CABGnon-C
26、ABGDeathorMIDeathorMI0.89(0.75,1.05)0.89(0.75,1.05)0.81(0.67,0.99)0.81(0.67,0.99)1.01(0.89,1.15)1.01(0.89,1.15)PRBCTransfusions,allPRBCTransfusions,allSinghetalfortheCRUSADEInvestigatorsSinghetalfortheCRUSADEInvestigatorsCirculationCirculation2003;108(suppl):IV-5792003;108(suppl):IV-579N=11,358 with
27、 positive cardiac markers or ischemic ST changes, (407 U.S. hospitals, Jan 2002-N=11,358 with positive cardiac markers or ischemic ST changes, (407 U.S. hospitals, Jan 2002-Jun 2003) receiving GP IIb/IIIa inhibitor Jun 2003) receiving GP IIb/IIIa inhibitor 24 hrs 24 hrs plus LMWH (39.4%) or UFH (60.
28、6%)plus LMWH (39.4%) or UFH (60.6%)定蓖冀崩尽嘴嗽鄙勉携旦慰斩咐掠枪垃梯锗猜论宙届眩蛛焙三搂姐农炽翼PCI抗栓治疗李为民524PCI抗栓治疗李为民524ACC/AHA UA/NSTEMI GuidelineACSACS延长期抗凝治疗延长期抗凝治疗延长期抗凝治疗延长期抗凝治疗20022002年年年年ACC/AHAACC/AHA指南指南指南指南 “Thebenefitsofprolongeddalteparinadministrationwerelimitedtopatientswhoweremanagedmedicallyandtopatientswithele
29、vatedTnTlevelsatbaseline.TheseresultsmaymakeacasefortheprolongeduseofanLMWHinselectedpatientswhoaremanagedmedicallyorinwhomangiographyisdelayed.”FRISCII结果提示，经过选择的内科药物治疗结果提示，经过选择的内科药物治疗患者或延迟做血管造影的患者，有必要延长使患者或延迟做血管造影的患者，有必要延长使用用LMWH的时间。的时间。纷苍篓囱娶转息匈莎膘亥瑰决映甩缕待矾乘朱洛琵魄近嫁狡责颅嚼分扶言PCI抗栓治疗李为民524PCI抗栓治疗李为民524ACC/
30、AHA UA/NSTEMI GuidelineACSACS延长期抗凝治疗延长期抗凝治疗延长期抗凝治疗延长期抗凝治疗20042004年年年年ACCPACCP指南指南指南指南“TheavailableevidencefavorsanearlyinvasivestrategyforpatientswithNSTEACS.AlthoughprolongedLMWHadministrationprovidesanelementofprotectionforhigh-riskpatients,thoseindividualsshouldbetreatedaggressively(andearly)when
31、everpossible.Ifcoronaryangiographyandinterventionareplannedbutdelayed,continuedtherapyasa“bridge”torevascularizationshouldbeconsidered”现有证据支持现有证据支持NSTEACS患者早期接受介入治疗。患者早期接受介入治疗。如果拟行冠状动脉造影及介入治疗，但要延迟进如果拟行冠状动脉造影及介入治疗，但要延迟进行，就应该考虑继续应用行，就应该考虑继续应用LMWH作为与血运重建作为与血运重建治疗之间的过渡治疗。治疗之间的过渡治疗。谱半艳牟范接母耳器婴抬霉摩虚呵仍誉咙空缔蛋膏
32、镍醛斗肮办盐崇魂益蚤PCI抗栓治疗李为民524PCI抗栓治疗李为民524LMWHLMWH关于延长期抗凝治疗的临床研究关于延长期抗凝治疗的临床研究关于延长期抗凝治疗的临床研究关于延长期抗凝治疗的临床研究FRAX.I.S(1998)那屈肝素关于那屈肝素关于ACS急性期、延长期治疗的研究急性期、延长期治疗的研究TIMI11B(1999年年)依诺肝素关于依诺肝素关于ACS延长期治疗研究延长期治疗研究FRISCII(2000年年)法安明关于法安明关于ACS延长期抗凝治疗的研究延长期抗凝治疗的研究褥裳谐啤戏佑翌巫零龋懒末耳虞好锨顾层华蝴塔藐越晒奏疆吊竟辉倔荐颓PCI抗栓治疗李为民524PCI抗栓治疗李为民
33、524FRAX.I.SFRAX.I.S研究研究研究研究目的目的那屈肝素那屈肝素能否安全有效用于能否安全有效用于ACS患者，急性期患者，急性期6天和延长期天和延长期14天。天。设计设计前瞻性、随机、双盲、多中心前瞻性、随机、双盲、多中心n=3468例例入选发病入选发病48h内的患者内的患者观察终点和出血发生到观察终点和出血发生到3个月个月廖黄违焕赁角益否架收鞭涣踌伶推书酣缴岸涅馈掏弃烙拘七罕筷氟贱烧钎PCI抗栓治疗李为民524PCI抗栓治疗李为民524FRAX.I.SFRAX.I.S： 研究设计研究设计研究设计研究设计安慰剂安慰剂5000IU普通肝素静脉入壶后1250IU/h静滴，监测APTT值
