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1、2024/7/191病病 毒毒 性性 肝肝 炎炎Viral hepatitisViral hepatitis主讲：龙主讲：龙 尧尧传染病学教研室主任传染病学教研室主任E-Mail: E-Mail: 手机手机 13922080528139220805282024/7/192概 述2024/7/193病原学病原学2024/7/194引起肝功能损害的病毒引起肝功能损害的病毒非嗜肝病毒非嗜肝病毒非嗜肝病毒非嗜肝病毒 黄热病毒黄热病毒黄热病毒黄热病毒 EBEB病毒病毒病毒病毒 巨细胞病毒巨细胞病毒巨细胞病毒巨细胞病毒 单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒 风疹病毒风疹病毒风疹病毒风疹病毒嗜肝
2、病毒嗜肝病毒嗜肝病毒嗜肝病毒甲型肝炎病毒（甲型肝炎病毒（甲型肝炎病毒（甲型肝炎病毒（HAVHAV）乙型肝炎病毒（乙型肝炎病毒（乙型肝炎病毒（乙型肝炎病毒（HBVHBV）丙型肝炎病毒（丙型肝炎病毒（丙型肝炎病毒（丙型肝炎病毒（HCVHCV）丁型肝炎病毒（丁型肝炎病毒（丁型肝炎病毒（丁型肝炎病毒（HDVHDV）戊型肝炎病毒（戊型肝炎病毒（戊型肝炎病毒（戊型肝炎病毒（HEVHEV）2024/7/195尚未肯定的肝炎病毒庚型肝炎病毒（庚型肝炎病毒（庚型肝炎病毒（庚型肝炎病毒（HGVHGV） ？输血传播病毒（输血传播病毒（输血传播病毒（输血传播病毒（TTVTTV） ？未知肝炎病毒（未知肝炎病毒（未知肝炎
3、病毒（未知肝炎病毒（X X）？）？）？）？2024/7/196甲型肝炎病毒(HAV)HAV的特点: HAV为嗜肝RNA病毒 不引起细胞病变 仅一对抗原抗体系统 IgM抗体6个月内消失 抵抗力较强（海产品贝壳类存活数月）2024/7/197预后多良好预后多良好HAVHAV感染的临床特点感染的临床特点一般认为无慢性化倾向一般认为无慢性化倾向无演化成肝癌的危险无演化成肝癌的危险发生重型肝炎者少见发生重型肝炎者少见2024/7/198乙型肝炎病毒(HBV)1.1.1.1.1965196519651965年年年年BlumbergBlumbergBlumbergBlumberg首次发现首次发现首次发现首次
4、发现“澳抗澳抗澳抗澳抗” ，是肝炎，是肝炎，是肝炎，是肝炎研究史上的里程碑。研究史上的里程碑。研究史上的里程碑。研究史上的里程碑。2.2.2.2.HBVHBVHBVHBV为嗜肝为嗜肝为嗜肝为嗜肝DNADNADNADNA病毒（是肝炎病毒中唯一的病毒（是肝炎病毒中唯一的病毒（是肝炎病毒中唯一的病毒（是肝炎病毒中唯一的DNADNADNADNA病毒）病毒）病毒）病毒）3.3.3.3.病毒结构病毒结构病毒结构病毒结构( ( ( (DaneDaneDaneDane颗粒颗粒颗粒颗粒) ) ) ) ：包膜、核心（病毒颗：包膜、核心（病毒颗：包膜、核心（病毒颗：包膜、核心（病毒颗粒的粒的粒的粒的电镜观察图电镜观
