抗菌药物合理应用5月医院讲座课件

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1、抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理应用药药 剂剂 科科 姜芝英姜芝英 2011年年5月月9日日 1 1抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用5 5月医院讲座月医院讲座卫生部电视会议精神卫生部电视会议精神全国抗菌药物合理应用专项治理活动拉开序幕全国抗菌药物合理应用专项治理活动拉开序幕2011.5.6 马晓伟部长讲话精神：马晓伟部长讲话精神：1.开展活动的背景、形势、重大意义开展活动的背景、形势、重大意义2.解决当前抗菌药物不合理的局面（以药养医）解决当前抗菌药物不合理的局面（以药养医）3.下一步如何做？下一步如何做？ -机构落实机构落实（详细讲解操作步骤）（详细讲解操作步骤） -人员落实人员落实 -工作

2、落实工作落实 4.加强领导管理加强领导管理- 一把手任务一把手任务 ，排名次通，排名次通报报2 2抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用5 5月医院讲座月医院讲座市卫生局曹勇部署要求1. 各医院迅速组织学习、开全院宣传大会、传达卫生部精神各医院迅速组织学习、开全院宣传大会、传达卫生部精神2. 明确任务明确任务各级领导班子成员，统一思想、统一行动各级领导班子成员，统一思想、统一行动3. 落实责任落实责任 各市、区部门局长、各院长各市、区部门局长、各院长“一把手负责制一把手负责制” 科主任、医师层层落实、责任到人科主任、医师层层落实、责任到人 追责明确、表彰明确追责明确、表彰明确4. 自查自纠自查自纠立

3、即摸清各自使用情况、定好使用目标立即摸清各自使用情况、定好使用目标5. 加强管理加强管理设立督查机制设立督查机制6. 严肃查处严肃查处市局属单位、各区卫生局、各院长责任制落实市局属单位、各区卫生局、各院长责任制落实 对检查不合格的医疗机构予以通报对检查不合格的医疗机构予以通报 给予给予医疗机构医疗机构主要负责人和当事人诫勉谈话或行政处分主要负责人和当事人诫勉谈话或行政处分 3 3抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用5 5月医院讲座月医院讲座几几 点点 建建 议议抗生素的使用上升到法律高度抗生素的使用上升到法律高度 医院滥用要降级医院滥用要降级 此项活动是政治任务此项活动是政治任务-不掉链子不掉链子

4、 严守医政法规严守医政法规 -不以身试法不以身试法 按照规范标准合理施治按照规范标准合理施治 -不滥用药物不滥用药物 保保 护护 好好 自自 己己 岗岗 位位 维维 护护 好好 医医 院院 声声 誉誉4 4抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用5 5月医院讲座月医院讲座合理用药合理用药 世界课题世界课题 世界卫生日主题活动（世界卫生日主题活动（4月月7日）日） 控制抗生素耐药性控制抗生素耐药性 今天不采取行动今天不采取行动 明天就无药可用！明天就无药可用！ 今天不控制细菌耐药今天不控制细菌耐药 明天将是人类之祸！明天将是人类之祸！ 卫生部今年将尽快出台卫生部今年将尽快出台具体系列的管理办法具体系列的

5、管理办法 临床医师临床医师 -是明确的使用责任人是明确的使用责任人 -明确分级管理明确分级管理 “当下应做到当下应做到” -明确处方点评制度明确处方点评制度 -明确使用原则及标准明确使用原则及标准 5 5抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用5 5月医院讲座月医院讲座抗菌药物的临床应用抗菌药物的临床应用 卫生行政法规卫生行政法规-（学习）（学习） 管理应用现状管理应用现状-（分析）（分析） 合理使用策略合理使用策略-（改进）（改进）6 6抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用5 5月医院讲座月医院讲座抗菌药物的治疗地位及存在问题抗菌药物的治疗地位及存在问题抗菌药物是临床应用最为广泛的一类药物，在各抗菌药物