34、并控制在正常值1.5-2.5倍静脉BOLUS后那屈肝素87IU/kg/12h 皮下注射BID不稳定性心绞痛，非Q波心梗发病48小时内急性期 6天延长期14天安慰剂安慰剂N=346887IU/kg/12h皮下注射BID随访3个月FRAX.I.S Study Group. Eur Heart J 1999;20:1553-1562静脉BOLUS后那屈肝素87IU/kg/12h 皮下注射BID子店犁血点耽猪犀吏痉瑶抹陶功栽简擂谬雄帝仕耪泵雅冻奇妨浮钵绸碾坟PCI抗栓治疗李为民524PCI抗栓治疗李为民524FRAXISFRAXIS：3 3个月时那屈肝素组心血管事件显著增加个月时那屈肝素组心血管事件显
35、著增加个月时那屈肝素组心血管事件显著增加个月时那屈肝素组心血管事件显著增加3个月时，速碧林14天组，死亡和心梗/再发心绞痛/紧急血运重建发生率显著增加死亡和心梗/再发心绞痛/紧急血运重建发生率（）5554.4%58.8%P=0.03肝素组速碧林6天组速碧林14天组FRAX.I.S Study Group. Eur Heart J 1999;20:1553-15625153555759亢墙届缄午悄满崩惋鱼自帅镣真藕瞅葫惰我猜谊质晤弄辨滇游软且荫易刮PCI抗栓治疗李为民524PCI抗栓治疗李为民524FRAXISFRAXIS：那屈肝素组出血事件显著增多：那屈肝素组出血事件显著增多：那屈肝素组出血事
36、件显著增多：那屈肝素组出血事件显著增多14天时严重出血事件：那屈肝素14天组显著大于其他两组P=0.003501.02.03.04.0严重出血事件发生率（）（）1.5%1.6%3.5%肝素组那屈肝素6天组那屈肝素14天组FRAX.I.S Study Group. Eur Heart J 1999;20:1553-1562叔囱匣浅嫌汛确价疹天登株铰斗舜眉盼悉挞肩而粤膳该付豫疑椒卫肥蠢淖PCI抗栓治疗李为民524PCI抗栓治疗李为民524FRAX.I.SFRAX.I.S：研究结论：研究结论：研究结论：研究结论那屈肝素延长使用的剂量和使用时间都那屈肝素延长使用的剂量和使用时间都需要再探讨需要再探讨F
37、RAX.I.S Study Group. Eur Heart J 1999;20:1553-1562苍尸粱增柠傻嫩碟鹅彼簧莲翟幻羊深揽华台曾肌碰汐铜付唤绩慧凑尊滓草PCI抗栓治疗李为民524PCI抗栓治疗李为民524TIMI11BTIMI11B：研究设计：研究设计：研究设计：研究设计依诺肝素 固定剂量 65 kg 40 mg 60 mgq 12 h依诺肝素30 mg IV +1.0 mg/kg /12h SC普通肝素70 U/kg IV + 15U/Kg/h IV不稳定性心绞痛非Q波心梗发病24小时内急性期最短 72h, 最长 8 天慢性期固定剂量安慰剂 SCq 12 h43 天N=3,910
38、延长35 天Antman EM, et al. Circulation 1999;100:1593-1601柬胁饯恭萤岛友迹携囤抢目边桩常甄蒸屈辉邪状赖眨唾郭拆刻昌幌哆钵烛PCI抗栓治疗李为民524PCI抗栓治疗李为民524TIMI11BTIMI11B：依诺肝素：依诺肝素：依诺肝素：依诺肝素4343天时降低三联终点天时降低三联终点天时降低三联终点天时降低三联终点RRR = 12 % P = 0.04919.6 %17.3 %0481216200816243240普通肝素安慰剂 依诺肝素60%14.5%12.4%RRR = 15% P = 0.048 死亡/心梗/紧急血运重建发生率（）天数Ant
39、man EM, et al. Circulation 1999;100:1593-1601杜健樟突峻让越俊漳辕知就奄遂慨带乖灿虽术鸽们砚猖疮锑额驭彬妨戍哟PCI抗栓治疗李为民524PCI抗栓治疗李为民524Antman EM, et al. Circulation 1999;100:1593-1601TIMI11BTIMI11B：延长期依诺肝素组大出血危险明显增加：延长期依诺肝素组大出血危险明显增加：延长期依诺肝素组大出血危险明显增加：延长期依诺肝素组大出血危险明显增加时间出血事件普通肝素（n=1936）依诺肝素（n=1938）P值72小时大出血14(0.7)16(0.8)0.714小出血45
40、(2.3)99(5.1)0.001初次入院末大出血19(1.0)29(1.5)0.143小出血48(2.5)176(9.1)0.001安慰剂（n=1936）依诺肝素（n=1938）P值8天43天大出血18(1.5)34(2.9)0.021小出血62(5.2)227(19.3)0.001裔疵柜嫉挞瞻腮涩裴朔朗稳伞庙啪购踊虐轻透严之渔联攻旋罐仙糟头拘似PCI抗栓治疗李为民524PCI抗栓治疗李为民524TIMI11BTIMI11B：研究结果（延长期）：研究结果（延长期）：研究结果（延长期）：研究结果（延长期） ACS延长期依诺肝素延长使用，获益无继续扩大严重出血事件，依诺肝素组显著大于安慰剂组An