5、察图电镜观察图电镜观察图）4.4.4.4.HBVHBVHBVHBV基因组内有基因组内有基因组内有基因组内有4 4 4 4个开放读码框架个开放读码框架个开放读码框架个开放读码框架（ S C P S C P S C P S C P X X X X ） P39P39P39P39图图2 23 35.5.5.5.HBVHBVHBVHBV有有有有7 7 7 7个基因型个基因型个基因型个基因型(A-G),(A-G),(A-G),(A-G),我国主要是我国主要是我国主要是我国主要是B B B B型和型和型和型和C C C C型型型型2024/7/1996.6.三对抗原抗体系统三对抗原抗体系统 ( (重点内容重
6、点内容):): 乙型肝炎表面抗原乙型肝炎表面抗原与与乙型肝炎表面抗体乙型肝炎表面抗体 （HBsAgHBsAg与抗与抗 HBsHBs）乙型肝炎乙型肝炎e e抗原抗原与与乙型肝炎乙型肝炎e e抗体抗体 （HBeAgHBeAg与抗与抗 HBeHBe）乙乙型肝炎核心抗原型肝炎核心抗原与与乙型肝炎核心抗体乙型肝炎核心抗体 （HBcAgHBcAg与抗与抗 HBcHBc） 7.7.分子生物学标记分子生物学标记（HBV-DNA, DNAP） 8.8.病毒变异的有关问题：是目前研究的热点。病毒变异的有关问题：是目前研究的热点。2024/7/1910电镜下观察到电镜下观察到的的HBVHBV形态结构形态结构（三种颗
7、粒）（三种颗粒）大球形颗粒大球形颗粒（Dane颗粒）颗粒）小球形颗粒小球形颗粒管形颗粒管形颗粒2024/7/1911Dane颗粒（完整的病毒）形态颗粒（完整的病毒）形态pre S1 pre S2 HBsAgHBcAgHBV DNADNAP2024/7/1912HBVHBV基因组结构基因组结构pre-s1pre-s2SP PC Cpre-cXHBV DNA 3.2 kbpre-S1 pre-S1蛋白蛋白pre-S2 pre-S2蛋白蛋白S HBsAgpre-C HBeAgC HBcAgP DNAPX HBxAg编码编码HBsAgpre-S2pre-S12024/7/1913HBsAg 有抗原性而
8、无传染性有抗原性而无传染性,可用来制备可用来制备乙肝疫苗乙肝疫苗.HBsAg 由由S区编码区编码2024/7/1914抗抗-HBs抗抗-HBs为保护性抗体（中和抗体）为保护性抗体（中和抗体）其出现标志着其出现标志着HBV感染进入恢复期感染进入恢复期,具有免疫力具有免疫力.窗口期的概念窗口期的概念: HBsAg已消失而抗已消失而抗-HBs尚未产生尚未产生,血清中二者均阴性血清中二者均阴性.2024/7/1915HBeAg是病毒复制和传染性标志是病毒复制和传染性标志1.是重要的免疫耐受因子是重要的免疫耐受因子2.当当HBeAg消失出现抗消失出现抗HBe时时,称为血清转称为血清转换换3.HBeAg由
9、前由前C区编码区编码4.当前当前C区变异时区变异时HBeAg不能产生不能产生,但病毒但病毒仍可复制仍可复制.这种变异病毒称为这种变异病毒称为前前C区突变区突变株株.2024/7/1916抗抗-HBe的出现标志着病毒复制减的出现标志着病毒复制减少、传染性降低少、传染性降低注意注意: 在在HBeAg阴性阴性,抗抗-HBe阳性者阳性者中，若血清中中，若血清中HBV DNA仍阳性仍阳性,肝肝功不正常功不正常,常与常与HBV的前的前C区变异有区变异有关（前关（前C区突变株感染）。易加重区突变株感染）。易加重病情、易演变为肝硬化病情、易演变为肝硬化,对干扰素疗对干扰素疗效亦较差效亦较差.2024/7/19