6、是临床应用最为广泛的一类药物，在各种感染性疾病的治疗中发挥了重大作用种感染性疾病的治疗中发挥了重大作用种类多，临床应用面广种类多，临床应用面广抗菌药物在临床不合理应用造成的后果抗菌药物在临床不合理应用造成的后果严重药源性疾病严重药源性疾病医疗资源浪费医疗资源浪费抗菌药物滥用所造成细菌耐药愈来愈严重抗菌药物滥用所造成细菌耐药愈来愈严重国家政府管理部门对此采取积极措施，纠正临床国家政府管理部门对此采取积极措施，纠正临床抗菌药物不合理应用现象抗菌药物不合理应用现象7 7抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用5 5月医院讲座月医院讲座 内内 容容 依依 据据卫生部颁布卫生部颁布抗菌药物临床应用指导原则抗菌药

7、物临床应用指导原则20042852004285号号文件文件抗菌药物预防性应用的抗菌药物预防性应用的基本原则基本原则解读解读卫生部办公厅发布卫生部办公厅发布200848号文件号文件，进一步加强抗菌药物临床应，进一步加强抗菌药物临床应用的管理用的管理卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知卫办医卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知卫办医政发政发200920093838号号文件文件2009-20102009-2010年年“质量万里行质量万里行”医疗质量医疗质量专项检查方案专项检查方案“医院管理年医院管理年”合理用药检查标准合理用药检查标准8 8抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用

8、5 5月医院讲座月医院讲座卫生部已做的具体而细致的管理措施卫生部已做的具体而细致的管理措施1.自自2004年以来颁布了系列年以来颁布了系列“加强抗菌药物合理应用加强抗菌药物合理应用”实施文件实施文件 把贯彻把贯彻“指导原则指导原则”列为医疗机构医疗质量管理年的重要检查内列为医疗机构医疗质量管理年的重要检查内容容2.2006年建立全国性的年建立全国性的细菌耐药监测网细菌耐药监测网，及时公布及时公布药敏资料药敏资料提供临床参考提供临床参考 通过通过“抗菌药物临床应用监测中心抗菌药物临床应用监测中心”严格考核医疗机构相关工作严格考核医疗机构相关工作3.出台出台医疗机构药事管理暂行规定处方管理办法医疗

9、机构药事管理暂行规定处方管理办法等相关文件等相关文件4.组织专家编写统一的合理用药教材：组织专家编写统一的合理用药教材： 对临床医师、临床药师进行全面系列的专业培训对临床医师、临床药师进行全面系列的专业培训5.卫生部启动全国基层医疗机构抗菌药物临床合理应用培训计划卫生部启动全国基层医疗机构抗菌药物临床合理应用培训计划 0909年年1 1月月9 9日在北京正式启动，日在北京正式启动，2 2年内完成全国年内完成全国3131个省个省( (区、市区、市) ) 临床医师、药学等专业万临床医师、药学等专业万4.4.万名基层医药卫生技术人员抗菌万名基层医药卫生技术人员抗菌药物临床合理应用的培训，以改善基层医

10、疗机构抗菌药物滥用的药物临床合理应用的培训，以改善基层医疗机构抗菌药物滥用的现状。现状。9 9抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用5 5月医院讲座月医院讲座抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则2004285200428520042852004285号号号号解读：解读：第一部分第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则 必须遵循必须遵循第二部分第二部分 抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用的管理 应当遵循应当遵循第三部分第三部分 各类抗菌药物适应证和注意事项各类抗菌药物适应证和注意事项 供参考供参考第四部分第四部分 各类细菌性各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗感染的