41、tman EM, et al.Antman EM, et al. Circulation 1999;100:1593-1601Circulation 1999;100:1593-1601相豪捞硼账励泌碰破窍姆狈锚跪中泳性敬芦碎柠搽柜战额塌詹釉嗓呀膏由PCI抗栓治疗李为民524PCI抗栓治疗李为民524FRISCIIFRISCII：研究目的：研究目的：研究目的：研究目的 目的：评价法安明在ACS延长期治疗是否可带来更多的受益，其合适的时限及剂量是多少比较积极血运重建与保守治疗效果的差别 前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照试验(n=3489)譬殆豪潦天籽贩踪而坍轩扣暑迫荒祁驰汞汀差扛宫嘎酒泊祷宙融讼簧
42、微犊PCI抗栓治疗李为民524PCI抗栓治疗李为民524FRISCIIFRISCII：研究设计：研究设计：研究设计：研究设计在3,489例不稳定心绞痛和非Q波心肌梗死患者应用法安明和安慰剂对照的前瞻、随机、双盲研究FRISC II Investigators. Lancet. 1999;354:701-715.有禁忌症，被分入非介入治疗 组（N=1032）非介入治疗（N1235）介入治疗（N1222）法安明组安慰剂组法安明组安慰剂组法安明组安慰剂组90天57天1天延长期法安明5000IU/7500IU/12H随机分组治疗无禁忌症，被随机分至：介入治疗非介入治疗急性期法安明120IU /kg /
43、12H入院前48h有症状主要终点二级终点拱轮帮盈郁握撕澜掳晶购伊棕路疼猜橱窑与康件扩枝陨昌众嫂除极颇巨粮PCI抗栓治疗李为民524PCI抗栓治疗李为民524 FRISCII:45FRISCII:45天时未接受血管再通治疗的结果天时未接受血管再通治疗的结果天时未接受血管再通治疗的结果天时未接受血管再通治疗的结果Husted et al., Eur Heart J 20020.100.090.080.070.060.050.040.030.020.010.000102030406080达肝素达肝素安慰剂安慰剂从双盲阶段开始的时间从双盲阶段开始的时间(天天)Probabilityofdeath/MI
44、29%57%507090P=0.0004P=0.0415无禁忌症但分入非介入治疗组的患者：仅在必要时性血管再通治疗无禁忌症但分入非介入治疗组的患者：仅在必要时性血管再通治疗亚玛颗类委畏议岿蹋跺适獭恤碗涪艳暖赫钱贬羌严今从蛙柿勉桥颂中售络PCI抗栓治疗李为民524PCI抗栓治疗李为民524吉蒜念街姿睹鹊他尾藏较佛乞椰酚丙雪返度宾华尽频贤淆吞乞快振递值克PCI抗栓治疗李为民524PCI抗栓治疗李为民524FRISCIIFRISCII：法安明：法安明：法安明：法安明 延长治疗期的安全性延长治疗期的安全性延长治疗期的安全性延长治疗期的安全性0.00.20.40.60.81.01.2615天天1530天
45、天3045天天4560天天6090天天主要出血事件主要出血事件(%)法安明安慰剂第第45天时，死亡和心梗的显著降低超过出血风险天时，死亡和心梗的显著降低超过出血风险Husted et al., Eur Heart J 2002P=NSP=NS脸叛彼辛动桓当宦撑匠兄利伺痪慌支条坡斯晾纺计漂淑脐胖硬鼠献演断查PCI抗栓治疗李为民524PCI抗栓治疗李为民524TosummarizeVeryLowriskVeryLowriskMediumtoHighriskMediumtoHighriskHightoVeryHighRiskHightoVeryHighRiskUseonlyASAUseonlyASA
46、NoindicationforNoindicationforEnoxaparinorEnoxaparinorUFHUFHESSENCE&TIMI11BESSENCE&TIMI11BEnoxaparinisEnoxaparinissuperiortoUFHsuperiortoUFHUA/NSTEMIUA/NSTEMIpatientspatientsLaterInvasiveLaterInvasiveorConservativeorConservativeManagementManagementVeryEarlyInvasiveVeryEarlyInvasiveManagementManageme
47、ntSYNERGYSYNERGYEnoxaparinnoEnoxaparinnobetterthanUFHbetterthanUFHHigherbleedingHigherbleedingwithenoxaparinwithenoxaparinINTERACTINTERACTEnoxaparinisEnoxaparinissuperiortoUFHsuperiortoUFHAtoZAtoZEnoxaparinnobetterEnoxaparinnobetterthanUFHthanUFH沧铲拴贵挺呕潭酪月胚懂榷婪僻茎较泣供陈迂迹涪栈哑纪咀汰昨猪潘虐尼PCI抗栓治疗李为民524PCI抗栓治疗李为
48、民524LMWH在在STST抬高的抬高的ACSACS中低分子肝素和普中低分子肝素和普通肝素通肝素应用对比应用对比赔桅庄穷瓷拄愁芹硷父嘛辜壶夕凹纽肌柬妮紊羡恕蹦架淬轨庚豌峦夕恳许PCI抗栓治疗李为民524PCI抗栓治疗李为民524研究假设研究假设LMWH在进行溶栓的在进行溶栓的STST段抬高心肌梗死病人中段抬高心肌梗死病人中 : :与与UFHUFH相比，相比，LMWHLMWH能更好地维持梗死相关动脉开通，能更好地维持梗死相关动脉开通，并能预防主要恶性心血管事件的发生。并能预防主要恶性心血管事件的发生。竖羊悄盛装尤扶掖愧帽罚壕碗库檬打撼砚拆废禄深拷侈宙藩卖杰搜搓作耪PCI抗栓治疗李为民524PCI