10、17HBcAgHBcAgHBcAgHBcAg主要存在于主要存在于HBVHBV感染的肝细感染的肝细胞核内或胞核内或DaneDane颗粒的核心中，不颗粒的核心中，不游离于血液中。一般血清学方法游离于血液中。一般血清学方法检测不到检测不到HBcAgHBcAg，而只能检测到抗，而只能检测到抗-HBc -HBc 。 HBcAgHBcAg的免疫原性最强。的免疫原性最强。2024/7/1918抗抗-HBc1.抗抗HBc-IgM：是：是HBV近期感染或慢近期感染或慢性感染者病毒活动的标志。性感染者病毒活动的标志。2.抗抗HBc-IgG：凡：凡“有过有过” HBV感染感染者均可阳性，但滴度高低意义不同。者均可阳
11、性，但滴度高低意义不同。2024/7/1919HBV DNA是病毒复制和有传染性最直接的证据是病毒复制和有传染性最直接的证据检测方法：常用检测方法：常用PCRDNAP（DNA多聚酶）：多聚酶）：也是直接反应病毒复制的指标之一也是直接反应病毒复制的指标之一2024/7/1920丙型肝炎病毒（HCV）1.1.黄病毒科，RNA病毒2.2.基因型和亚型及其意义：6个基因型,不同型对干扰素治疗效果不同，基因1型对干扰素的疗效较差，我国以基因1b为主）3.3.感染后多数转为慢性，易发展为肝硬化，易恶变。2024/7/1921丁型肝炎病毒（HDV）1.HDV最初发现时称为因子，是一种缺损的RNA病毒，必须有
12、HBV辅助才能复制。2.与HBV同时或重叠感染可使病情加重。2024/7/1922戊型肝炎病毒（HEV）1.为单链RNA病毒，感染后产生的抗体维持时间短2.妊娠妇女、老年人感染HEV较易发生重型肝炎2024/7/1923流行病学1、传染源 甲、戊型：急性期患者、隐性感染者 乙、丙、丁型：患者、病毒携带者2024/7/19242、传播途径甲肝、戊肝粪-口传播乙肝、丙肝、丁肝体液、输血及血制品、各种注射、性接触、密切的生活接触、母婴垂直传播2024/7/19253、易感性无保护性抗体者普遍易感。甲肝：抗-HAV-IgG 阳性（保护性抗体）乙肝：抗-HBs 阳性（保护性抗体）抗HCV、抗HDV、抗H
13、EV（非保护性抗体）2024/7/19264、流行特征（因不同型肝炎而异）暴发（HAV、HEV）；散发、家庭聚集现象（HBV）性别差异：（HBV男高于女）地理分布（高、中、低流行地区，我国属乙肝高发区）2024/7/1927发病机理l各型病毒性肝炎的肝损害主要是由免疫损伤所致免疫损伤所致。HBV感染慢性化的主因免疫耐受肝外损害的问题：主要由免疫复合物引起HBV感染及后果可能与遗传因素有关2024/7/1928病理解剖1.炎症坏死坏死（G 0G4）坏死是反映病情轻重的重要指标。坏死是反映病情轻重的重要指标。急性肝炎：灶性或点状坏死；慢急性肝炎：灶性或点状坏死；慢性肝炎：碎屑样坏死（性肝炎：碎屑样
14、坏死（PNPN）或桥）或桥状坏死（状坏死（BNBN）；重型肝炎：大片）；重型肝炎：大片坏死。坏死。2.纤维化（S 0S4）2024/7/1929慢性肝炎分级、分期标准慢性肝炎分级、分期标准慢性肝炎分级、分期标准慢性肝炎分级、分期标准 (P48 (P48 表表表表2-2 )2-2 )炎症活动度炎症活动度炎症活动度炎症活动度(G)(G)纤维化程度纤维化程度纤维化程度纤维化程度(S)(S)级级级级汇管区及周围汇管区及周围汇管区及周围汇管区及周围小叶小叶小叶小叶期期期期纤维化程度纤维化程度纤维化程度纤维化程度0 0无炎症无炎症无炎症无炎症无炎症无炎症无炎症无炎症0 0无无无无1 1汇管区炎症汇管区炎症