11、治疗原则及病原治疗 供参考供参考1010抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用5 5月医院讲座月医院讲座卫生部办公厅关于进一步卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知加强抗菌药物临床应用管理的通知（卫办医发（卫办医发（卫办医发（卫办医发200820082008200848484848号）号）号）号）抗菌药物合理应用是重点强化内容抗菌药物合理应用是重点强化内容进一步加强外科围手术期进一步加强外科围手术期的抗菌药物预防应用的管的抗菌药物预防应用的管理理加强氟喹诺酮类加强氟喹诺酮类等药物的管理，逐步建立抗菌药物等药物的管理，逐步建立抗菌药物临床应用预警机制临床应用预警机制 严格按照抗菌药物分级

12、管理严格按照抗菌药物分级管理制度规定，加强抗菌药制度规定，加强抗菌药物临床应用的管理物临床应用的管理（三级管理（三级管理- -非限制使用非限制使用- -限制使用限制使用- -特殊使用）特殊使用）加强加强对抗菌药物临床应用的指导和监管对抗菌药物临床应用的指导和监管 1111抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用5 5月医院讲座月医院讲座抗菌药物三级管理抗菌药物三级管理- -非限制使用非限制使用: :安全、有效、价格较低安全、有效、价格较低- -限制使用限制使用: :从安全性、耐药性考虑；价格略高从安全性、耐药性考虑；价格略高 要求：要求：-主治医师以上专业职称督查并签名主治医师以上专业职称督查并签名-

13、 -特殊使用特殊使用: :治疗高度耐药菌、新上市的、价格较高治疗高度耐药菌、新上市的、价格较高 要求：要求：-由高级专业职称医师开具处方由高级专业职称医师开具处方 - -科主任提出申请科主任提出申请 - -报医务部审批签字报医务部审批签字1212抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用5 5月医院讲座月医院讲座抗菌药物三级管理分类表抗菌药物三级管理分类表( ( ( (我院在销品种我院在销品种我院在销品种我院在销品种) ) ) )分分类类 药药 品品 名名 称称非非限限制制除下列品种外的青霉素类、头孢一代除下列品种外的青霉素类、头孢一代.二代、氨基糖苷类、二代、氨基糖苷类、大环内酯类、喹诺酮类、硝基咪唑

14、类等大环内酯类、喹诺酮类、硝基咪唑类等口服、注射品种口服、注射品种 （价格较低的）（价格较低的）限限制制哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦、三唑巴坦、头孢头孢-硫脒硫脒.替安替安.西丁西丁.哌酮哌酮.加舒加舒巴坦巴坦.曲松曲松.他定、他定、头孢米诺、拉氧头孢、氨曲南、夫西地头孢米诺、拉氧头孢、氨曲南、夫西地酸、酸、依替米星、依替米星、阿奇霉素、阿奇霉素、奥硝唑、奥硝唑、加替沙星、莫西沙星加替沙星、莫西沙星特特殊殊头孢吡肟、头孢吡肟、亚胺培南亚胺培南/西斯他丁（泰能）、西斯他丁（泰能）、万古霉素、万古霉素、利奈唑烷、利奈唑烷、伊曲康唑（斯皮仁诺）伊曲康唑（斯皮仁诺）1313抗菌药物合理应用抗菌药物合理应

15、用5 5月医院讲座月医院讲座卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知理有关问题的通知 卫办医政发卫办医政发卫办医政发卫办医政发200920092009200938383838号号号号进一步严格管理、具体细化：进一步严格管理、具体细化：一、以严格控制一、以严格控制类切口手术预防用药类切口手术预防用药为为重点，加强围手术期抗菌药物预防性应用重点，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理的管理二、严格控制二、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用氟喹诺酮类药物临床应用三、严格执行三、严格执行抗菌药物分级管理制度抗菌药物分级管理制度四、加强四、加强临床微生物检测与细菌耐