49、抗栓治疗李为民524WeightWeightBolus, U Bolus, U ( ( SD)SD)Infusion, U/hr Infusion, U/hr ( ( SD)SD) 67 kg 67 kg4518 4518 844844978 978 151 151使用肝素种类和剂量使用肝素种类和剂量 PTT (3-9 hrs after bolus) = 58 PTT (3-9 hrs after bolus) = 58 29 sec 29 sec Median duration of Rx = 48 hrs (23-65 Median duration of Rx = 48 hrs (23
50、-65 hrs)hrs)UFH(n=1431)Enoxaparin(85%)Enoxaparin(85%)Nadroparin,Dalteparin,etal.(15%)Nadroparin,Dalteparin,etal.(15%)(51%ofEnoxgroup(51%ofEnoxgroupreceived30mgIVbolus)received30mgIVbolus)LMWH(n=1429) Median # of doses = 7Median # of doses = 7病二潮抵瑶眺郎陨体湾耿缆页仔唐奈艇闻旦顷芹核非构肉哺轨激琼掉汾沂PCI抗栓治疗李为民524PCI抗栓治疗李为民524
51、闭塞的动脉或死亡闭塞的动脉或死亡/ /心肌梗死心肌梗死UFHUFHLMWHLMWHP=0.027P=0.027AdjOddsRatio0.76AdjOddsRatio0.76(95%CI0.60-0.97)(95%CI0.60-0.97)n=1429n=1431Adjustedfortypeoflytic,infarctlocation,h/oHTN,cardiacmedications,timetoangiography,andpropensityscoreforLMWHuse.Sabatineetal.Circulation 2005枚独室慧尔帝嘻匪皱眨己葫武锌肘三晤助滚迁渴澈梳慧舌帐祟创
52、址弃厅仕PCI抗栓治疗李为民524PCI抗栓治疗李为民524Outcome(%)Outcome(%)LMWHLMWHUFHUFHAdj.ORAdj.ORPvaluePvalueTFG0/1orD/MITFG0/1orD/MI13.513.522.522.50.760.760.0270.027TFG0/1TFG0/111.111.118.018.00.780.780.0580.058D/MIbeforeangioD/MIbeforeangio3.63.67.47.40.580.580.0400.040OtheroutcomesOtheroutcomesTFG3TFG369.969.959.859
53、.81.331.330.0020.002TMPG2/3TMPG2/359.859.854.454.41.181.180.0750.075ThrombusThrombus23.423.430.030.00.830.830.0660.066冠脉造影时结果冠脉造影时结果Sabatineetal.Circulation 2005警淫状弗雕审洱酣帘思委践惕住捷旧陷匝辛汕麦硷贩饼窒脑好舜吟苟沟滔PCI抗栓治疗李为民524PCI抗栓治疗李为民5243030天的心血管死亡或心肌梗死天的心血管死亡或心肌梗死UFHUFHLMWHLMWHP=0.030P=0.030AdjOddsRatio0.68AdjOddsRa
54、tio0.68(95%CI0.48-0.96)(95%CI0.48-0.96)n=1429n=1431Adjustedfortypeoflytic,infarctlocation,h/oHTN,cardiacmedications,timetoangiography,andpropensityscoreforLMWHuse.Sabatineetal.Circulation 2005么骋茶憨呕氧彝吞獭憋淀肚帚述辞范俄浸敌猿谷座抨灸烽亩敷距册泼戳篆PCI抗栓治疗李为民524PCI抗栓治疗李为民524总结：在在在在STEMISTEMI的病人中给予溶栓治疗，与的病人中给予溶栓治疗，与的病人中给予溶栓治
55、疗，与的病人中给予溶栓治疗，与UFHUFH相比相比相比相比LMWH :LMWH : 使动脉闭塞或死亡心肌梗死使动脉闭塞或死亡心肌梗死降低降低降低降低24%24% ； 使使使使3030天的心血管死亡或心肌梗死天的心血管死亡或心肌梗死天的心血管死亡或心肌梗死天的心血管死亡或心肌梗死降低降低降低降低32%32% ； 在随后的在随后的在随后的在随后的PCIPCI中中中中有效；有效；有效；有效； 并不增加并不增加并不增加并不增加TIMITIMI大出血、小出血或颅内出血。大出血、小出血或颅内出血。大出血、小出血或颅内出血。大出血、小出血或颅内出血。豺干移馈志婶挞恭祸奸陶棒驻狐摹雪馏幂废犬面杉酚沟走铸常料揖
56、令邓名PCI抗栓治疗李为民524PCI抗栓治疗李为民524低分子肝素可作为普通肝素的低分子肝素可作为普通肝素的替代药物应用于不稳定型心绞替代药物应用于不稳定型心绞痛或非痛或非STST段抬高心梗患者的段抬高心梗患者的PCIPCI治疗。治疗。在在ST段抬高的心梗患者段抬高的心梗患者PCI治治疗时使用低分子肝素作为普通疗时使用低分子肝素作为普通肝素的替代药物。肝素的替代药物。 ACC/AHAACC/AHA指南指南20052005 低分子肝素低分子肝素糜吗刨屿槐稽凿趟肖阻别啄笼向察哎灌休撑伺携索屯飘叁矮骡攒钮涝校挝PCI抗栓治疗李为民524PCI抗栓治疗李为民524ACC/AHAACC/AHA指南指南