15、汇管区炎症汇管区炎症变性及小数点、变性及小数点、变性及小数点、变性及小数点、灶状坏死灶灶状坏死灶灶状坏死灶灶状坏死灶1 1汇管区纤维化扩大，局限窦周及小汇管区纤维化扩大，局限窦周及小汇管区纤维化扩大，局限窦周及小汇管区纤维化扩大，局限窦周及小叶内纤维化叶内纤维化叶内纤维化叶内纤维化2 2轻度轻度轻度轻度PNPN变性，点、灶状变性，点、灶状变性，点、灶状变性，点、灶状坏死或嗜酸小坏死或嗜酸小坏死或嗜酸小坏死或嗜酸小体体体体2 2汇管区周围纤维化，纤维间隔形成，汇管区周围纤维化，纤维间隔形成，汇管区周围纤维化，纤维间隔形成，汇管区周围纤维化，纤维间隔形成，小叶结构保留小叶结构保留小叶结构保留小叶结
16、构保留3 3中度中度中度中度PNPN变性、融汇坏死变性、融汇坏死变性、融汇坏死变性、融汇坏死或见或见或见或见BNBN3 3纤维间隔伴小叶结构紊乱纤维间隔伴小叶结构紊乱纤维间隔伴小叶结构紊乱纤维间隔伴小叶结构紊乱, ,无肝硬化无肝硬化无肝硬化无肝硬化4 4重型重型重型重型PNPNBNBN范围广范围广范围广范围广, , 多小多小多小多小叶坏死叶坏死叶坏死叶坏死4 4早期肝硬化早期肝硬化早期肝硬化早期肝硬化2024/7/1930病理生理（自学）病理生理（自学）1.黄疸：以肝细胞性为主2.肝性脑病：血氨及毒性物质潴积；氨基酸比例失调；假性神经介质；氨基丁酸（GABA）、其他（脑水肿、低血钾、出血、感染
17、等）3.出血：凝血因子合成减少；DIC；并发再障等2024/7/19314.肝肾综合征：内毒素血症；有效循环血量减少；前列腺素合成不足。5.腹水：醛固酮增多钠潴留；低蛋白血症；门脉高压；肝淋巴液生成增多等。6.肝肺综合征:肺内血管扩张,动-静脉分流, 出现低氧血症。2024/7/1932临床表现潜伏期：潜伏期长短各型不一。临床分型：1、急性肝炎（无黄疸型、黄疸型）2、慢性肝炎（轻度、中度、重度）3、肝衰竭（急性、亚急性、慢加急、慢性）4、淤胆性肝炎（急性、慢性）5、肝炎肝硬化（代偿期、失代偿期）2024/7/1933急性黄疸型肝炎一、黄疸前期二、黄疸期三、恢复期病程长短与年龄、感染的病毒类型等
18、因素有关2024/7/1934一、黄疸前期（约1周）1.类上感表现：畏寒、发热、乏力2.消化道症状：纳差、厌油、恶心、纳差、厌油、恶心、呕吐呕吐3.尿黄：本期末呈浓茶样4.肝外症状(少数乙肝)：关节痛，皮疹 5.体征多不明显体征多不明显2024/7/1935二、黄疸期（26周） 发热消退，消化道症状可减轻，发热消退，消化道症状可减轻，但出现但出现黄疸黄疸，尿色如浓茶样，巩膜皮肤黄染，肝肿大压痛，肝炎症状(乏力、纳差、恶心等)。2024/7/19362024/7/1937三、恢复期（12个月） 各种症状、体征逐渐消退； 恢复期长短与年龄、病原分型有关。2024/7/1938急性无黄疸型肝炎与急性