16、药监测临床微生物检测与细菌耐药监测 工作，建立抗菌药物临床应用预警机制工作，建立抗菌药物临床应用预警机制 1414抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用5 5月医院讲座月医院讲座加强围手术期抗菌药物加强围手术期抗菌药物预防应用的管理预防应用的管理要求：各级各类医疗机构要求：各级各类医疗机构1.1.严格执行严格执行关于预防用药指导原则的有关规定，关于预防用药指导原则的有关规定，纠正当前过度依赖抗菌药物纠正当前过度依赖抗菌药物预防手术感染的现预防手术感染的现象，加强围手术期抗菌药物预防应用的管理象，加强围手术期抗菌药物预防应用的管理2.2.对对常见手术，常见手术，要要参照常见手术预防用抗菌药参照常见手术

17、预防用抗菌药物表物表选择应用选择应用1515抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用5 5月医院讲座月医院讲座常见手术常见手术预防用抗菌药物表预防用抗菌药物表(09年年38号文件号文件)手术名称手术名称 抗抗 菌菌 药药 物物 选选 择择颅脑手术颅脑手术 第一、二代头孢菌素；第一、二代头孢菌素；三代三代-头孢曲松头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，第一代头孢菌素，可加用甲硝唑可加用甲硝唑乳腺手术乳腺手术 第一代头孢菌素第一代头孢菌素周围血管外科手术周围血管外科手术 第一、二代头孢菌素第一、二

18、代头孢菌素腹外疝手术腹外疝手术 第一代头孢菌素第一代头孢菌素胃十二指肠手术胃十二指肠手术 第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素阑尾手术阑尾手术 第二代第二代头孢菌素或头孢噻肟；头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑可加用甲硝唑结、直肠手术结、直肠手术 第二代第二代头孢菌素或头孢菌素或三代头孢曲松或头孢噻肟三代头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑可加用甲硝唑肝胆肝胆 系统手术系统手术 第二代第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢菌素，有反复感染史者可选- - -三代：头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮三代：头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦胸外科手术胸外科手术( (食管、肺食管、肺) )第一、二代头

19、孢菌素，第一、二代头孢菌素，三代三代-头孢曲松头孢曲松心脏大血管手术心脏大血管手术 第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素泌尿外科手术泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术一般骨科手术 第一代头孢菌素第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术应用人工植入物的骨科手术( (骨折骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术内固定术、脊柱融合术、关节置换术) )第一、二代头孢菌素，第一、二代头孢菌素， 三代三代-头孢曲松头孢曲松 妇科手术妇科手术 第一、二代头孢菌素或第一、二代头孢菌素或三代头孢曲松或头孢噻肟；三代头孢曲松或头孢噻肟； - - 涉及阴道时可加用甲硝唑涉及阴

20、道时可加用甲硝唑剖宫产剖宫产 第一代头孢菌素第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）（结扎脐带后给药）1616抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用5 5月医院讲座月医院讲座卫生部关于印发卫生部关于印发20092009年年“以病人为中心，以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年的医院管理年活动活动方案的通知方案的通知方案的通知方案的通知(09.4.28)(09.4.28)(09.4.28)(09.4.28)重点检查工作内容（细化）重点检查工作内容（细化）（一）强化医疗业务管理，提高医疗服务质量和效率，（一）强化医疗业务管理，提高医疗服务质量和效率，控制医药费用控制医药费用

21、(5)(5)。（二）着力落实医院感染管理各项措施（二）着力落实医院感染管理各项措施(4)(4)（三）加强手术和麻醉医疗安全管理（三）加强手术和麻醉医疗安全管理(3)(3)（四）优化服务环境和流程，提高服务效率（四）优化服务环境和流程，提高服务效率(4)(4)。 （五）继续深入开展（五）继续深入开展“以病人为中心以病人为中心”医疗安全专项活医疗安全专项活动，落实患者安全目标动，落实患者安全目标(1)(1)（六）单病种质量管理改进（六）单病种质量管理改进(1) (1) （七）合理使用抗菌药物（七）合理使用抗菌药物(3)(3)（八）加强临床检验的质量控制（八）加强临床检验的质量控制(4) (4) 1