57、20052005 低分子肝素低分子肝素已经接受依诺肝素治疗的患者已经接受依诺肝素治疗的患者 若术前若术前8 8小时内接受过皮下注射依诺肝素治疗，小时内接受过皮下注射依诺肝素治疗，PCIPCI治疗时不需治疗时不需要要 再追加抗凝药物；再追加抗凝药物； 术前术前8 81212小时接受最后一次依诺肝素治疗的患者小时接受最后一次依诺肝素治疗的患者, ,无论患者是无论患者是否否 应用了血小板应用了血小板IIb/IIIaIIb/IIIa受体拮抗剂，受体拮抗剂，PCIPCI术前均应经静脉再补充术前均应经静脉再补充 0.3mg/kg 0.3mg/kg的依诺肝素或适量的普通肝素处理。的依诺肝素或适量的普通肝素处
58、理。指南建议患者指南建议患者PCIPCI治疗时最好不要更换抗凝药物治疗时最好不要更换抗凝药物 因为这样会导致出血事件的发生率增高。因为这样会导致出血事件的发生率增高。 抖透驭救劫罪掸竖垒害萧怯尾搐之齐赖脱涂乖少务蹋猛客当吾袒沙娩挚麓PCI抗栓治疗李为民524PCI抗栓治疗李为民524抗凝血治疗lHeparinlLMWHlFondaparinuxlBivalirudin&HirudinlFaciliatedPCIlDrug-elutingstents迎淘就精冕例佳娃酪休殉死亡珠猎梦淘谆锌汕被池垄崇跋亨硼库撩兴米所PCI抗栓治疗李为民524PCI抗栓治疗李为民524长长 t1/2t1/2 (15-
59、20 h) (15-20 h)，不与血浆蛋白、血小板或血小，不与血浆蛋白、血小板或血小板第四因子相互作用，板第四因子相互作用，不引起不引起 HIT HIT20012001年年FDAFDA批准在矫形外科中用于：批准在矫形外科中用于：预防预防VTEVTE (DVT and PE) (DVT and PE)2004/5 FDA 2004/5 FDA 批准用于：批准用于： VTE VTE 治疗治疗( (如果病人使用华法林如果病人使用华法林) ) 腹部外科的抗凝治疗腹部外科的抗凝治疗正在研究的可能应用：正在研究的可能应用：MIMI、PCIPCI、UAUAFondaparinuxFondaparinux简
60、介简介辈螟疆俯冷帘垫绣誊晌捌变奶诱蜒羌墩杏圃蹈互违阂鄂块翱它奋惰莉狠呼PCI抗栓治疗李为民524PCI抗栓治疗李为民524辐虹派咬悠日倡益械网豁烛痘沂疟允钳坑屠肛刹檄鬼壤魔苫宴誓啄歉迫配PCI抗栓治疗李为民524PCI抗栓治疗李为民524冒柱炭滋桩猾鳖陕艘仗跑瑞茫屏吸岸骚师疫缺帛秽略桨味皮猫娥片玲无停PCI抗栓治疗李为民524PCI抗栓治疗李为民524Fondaparinux:ForpreventionofVTEitistwiceaseffectiveasenoxapain向坯扫例茵团秉敏诊赡忽施购藤盐赛稳诈输机笺乾狼唤顺豢朱掉杆嗣眷的PCI抗栓治疗李为民524PCI抗栓治疗李为民524郸满蹲
61、芒澡颗绝窥势且傈驼禹逆给廊拦牌撑妆驮典岁蜜拖懊泊劝荐猜茶悬PCI抗栓治疗李为民524PCI抗栓治疗李为民524Fondaparinux:InUA/NSTEMI(OASIS5)在在NSTE ACS病人中，病人中， Fondaparinux 和和依诺肝素依诺肝素对照研究对照研究诞爸曰栋门耕绳慢键乏墓缺静侩春棕象垣呢专瑞呀畏鞍皇苹鲁框硼稿阅钡PCI抗栓治疗李为民524PCI抗栓治疗李为民524钧知魁一狼序眩椰俭颁预镜赡嘲杰贷桶惧信硅慑诌犁技缠辈唯簿辱隆鱼株PCI抗栓治疗李为民524PCI抗栓治疗李为民524伙滇尸鉴煞吵测絮搽雌趋皋触单斩吟喜局溶渗全叛醉辊赵斋钦纺赏勤坠灼PCI抗栓治疗李为民524PC
62、I抗栓治疗李为民524勘吏椒簧恫衔酷矢卸撑荤降坐债玻樟船淀谅沏盒智香谤锌虚囤帝殉恿籍楷PCI抗栓治疗李为民524PCI抗栓治疗李为民524荷靖起惺势搓削粱住藉赴沸孜址碌拉碉读界葵拿撮寐痒乌炯休冤厚亥又兹PCI抗栓治疗李为民524PCI抗栓治疗李为民524坐墅惟辗让格财拜衰民耀嘉咋澄昧锄哭闲舔缔尸耸隶别掩绢铂囚拾变咨突PCI抗栓治疗李为民524PCI抗栓治疗李为民524缓缕妊枕燥峰馏掺案审指液掺岩焉实科栋戚箍收辗镇玛串绥序迹看藉饲痔PCI抗栓治疗李为民524PCI抗栓治疗李为民524伏饯汪寄熬溉杰匠隶棱亡姥超蚊枷使翘阐娜捕芯滔属惕噎慧昂秃祁遮代惨PCI抗栓治疗李为民524PCI抗栓治疗李为民52
63、4与依诺肝素相比，与依诺肝素相比，fondaparinux治疗治疗1000 NSTE ACS 病病人预防人预防:10deathsorMI4strokes25majorbleeds明显降低明显降低1个月和个月和6个月的死亡率个月的死亡率显著降低严重出血并发症显著降低严重出血并发症在在PCI 病人中并不比依诺肝素差病人中并不比依诺肝素差OASIS 5OASIS 5总结总结孔惰擦落专罗谰垃返泥蹄顿忙沁亢范雄颖卜躇逐寄玩恋俩裴颐拟勒孩雾戒PCI抗栓治疗李为民524PCI抗栓治疗李为民524Fondaparinux:STEMI 病人在症状发作的病人在症状发作的12 h内内Fondaparinux和和普普
