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1、不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛心内科教学查房心内科教学查房12课件不稳定型心绞痛目的目的: : 掌握不稳定型心绞痛的临床表现、辅助检查、诊断、鉴别诊断和治疗。熟悉冠心病病因、易患因素、CAG适应症。教学重点教学重点: :1.1.理论要点：理论要点：不稳定型心绞痛的病理生理基础（示教室）2.2.病史询问：病史询问：（重点：胸痛的问诊，诱因）（病房）3.3.应掌握的重要体征：应掌握的重要体征：（病房）4.4.辅助检查：辅助检查：ECG,心损标志物（病房）5.5.诊断与鉴别诊断：诊断与鉴别诊断：（示教室）6.6.治疗：治疗：（示教室）心内科 周鹏zhoupeng正常脂质条纹粥样斑块纤维粥样斑块复合斑块
2、稳定型心绞痛稳定型心绞痛不稳定不稳定心绞痛心绞痛心肌心肌梗死梗死复习：动脉粥样硬化心内科 周鹏zhoupeng心内科 周鹏zhoupeng稳定性心绞痛不稳定性心绞痛心肌梗死心内科 周鹏zhoupeng典型的临床表现心内科 周鹏zhoupeng典型的ECG表现心内科 周鹏zhoupeng查房心内科 周鹏zhoupeng目前诊断：冠心病 不稳定性心绞痛 心功能不全 心功能2级心内科 周鹏zhoupeng诊断： 明确的高危因素及既往史， 典型的临床症状及相关ECG表现 完备的辅助检查鉴别诊断 血管相关疾病（主动脉夹层 肺梗死等） 胸壁相关疾病（胸膜炎，带状疱疹： 会呼吸的痛） 其他（相关急腹症等）诊
3、断及鉴别诊断心内科 周鹏zhoupeng鉴别诊断：1.肺梗死心内科 周鹏zhoupeng鉴别诊断：1.主动脉夹层心内科 周鹏zhoupeng供氧量需氧量心率心肌收缩力室壁张力心率心肌收缩力室壁张力血液供氧能力冠状动脉狭窄不稳定性心绞痛的治疗供需失衡心内科 周鹏zhoupeng不稳定心绞痛的药物治疗不稳定性（斑块性质） 抗血小板：阿司匹林 稳定斑块：他汀类药物心绞痛（供需失衡） 硝酸酯类药物（增加供给） 倍他乐克及钙离子拮抗剂（减少需求） 降压，降糖，祛除吸烟等高危因素心内科 周鹏zhoupeng治疗方案阿司匹林 100mg QD 口服氯吡格雷 75mg QD口服阿托伐他汀 20mg QD口服倍
4、他乐克47.5mg QD口服欣康 20mg BID口服稳定斑块调整供需心内科 周鹏zhoupeng个体化治疗病例特点： 经过强化药物治疗，仍有症状发作，每次均伴有心衰的发生下一步治疗目的：减少患者症状发作，改善远期预后下一步治疗计划：对患者的不稳定性心绞痛进行分层及Grace评分，以期指导下一步治疗计划。心内科 周鹏zhoupeng不稳定性心绞痛的危险分层（Buarnwald）组别 心绞痛类型 发作时 持续 肌钙蛋白 ST幅度 时间 T或I低危 初发、恶化劳力型, 1 mm 1 mm 1 mm 20 min 升高险组 心绞痛 B：梗死后心绞痛 心内科 周鹏zhoupeng不稳定性心绞痛的危险分
5、层1.阻：新出现的左束支或右束支传到阻滞2.衰：出现新的心衰或EF40%3.休克:出现休克等血液动力学变化4.疼：疼痛持续不缓解5.变：心电图出现持续的ST压低等改变6.梗死：既往存在心肌梗死心内科 周鹏zhoupeng危险分层- GRACE评分目的：目的：评估院内死亡风险1.年龄2.心率3.收缩压4.血肌酐5.Killip分级6.入院时心脏骤停7.心肌坏死标志物升高8.ST段偏移心内科 周鹏zhoupeng根据危险分层进行介入诊治：CAGCAG适应证适应证急诊急诊或早期或早期:1.顽固性心绞痛2.心衰3.威胁生命的心律失常4.血流动力学不稳定5.肌钙蛋白升高6.ST-T动态改变GRACE评分
6、140分72小时内小时内:1.GRACE评分大于评分大于109分分2.症状反复发作且症状反复发作且合并合并1项：项：肌钙蛋白升高ST-T改变糖尿病肾功能不全1.左心功能减低2.既往心肌梗死3.既往PCI或CABG病史 心内科 周鹏zhoupeng修订目前诊断：冠心病 不稳定性心绞痛（高危组） 心功能不全 心功能2级GRACE 122分心内科 周鹏zhoupeng冠脉造影结果心内科 周鹏zhoupeng再血管化治疗介入治疗搭桥治疗心内科 周鹏zhoupeng小 结不稳定心绞痛是介于稳定性心绞痛及心肌梗死中间的一种临床状态，他的本质是基于动脉粥样硬化基础上的心脏血氧供需失衡，所有的治疗都围绕着调整供需失衡一旦确诊不稳定心绞痛，需要对其进行分层，并行Grace评分，以确定下一步治疗计划心内科 周鹏zhoupeng思考题1.血小板在不稳定型心绞痛中的作用机制2.什么是继发性UA?心内科 周鹏zhoupeng