19、黄疸型肝炎比较，特点：与急性黄疸型肝炎比较，特点：1.整个病程无黄疸（胆红素不升高）整个病程无黄疸（胆红素不升高）2. 临床症状、体征及肝功能损害较轻临床症状、体征及肝功能损害较轻2024/7/1939慢性肝炎病史大于6个月，分为轻、中、重度1.轻度：可无症状或轻微乏力、纳差，肝功轻度异常。2.中度：介于轻度与重度之间3.重度：症状及肝功损害较重，有慢肝体征。2024/7/1940慢性肝炎慢性肝炎实验室参考指标慢性肝炎实验室参考指标 见见P51P51表表2 23 3注意：甲型、戊型肝炎不转为注意：甲型、戊型肝炎不转为慢性肝炎慢性肝炎2024/7/1941肝衰竭诱因：1.饮酒2.过度劳累3.损肝
20、药物4.妊娠5.继发感染6.重叠感染（如HBV重叠HDV）2024/7/1942肝衰竭的诊断依据1.深度黄疸或迅速加深2.精神神经症状/扑翼样震颤3.严重消化道症状/顽固性呃逆4.中毒性鼓肠/腹水5.肝脏缩小/肝臭6.出血或出血倾向7.肝肾综合征（肾功能衰竭）8.凝血酶原活动度（PTA）40%2024/7/1943肝衰竭的临床类型1.1.急性肝衰竭急性肝衰竭: : （2周内出现肝衰竭，突出表现是肝性脑病）2.2.亚急性肝衰竭亚急性肝衰竭：15d 26周内出现肝衰竭3.3.慢加急性肝衰竭慢加急性肝衰竭：慢性肝病基础上出现亚急性肝衰竭4.4.慢性肝衰竭：慢性肝衰竭：在肝硬化基础上出现肝功进行性减退
21、和失代偿2024/7/192024/7/194444急性重型肝炎(肝萎缩)2024/7/1945淤胆性肝炎（毛细胆管型肝炎）1.属于肝内淤胆（具有梗阻性黄属于肝内淤胆（具有梗阻性黄疸的特点）疸的特点）2.黄疸深度与症状和肝功损害不一致3.需排除其他原因所致肝内外梗阻性黄疸2024/7/1946肝炎肝硬化l按肝脏炎症活动情况分： 1、活动性肝硬化 2、静止性肝硬化l按病理及临床表现分：1.1.代偿期肝硬化2.2.失代偿期肝硬化未达到肝硬化标准者，称为肝炎纤维化2024/7/1947图图 肝掌肝掌2024/7/1948腹水腹水2024/7/1949图图 脐疝脐疝2024/7/1950图图 腹壁静脉
22、曲张腹壁静脉曲张2024/7/1951肝硬化大量腹水脐疝腹壁静脉怒张2024/7/1952特殊人群肝炎的表现小儿病毒性肝炎：小儿病毒性肝炎：黄疸多，甲型多，病情轻，预后好（婴儿除外）。若感染HBV易免疫耐受，成为长期携带者。老年病毒性肝炎老年病毒性肝炎：急性肝炎以戊型多，黄疸深，病情重，病程长，并发症多，预后差。妊娠期肝炎妊娠期肝炎：易重肝（尤其是感染HEV时），对母体和胎儿的影响。2024/7/1953实验室检查一、肝功能检查(一)血清酶：1.ALT（丙氨酸转氨酶） 是最常用的指标2.AST (天冬氨酸转氨酶) AST/ALT的意义3.CHE（胆碱酯酶） 重肝时可降低4.ALP（碱性磷酸酶）
23、 胆汁淤积指示酶5.-GT（-谷氨酰转肽酶） 淤胆、肿瘤、肝炎活动的判断指标2024/7/1954(二)血清蛋白 意义：是了解肝贮备功能的重要指标当患慢性肝炎、肝硬化、慢重肝时血清白蛋白（A）A、 球蛋白，A/G ( 三)血清胆红素血清总胆红素：直接胆红素、间接胆红素2024/7/1955(四)凝血酶原时间（凝血酶原时间（PT）凝血酶原活动度（凝血酶原活动度（PTA） PTA对判断预后最有价值对判断预后最有价值 PTA40%为重型肝炎主要诊为重型肝炎主要诊断依据断依据!2024/7/1956二、血清病毒标记物二、血清病毒标记物目的: 明确病原学诊断，了解传染性大小， 但不能反映肝损害程度。 2