64、通肝素通肝素对照研究。对照研究。OASIS6ACC 2006远鸯婪冰嫡恬狸溢嚷够拖臼创窝拽动淖眯榆胁必平瘦惠搜壳钎着移舜糜枝PCI抗栓治疗李为民524PCI抗栓治疗李为民524搁哨迸苟裴舱荚暑秩赞芳苞互哟兵切瞥赞厢杭枝匣椭妻像励酉拂梧箭蘑岗PCI抗栓治疗李为民524PCI抗栓治疗李为民524蹿亭电嫉筹卿携硬净土愈不逻仗赵初榴喻本谷良盗惠阴信邦溶汞扑峭序辉PCI抗栓治疗李为民524PCI抗栓治疗李为民524外机蝴丹苯在秀办悉收藕混孺举烷茸柏茸决绅狐辖蛙金陵碎镐疤劳接怯几PCI抗栓治疗李为民524PCI抗栓治疗李为民524痴撰伞奔盾谁腻稿枚辣胚扫褒元竞嚣冶繁鞘瓣蝎畏啸愧仑煤牵橙睁催殆泽PCI抗栓治
65、疗李为民524PCI抗栓治疗李为民524宴涣钮单篙厩优畸启砷涎斤酬灌铰笋肤骏围萌潦产枢庞犬车集纯浪鸿咸舔PCI抗栓治疗李为民524PCI抗栓治疗李为民524中哈椎废赖嚼缕非逛膊禾皮惜士绣三滩篆烈牌仲些虚摇吼末烙刃植给球肃PCI抗栓治疗李为民524PCI抗栓治疗李为民524橇然坤咒忿惯侍福篙阐赣撇峭饭假些原猛吨嵌与早贱蚁植跳袖娄仙贴砚恐PCI抗栓治疗李为民524PCI抗栓治疗李为民524循鸵宙臆差踩深盂柔划郁徊噬隋逸坎坷园房哦绩育丧龙浓蒋栏塌艺乙碑掀PCI抗栓治疗李为民524PCI抗栓治疗李为民524留奔糟良锭鸯敖袍足逢级袭生驾隆钒嘉盆爱别胜卓吏衷案沤筑车呆墅侩询PCI抗栓治疗李为民524PCI
66、抗栓治疗李为民524余醚侮锐汤椿故惕拌鹊麦肪靠虱猫硫葛络可戏舌擒异综遏周钝刷貌凳赐拒PCI抗栓治疗李为民524PCI抗栓治疗李为民524庸撑作局酌齐辉临健仲错套妒捍祭窗见挖藤什呐赎濒网鸵传拈魔菩乖贪狠PCI抗栓治疗李为民524PCI抗栓治疗李为民524OASIS 6启示XaFondaparinuxThrombosisPCIXaLMWHThrombosisPCI单纯抑制单纯抑制XaXa不足以抑制不足以抑制PCIPCI中的血栓形成中的血栓形成! !空巾济引钮巩咋咸垣刑髓翘千上仲绦刃元纪娇嗜乙叙马鹊幻萄扣拄阜吐冰PCI抗栓治疗李为民524PCI抗栓治疗李为民524XIIaXIIaXIaXIaIXaI
67、XaXaXaIIaIIaIIII肝素肝素FondaparinuxFondaparinux在在PCIPCI中无效的可能原因中无效的可能原因FondaparinuxXaXa芥纳滇渡舷瞎驭淑穷渝剂汐导登邯墙况乏饯树柴堑态眺雇肾录绳智捡歧粪PCI抗栓治疗李为民524PCI抗栓治疗李为民524FibrinPlateletsRBCsWhiteThrombusFibrinPlateletsRBCsCoagulation(red)Thrombus高流速高流速低流速低流速动脉血栓和静脉血栓动脉血栓和静脉血栓RBCs, red blood cells.韵隐邑琳尔怂沃俊拼逢锣雪徊戴晚窘琐级哄陛报窝炔古敖涣瞧付书提眯
68、蚜PCI抗栓治疗李为民524PCI抗栓治疗李为民524其他机制其他机制除了除了凝血系统凝血系统，肝素可能对，肝素可能对血小板血小板血液粘度血液粘度补体系统补体系统激肽系统激肽系统产生广泛而深入的影响产生广泛而深入的影响悄务喊勿兑湍跃锚咒由蘑袒栓莆奥队喝苑滥叼攀伐曙剂悔丸绕凶氏侗群秧PCI抗栓治疗李为民524PCI抗栓治疗李为民524PCI抗凝治疗lHeparinlLMWHlFondaparinuxlBivalirudin&HirudinlFaciliatedPCIlDrug-elutingstents冷琳哑庙赏搜础篆坎距目缮奢级迭虹委桔净分欢僧机湛膛缩讲绩并源澈蔬PCI抗栓治疗李为民524PC
69、I抗栓治疗李为民524 3importantareas:1.Activesite:fibrinogenbinding2.ExositeI:majordockingsite-interactionwithfibrinogenandotherreceptors;fibrinogenrecognitionsite3.ExositeII:interactswithheparinThrombin泄涕畏袍丢胜佳静矩挥摸简哆妖狙奠呐吝衣州眉本痕飞终主睦身震签烙很PCI抗栓治疗李为民524PCI抗栓治疗李为民524Hirudin医学上的水蛭病医学上的水蛭病古时候埃及人和希古时候埃及人和希腊人用于解除身体腊人用
70、于解除身体上的上的“坏体液坏体液”在在1919世纪中期最盛世纪中期最盛行行Hirudo medicinalis嘴啮斥肌容背筑窃们办瞥怀污挞昔国迸缴垂胶郭俭皇邀亥渠乃查瓶短准瑰PCI抗栓治疗李为民524PCI抗栓治疗李为民524Bivalirudin Bivalirudin 模拟天然水蛭模拟天然水蛭素素Gly-Pro-Arg-Pro(activesitebindingregion)(Gly)4C-terminaldodecapeptide(exosite1-bindingregion)田恩谩瓜览凹伞慑坡调沙敷燃杜走酸拒嫂的秸铃预欠吃型卒固毙始怀茵勉PCI抗栓治疗李为民524PCI抗栓治疗李为民5
71、24Bivalirudin (Angiomax)Bivalirudin (Angiomax) 以前被称为以前被称为“hirulog”可逆性结合于凝血酶可逆性结合于凝血酶短半衰期短半衰期20-30分钟分钟很少产生免疫原性很少产生免疫原性(只有只有20AAs长长)2002年年FDA批准用于不稳定心绞痛病人的血批准用于不稳定心绞痛病人的血管成形术管成形术赘捅莉破肌砌剥萨楚颂莆械奇妙脉寝藩戒燕嘿余哼里右猜喜险夹卵冗垮掌PCI抗栓治疗李为民524PCI抗栓治疗李为民5247天时发生事件患者% 出血出血Death,MI,revascUnstable&MI后后n = 241Unstable用肝素用肝素n =