22、717抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用5 5月医院讲座月医院讲座2010年年“医疗医疗质量万里行质量万里行”医院质量大检查医院质量大检查加入药事管理重点检查内容（加入药事管理重点检查内容（深入细化）深入细化）1.加强处方规范化管理，开展处方点评加强处方规范化管理，开展处方点评 超常处方；不合理用药；专项点评；干预措施超常处方；不合理用药；专项点评；干预措施2.执行执行“抗菌药物应用原则抗菌药物应用原则”，落实合理用药督察，落实合理用药督察 抽查抽查20份住院手术病历份住院手术病历-督察督察抗菌药物预防用药抗菌药物预防用药3.推行临床药师制，设专职药师，开展合理用药工作推行临床药师制，设专职药师

23、，开展合理用药工作 参入查房；有工作记录、药历；参加会诊讨论记录；参入查房；有工作记录、药历；参加会诊讨论记录； 对不合理用药提出改进意见；制定不合理用药干预措施对不合理用药提出改进意见；制定不合理用药干预措施 在临床的时间不少于在临床的时间不少于80%1818抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用5 5月医院讲座月医院讲座围手术期预防用药围手术期预防用药是检查督察重点是检查督察重点包括以下内容：包括以下内容：、类切口手术预防性使用抗菌药物的类切口手术预防性使用抗菌药物的方法方法术前用药术前用药时间时间 术中是否追加术中是否追加剂量剂量、类切口手术类切口手术预防性使用预防性使用抗菌药物的抗菌药物的疗

24、程疗程类切口手术类切口手术预防性使用预防性使用抗菌药物的抗菌药物的品种品种常见手术预防用抗菌药物表常见手术预防用抗菌药物表1919抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用5 5月医院讲座月医院讲座、类手术预防性使用的类手术预防性使用的方法、时间方法、时间解读解读2009-382009-38号文件作出明确规定：号文件作出明确规定：用药方法：用药方法： 1.1.清洁手术：清洁手术： 时间较短（时间较短（2 2小时），小时），术前术前0.5-10.5-1小时内小时内 或麻醉开始时首次给药一剂即可；或麻醉开始时首次给药一剂即可；手术时间手术时间超过超过3 3小时或失血量小时或失血量1500ml1500ml，术

25、中可给术中可给予第二剂；予第二剂；总预防用药时间一般总预防用药时间一般不超过不超过2424小时，个别情况可小时，个别情况可延长至延长至4848小时。小时。2.2.清洁清洁- -污染手术：预防用药时间污染手术：预防用药时间亦为亦为2424小时小时，必要，必要时可延长时可延长 至至4848小时。小时。3.3.污染手术：或已感染者，按治疗性应用而定。污染手术：或已感染者，按治疗性应用而定。用药时间：用药时间：术前术前0.5-10.5-1小时小时内或麻醉开始时首次给药为好。内或麻醉开始时首次给药为好。2020抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用5 5月医院讲座月医院讲座剂量、疗程、品种剂量、疗程、品种术中

26、是否术中是否追加剂量：追加剂量：清洁手术：时间较短清洁手术：时间较短2 2小时，给药一剂小时，给药一剂清洁手术：超过清洁手术：超过3 3小时或失血量小时或失血量1500ml1500ml，术中可给予术中可给予第二剂；第二剂；、类切口手术类切口手术用药的疗程：用药的疗程：清洁手术清洁手术-总预防用药时间一般总预防用药时间一般不超过不超过2424小时，小时，个别情况可个别情况可延长至延长至4848小时小时清洁清洁- -污染手术：污染手术： -预防用药时间预防用药时间亦为亦为2424小时小时，必要时可，必要时可延长延长 至至4848小时小时已感染者：已感染者：按治疗性应用而定，按按治疗性应用而定，按药