24、024/7/1957类类型型型型血清血清血清血清标记标记物物物物临临床意床意床意床意义义甲肝甲肝甲肝甲肝抗抗抗抗HAV IgMHAV IgM现现症感染，症感染，症感染，症感染，诊诊断依据断依据断依据断依据乙肝乙肝乙肝乙肝HBsAgHBsAg现现症感染症感染症感染症感染 抗原性抗原性抗原性抗原性 无无无无传传染性染性染性染性抗抗抗抗HBsHBs恢复期或疫苗恢复期或疫苗恢复期或疫苗恢复期或疫苗 保保保保护护性抗体性抗体性抗体性抗体HBeAgHBeAg复制活复制活复制活复制活跃跃 传传染性大染性大染性大染性大抗抗抗抗HBeHBe复制减少或消失复制减少或消失复制减少或消失复制减少或消失 前前前前C C
25、变变异？异？异？异？抗抗抗抗HBcHBc 滴度高低意滴度高低意滴度高低意滴度高低意义义不同不同不同不同HBV DNAHBV DNA病毒复制最直接依据病毒复制最直接依据病毒复制最直接依据病毒复制最直接依据丙肝丙肝丙肝丙肝抗抗抗抗HCV HCV RNAHCV HCV RNA现症感染现症感染现症感染现症感染丁肝丁肝丁肝丁肝抗抗抗抗HDV HDV RNAHDV HDV RNA现症感染现症感染现症感染现症感染戊肝戊肝戊肝戊肝抗抗抗抗HEV HEV RNAHEV HEV RNA现症感染现症感染现症感染现症感染2024/7/1958三、肝活体组织检查三、肝活体组织检查肝穿刺活检术肝穿刺活检术（视频播放）（视
26、频播放）目的：明确病理诊断目的：明确病理诊断 确定肝内炎症程度（确定肝内炎症程度（G0G4）和纤维化程度（和纤维化程度（S0S4）2024/7/1959四、其他：四、其他：血常规、尿常规、血氨、血糖、甲胎球血常规、尿常规、血氨、血糖、甲胎球蛋白（蛋白（AFP）、胆固醇等）、胆固醇等B超、超、CT、MRI等等2024/7/1960并发症急慢性肝炎各系统均可出现肝衰竭并发症:1.肝性脑病2.上消化道出血3.肝肾综合征4.感染5.其它2024/7/1961诊断诊断1.流行病学资料流行病学资料流行病学资料流行病学资料2.临床表现临床表现临床表现临床表现3.实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查完整诊
27、断：病原学分型完整诊断：病原学分型+临床分型临床分型(+病理病理)举例：举例：举例：举例：病毒性肝炎（甲型）急性黄疸型病毒性肝炎（甲型）急性黄疸型病毒性肝炎（甲型）急性黄疸型病毒性肝炎（甲型）急性黄疸型病毒性肝炎（乙型）慢性（中度）病毒性肝炎（乙型）慢性（中度）病毒性肝炎（乙型）慢性（中度）病毒性肝炎（乙型）慢性（中度）G2S2G2S2病毒性肝炎（乙型丁型重叠感染）慢性重型病毒性肝炎（乙型丁型重叠感染）慢性重型病毒性肝炎（乙型丁型重叠感染）慢性重型病毒性肝炎（乙型丁型重叠感染）慢性重型2024/7/1962鉴别诊断鉴别诊断一.排除其他原因所致的黄疸:1.溶血性黄疸2.肝外梗阻性黄疸:胆管结石、