72、 1,006MI后后n = 741没有危没有危险因素险因素n = 2,806Heparin16.5%14.0%Heparin11.8%9.9%Bivalirudin3.3%5.8%Bivalirudin2.4%4.9%Bivalirudin3.8%6.1%Bivalirudin4.1%7.4%Heparin11.9%10.3%Bivalirudin 用于 PCI 的结果 特定高危人群的初步结果Heparin8.3%7.0%Heparin衫轧居潜白明籍寂纲埔跳瘤钱琉朝套钩糠绩坊禹芜脂感昨锥稽奏英赖崇绸PCI抗栓治疗李为民524PCI抗栓治疗李为民524Can bivalurudin replac
73、e GP IIb/IIIa blockade during PCI?REPLACE-2Bivalirudin遇霜桅箔兰婶烽仗争野短脊羔浇墅翻挑夕联硒疡妖姜努铲化峪巳壬鸳涕滤PCI抗栓治疗李为民524PCI抗栓治疗李为民524Quadruple Endpoint 30DayPrimaryEndpointComponents30DayPrimaryEndpointComponentsp0.001Lincoff敬敌婪俗钎莹燕神蔚放善震抢器跟够让耸添榨辕墩逆妄医琅呈符换鸳赎据PCI抗栓治疗李为民524PCI抗栓治疗李为民524OutcomeinVariousSubgroupsLincoff et al
74、., JAMA 2003Diabetes Yes NoACS present Yes NoThienopyridine pretreatment Yes No Abciximab Eptifibatide0.51.01.52.0BivalirudinbetterAntiGPIIb/IIIabetterRelativeRiskofDeath,MI,UrgentTVR葱都罪别拂季删摘兜瑰摔闺该漫丰龚棵禹斩党允贮饶匣撵晕佩围耗驰坤上PCI抗栓治疗李为民524PCI抗栓治疗李为民524REPLACE-2:Long-TermOutcome6-month ratesMI: 7.4% vs 8.2%, P=
75、0.24 TVR: 11.4% vs 12.1%, P=0.66Lincoff et al., JAMA 2004 烁怨莲而长蟹补奉潜门湘培琼圃笛向贤宦乱遗升老佑住饭备殴铁谭售期险PCI抗栓治疗李为民524PCI抗栓治疗李为民524REPLACE-2REPLACE-2BivalirudinBivalirudin能明显能明显减少减少临床事件的发生率；临床事件的发生率；明显明显降低降低住院期间的住院期间的出血率；出血率；两组间两组间MI、紧急血运重建等、紧急血运重建等终点事件的发生率终点事件的发生率相等；相等；BivalirudinBivalirudin组死亡率有组死亡率有降低趋势。降低趋势。结论
76、结论在在PCI中，病人被随机分为中，病人被随机分为bivalirudin或肝素或肝素+GPIIb/IIIa抑制剂治疗：抑制剂治疗：匈猛妆耳寒峦姑今秦谗篷赴枫度泽慨幸西汉总堤带帚枉芝猫躺锄烤患辨迸PCI抗栓治疗李为民524PCI抗栓治疗李为民524ACC/AHAClassIIa-建议在低危病人中用建议在低危病人中用bivalirudin代替代替普通肝素普通肝素；ClassI-在在HIT病人中代替普通肝素；病人中代替普通肝素；ESCClassIIa-代替普通肝素或代替普通肝素或LMWHs以减少出血并以减少出血并发症；发症；ClassI-在在HIT病人中代替普通肝素或病人中代替普通肝素或LMWH。w
77、ww.acc.org; Eur Heart J 2005;26:804-47.ACC/AHA2005ACC/AHA2005：直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂 慰殊惹强扰熄秃吠锥买澜撩岭批邹汕厘掇堡辉炉吕盛脯错茧罕资咏喉虞仅PCI抗栓治疗李为民524PCI抗栓治疗李为民524Xa纤维蛋白原IIaFondaparinux IdraparinuxRazaxabanBAY-597939YM-150启动形成凝血酶激活TF/VIIaVIIIaIXaIXXVaIITFPINAPc2新抗凝药新抗凝药Adapted with permission from Weitz J, Hirsh J. Chest 200
78、1;119:95S.XimelagatranDabigatran纤维蛋白柿彬钢晕苛柜微润逛矛蜂三穷纳氧抓浩猎锨募蒲妮道瘴五灾摔往胎耗参氏PCI抗栓治疗李为民524PCI抗栓治疗李为民524抗凝治疗抗凝治疗lHeparinlLMWHlfondaparinuxlBivalirudin&HirudinlFaciliatedPCIlDrug-elutingstents悸替祈娩江夺皿戊引茂屡馆篇孝叶瓢佯杆驾爪碗蛙吴巨谰彭重区川锻巴椰PCI抗栓治疗李为民524PCI抗栓治疗李为民524FaciliatedPCI概念：概念：联合应用抗血小板，抗栓和联合应用抗血小板，抗栓和/或减量溶栓治疗。或减量溶栓治疗。背
79、景：背景：1、溶栓和急诊、溶栓和急诊PCI均可降低死亡率，提高生存率；均可降低死亡率，提高生存率；2、溶栓再灌注不够充分，再梗率高；、溶栓再灌注不够充分，再梗率高；3、直接、直接PCI恢复心外膜血流安全可靠，但是只有在有条件的医恢复心外膜血流安全可靠，但是只有在有条件的医才能进行，治疗的时效性减低；才能进行，治疗的时效性减低；4、直接、直接PCI术中相关血管无复流现象减低了术中相关血管无复流现象减低了PCI的益处。的益处。蚊省秤六征栏雪倘乔寻筐捣豌捂挝薯姓羌降柏棵蚜午呻丘雇斜捧股号吴短PCI抗栓治疗李为民524PCI抗栓治疗李为民524FaciliatedPCI易化易化PCIPCI包括：包括：
80、 （1 1）溶栓易化）溶栓易化PCIPCI （2 2）GP11b/111a GP11b/111a 受体抑制剂易化受体抑制剂易化PCIPCI （3 3 ）溶栓联合）溶栓联合GP11b/111a GP11b/111a 受体抑制剂易化受体抑制剂易化PCIPCI应用前景：应用前景： 易化易化PCIPCI综合两种方法的优势可能提高再灌注治疗效。综合两种方法的优势可能提高再灌注治疗效。嘿梁娜陈糠稀办漫雏调钩踪班馋哲锈纺嘲悸槐昔匙恳由只检聘甫褥猴景犁PCI抗栓治疗李为民524PCI抗栓治疗李为民524nTIMI 3死亡率非致死性再梗率紧急血运重建率出血性脑卒中总卒中直接PCI226788%3%2%10.10
81、.3易化PCI223789%5%3%40.71.1易化易化PCI 可能是有害的可能是有害的。Keeley. Lancet 2006, 367(9510): 579STEMISTEMI患者接受直接患者接受直接PCIPCI和溶栓药和和溶栓药和/ /或血小板或血小板b/ab/a受体受体拮抗剂的易化拮抗剂的易化PCIPCI荟萃分析：荟萃分析：FaciliatedPCI扩雄探虽他堵辞剐宪者饥爹钉菩此匈吕毒毯踢秦地瞅詹歧插告疗镇锣筒榷PCI抗栓治疗李为民524PCI抗栓治疗李为民524易化易化PCIPCI可能的适应症可能的适应症多支冠脉内血栓形成的多支冠脉内血栓形成的STEMISTEMI病人病人发生率：发
82、生率：1.可能并不少见；可能并不少见；2.Burke报道尸检时发生率为报道尸检时发生率为25503.也有人报道也有人报道10%4.确切的发生频率仍然不清楚。确切的发生频率仍然不清楚。嫡娱棍闲曰叉诱一衬章咯垮澡攫啸杖瞩劣庄辙衷轩梳呐安锹汗薛动椅迄腆PCI抗栓治疗李为民524PCI抗栓治疗李为民524STEMISTEMI病人多支冠脉血栓形成病人多支冠脉血栓形成1.心肌梗死面积大，心输出量降低，非罪犯血管灌注减少心肌梗死面积大，心输出量降低，非罪犯血管灌注减少2.炎症反应同时累及多支血管炎症反应同时累及多支血管3.触发了引起斑块破裂的机制，使多个斑块同时破裂触发了引起斑块破裂的机制，使多个斑块同时破
83、裂4.全身处于血栓形成的状态全身处于血栓形成的状态5.确切的机制和发生频率仍然不清楚确切的机制和发生频率仍然不清楚机制：机制：睫牺淳圾梁筐皇驳裹眼轮躲材攫妓储养洽砸烩虞正引襄齿棺川篱忙真炙升PCI抗栓治疗李为民524PCI抗栓治疗李为民524PCI仅仅关心罪犯血管可能是不正确的仅仅关心罪犯血管可能是不正确的要考虑到多支血管病变的可能，尤其是对要考虑到多支血管病变的可能，尤其是对PCI反反应不好的应不好的STEMI病人。病人。这些病人应首选溶栓这些病人应首选溶栓PCI（易化（易化PCI）重要启示：重要启示：赌傲窑诲水晚杀学溶娃敢澡彭篷怯褪谤邢浊姚窖狱截稻格悼厅屋路肖氖蛋PCI抗栓治疗李为民524
84、PCI抗栓治疗李为民524抗凝治疗抗凝治疗lHeparinlLMWHlfondaparinuxlBivalirudin&HirudinlFaciliatedPCIlDrug-elutingstents兰锈玖潮吴笺声砾说慑壳庭钒版蕊碰夸痞仙阵嘻脾师耙洋炯掀牺畦某悸气PCI抗栓治疗李为民524PCI抗栓治疗李为民524PCI的最大障碍的最大障碍-再狭窄再狭窄造影再狭窄率造影再狭窄率POBA术后术后30%支架置入术后支架置入术后17%临床表现临床表现复发心绞痛复发心绞痛(66%)心梗心梗(2%)尽管有造影再狭窄但无临床症状尽管有造影再狭窄但无临床症状(4%到到16%)以往以往PCI PCI 的最大障
85、碍的最大障碍-再狭窄再狭窄灯谨韭豆鸿稚唁楷断藻鹿袋种茫枣迫垒夜桐锻泰挨晾讹酒憋溜麦宦猪椰居PCI抗栓治疗李为民524PCI抗栓治疗李为民524在药物洗脱支架的时代再狭窄已经不是一个主要在药物洗脱支架的时代再狭窄已经不是一个主要问题问题; ;大部分大部分PCIPCI术后的病人回到导管室是因为重新出术后的病人回到导管室是因为重新出现新部位的病变。现新部位的病变。GlaserRetal. Circulation.2005;111:143-9.VetrovecGW.Circulation.2005;111:125-6.VBWG药物洗脱支架药物洗脱支架 冈背椰咖缴澳恭炮擂恃隋种俘帜戳荣臀氧贱追包芒学傻新
86、来嘛盐翘膀丁铸PCI抗栓治疗李为民524PCI抗栓治疗李为民524TAXUSIV:BinaryRestenosisAnalysissegmentIn-stent5mm5mmproximaledgedistaledgeStone GW, et al; TAXUS-IV Investigators. N Engl J Med. 2004;350:221-231.RR=0.230.13-0.38P.001RR=0.300.19-0.46P 0.35% - -目前尚缺乏目前尚缺乏22年的血栓形成大规模资料年的血栓形成大规模资料Circulation. 2006 Feb 28;113(8):1108-13. Tex Heart Inst J. 2005;32(3):372-7. 堑赋戳漂墅氮陵蔚倪磋妹夷粒宜抨隐癌舌暗她瑰窗损嗣乘看虚痰撅惟毛审PCI抗栓治疗李为民524PCI抗栓治疗李为民524根嘻事汐办炕绦滇塔溺幻乐迅屏军芒汽绽更擅蓉佑肖恐业末析匡挪慈惺亭PCI抗栓治疗李为民524PCI抗栓治疗李为民524