28、肿瘤、寄生虫等3.体质性黄疸2024/7/1963二.排除其他原因所致的肝损害1.其它病毒感染所致的肝炎（其它病毒感染所致的肝炎（EBV、MCV等）等）2.感染中毒性肝炎：伤寒、败血症、恙虫病等感染中毒性肝炎：伤寒、败血症、恙虫病等3.酒精性肝病酒精性肝病4.脂肪肝（临床十分常见）脂肪肝（临床十分常见）5.药物性肝损害：抗结核药、抗精神病药等。药物性肝损害：抗结核药、抗精神病药等。6.自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎7.肝豆状核变性肝豆状核变性8.其他：肝脏缺血、胆道疾病、应激等其他：肝脏缺血、胆道疾病、应激等2024/7/1964治治 疗疗2024/7/1965一.急性肝炎1.早期卧床休息,隔离
29、治疗2.清淡饮食（禁止高糖饮食）3.保持心情舒畅4.戒酒，避免过劳，损肝药物5.不主张抗病毒治疗（丙肝除外）6.适当应用保肝、降酶、退黄药物2024/7/1966二.慢性肝炎l一般治疗（休息、饮食、心理治疗）l药物治疗：1.抗病毒治疗：是抗病毒治疗：是关键措施关键措施！适应症适应症（干干扰素扰素、核苷类似物核苷类似物）副作用副作用。耐药性（病毒。耐药性（病毒变异）问题。变异）问题。2024/7/19672.保肝药: 甘草酸类、水飞蓟素类、还原型谷胱甘肽等3.降酶药: 五味子制剂包括 联苯双酯、五酯胶囊、双环醇等4.退黄药: 茵栀黄、腺苷蛋氨酸、门冬氨酸钾镁等。5.免疫调节：胸腺肽1（日达仙）6
30、.抗肝纤维化：中药、抗病毒药等。2024/7/1968抗病毒治疗的重要性慢性肝炎治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制病毒，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、肝细胞癌的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。 2024/7/1969抗病毒治疗的适应证抗病毒治疗的适应证乙肝HBV DNA 阳性（ 104拷贝/mL）；ALT 2ULN（正常值上限）血总胆红素水平应2ULN （干扰素）ALT 2 ULN，肝组织学G2丙肝（干扰素+利巴韦林） 抗 HCV阳性、HCV RNA阳性和肝功能异常者均应抗病毒治疗2024/7/1970常用的抗病毒药:干扰素有直接抗病毒
31、和免疫调节的双重作用1.普通普通干扰素干扰素（价廉，国内多家生产）2.聚乙二醇干扰素聚乙二醇干扰素（长效干扰素，进口价昂）（派罗欣，瑞士罗氏公司生产）（佩乐能，先灵葆雅公司生产)2024/7/1971常用的抗病毒药:核苷类似物强力抑制HBV DNA复制（口服较方便）1.拉米夫定（贺普丁，可产生YMDD变异）2.阿德福韦酯（贺维力/明正/代丁等）3.恩替卡韦（博路定/雷易得/润众等）4.替比夫定（素比伏）5.替诺福韦（国内尚未上市）2024/7/1972干扰素的不良反应1.1.感冒样综合征：出现于头三天。感冒样综合征：出现于头三天。2.2.骨髓抑制：出现粒细胞及血小板减少，一般停药后可骨髓抑制：
32、出现粒细胞及血小板减少，一般停药后可自行恢复。治疗过程中要严密观察血象变化。自行恢复。治疗过程中要严密观察血象变化。3.3.神经系统症状：如焦虑、失眠、抑郁、兴奋、易怒、神经系统症状：如焦虑、失眠、抑郁、兴奋、易怒、精神病。出现抑郁及精神病症状应停药。精神病。出现抑郁及精神病症状应停药。4.4.脱发：为可逆性，停药后可恢复。脱发：为可逆性，停药后可恢复。5.5.甲状腺病：有甲状腺病者禁用。甲状腺病：有甲状腺病者禁用。6.6.少见的副反应有：皮疹、癫痫、间质性肺炎、心律失少见的副反应有：皮疹、癫痫、间质性肺炎、心律失常、自身免疫性疾病、诱发或加重常、自身免疫性疾病、诱发或加重型糖尿病等。型糖尿病
33、等。2024/7/1973三.重型肝炎（肝衰竭）1.一般支持疗法:保肝药、能量，水电解质、酸碱平衡，血浆、白蛋白补充很重要2.抗病毒治疗（核苷酸类，禁用干扰素！）3.促进肝细胞再生:肝细胞生长因子(HGF)、前列腺素E12024/7/1974三.重型肝炎（肝衰竭）4.并发症的防治肝性脑病、消化道出血、感染、肝肾综合征5.人工肝支持系统6.肝移植7.细胞移植（仅在研究阶段）2024/7/1975肝性脑病的防治1.降血氨： (1) 减少氨来源:低蛋白饮食、肠道细菌； (2) 减少氨吸收:乳果糖、醋灌肠、大黄； (3) 增加氨去路:精氨酸、乙酰谷酰胺等。2.恢复正常递质:左旋多巴3.支链氨基酸4.防
34、治脑水肿5.注意低钾血症2024/7/1976上消化道出血的防治1.输新鲜血、血浆、浓缩血小板2.止血药物:口服凝血酶、去甲肾上腺素等3.降低门静脉压力: 生长抑素、心得安4.H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂2024/7/1977继发感染的防治1.选用无肝肾毒性的抗生素2.最好根据药物敏感试验结果选药3.经验性选药：三代头孢菌素、喹诺酮类2024/7/1978防治肝肾综合征防治肝肾综合征1.避免诱因（损肾药物）2.扩张血容量：低分子右旋糖酐，血浆3.改善微循环：丹参、立其丁等4.增加肾血流量：少量多巴胺、PGE5.利尿剂：速尿6.人工肝：血液滤过、透析2024/7/1979四.淤胆型肝炎黄疸持续不
35、退可加用激素，亦可试用苯巴比妥。五.肝炎肝硬化抗病毒、保肝药、抗纤维化等综合治疗2024/7/1980预防(一)控制传染源(二)切断传播途径(三)保护易感人群 1.甲肝：减毒活疫苗 2.乙肝: 免疫方法 3.丙、丁、戊肝尚无疫苗2024/7/1981我国乙肝计划免疫的有关政策我国乙肝计划免疫的有关政策1992年卫生部将乙型肝炎疫苗纳入计划免年卫生部将乙型肝炎疫苗纳入计划免疫管理，对所有新生儿接种乙型肝炎疫苗，疫管理，对所有新生儿接种乙型肝炎疫苗，但疫苗及其接种费用需由家长支付；但疫苗及其接种费用需由家长支付；2002年起正式纳入计划免疫，对所有新生年起正式纳入计划免疫，对所有新生儿免费接种乙型肝炎疫苗，但需支付接种费；儿免费接种乙型肝炎疫苗，但需支付接种费；2005年年6月月1日起改为全部免费。日起改为全部免费。2009年新医改规定年新医改规定15岁以下可免费补种。岁以下可免费补种。2024/7/1982乙肝免疫接种注意事项常规程序：乙型肝炎疫苗全程接种共3针，按照0、1、6个月程序。新生儿接种乙型肝炎疫苗越早越好，要求在出生后24 h内接种。乙肝携带者母亲所生的婴儿，出生出生后立即注射乙肝免疫球蛋白（后立即注射乙肝免疫球蛋白（HBIGHBIG），），然后注射乙肝疫苗。然后注射乙肝疫苗。这是阻断母婴传播最重要的措施！机不可失！2024/7/1983谢谢谢谢