27、敏试验药敏试验选用药品，确定疗程选用药品，确定疗程类切口手术预防性使用抗菌药物的类切口手术预防性使用抗菌药物的品种：品种：清洁手术：头孢一代清洁手术：头孢一代其它其它见手术见手术预防用抗菌药物表预防用抗菌药物表 （是用药标准）是用药标准）2121抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用5 5月医院讲座月医院讲座细菌耐药管理细菌耐药管理文件要求文件要求按照抗菌药物耐药监测结果用药：按照抗菌药物耐药监测结果用药：院感科负责监测统计院感科负责监测统计:1. 细菌耐药细菌耐药30%-预警信息预警信息反馈于医务部、临床科室反馈于医务部、临床科室2. 细菌耐药细菌耐药40%-应慎重应慎重经验用药经验用药3. 细菌

28、耐药细菌耐药50%-参照参照药敏试验结果药敏试验结果用药用药4. 细菌耐药细菌耐药75%-应应停止使用停止使用该类药品该类药品2222抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用5 5月医院讲座月医院讲座管理与督察管理与督察医院药事管理委员会职责医院药事管理委员会职责: :制定抗菌药物临床应用实施细则制定抗菌药物临床应用实施细则，建立、健全本机构促进、，建立、健全本机构促进、指导、监督抗菌药物临床合理应用的指导、监督抗菌药物临床合理应用的管理制度管理制度医院将抗菌药物合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核医院将抗菌药物合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系，对抗菌药物临床应用进行有效的组织管理体系，对

29、抗菌药物临床应用进行有效的组织管理制定合理用药的标准制定合理用药的标准( (针对具体的手术、单病种）针对具体的手术、单病种）定期监督检查使用情况定期监督检查使用情况 ( (检查处方、医嘱单）检查处方、医嘱单） 对抗菌药物使用情况调查分析、反馈对抗菌药物使用情况调查分析、反馈对医师、药师与护理人员对医师、药师与护理人员进行抗菌药物知识更新、进行抗菌药物知识更新、培训培训对本单位对本单位细菌耐药趋势进行分析细菌耐药趋势进行分析定期公布本单位定期公布本单位细菌耐药数据，实施干预措施细菌耐药数据，实施干预措施对不合理用药情况对不合理用药情况提出纠正和改进意见提出纠正和改进意见有处罚措施有处罚措施232

30、3抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用5 5月医院讲座月医院讲座抗菌药物抗菌药物- -规范法制化管理规范法制化管理医院对抗菌药物合理用药必须医院对抗菌药物合理用药必须有管理制度有管理制度（强制性）（强制性）建立抗菌药物合理使用的建立抗菌药物合理使用的监督、审查与反馈机制监督、审查与反馈机制设置监督的有效形式和方法：设置监督的有效形式和方法：处方合理性审查与反馈，让处方者了解他们处方存在的问题处方合理性审查与反馈，让处方者了解他们处方存在的问题分析不合理用药的原因分析不合理用药的原因分析医师处方实践与分析医师处方实践与抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则的差距的差距制定干预措施制定干预措

31、施（门诊部（门诊部-医务部）医务部）探讨合理用药水平探讨合理用药水平与同行的差距与同行的差距（省市、国家、国外比较）（省市、国家、国外比较）2424抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用5 5月医院讲座月医院讲座国家干预措施国家干预措施- -制定法规制定法规设定检查项目设定检查项目WHOWHO合理用药指标合理用药指标参照指导原则制订评价标准（合理用药标准）参照指导原则制订评价标准（合理用药标准）客观、公正，具有可比性客观、公正，具有可比性考虑不同科室与病种的特点考虑不同科室与病种的特点国家国家-将制定强制性抗菌药物应用办法将制定强制性抗菌药物应用办法设定评价方法设定评价方法v建立建立测评医疗机构抗菌

32、药物应用情况测评医疗机构抗菌药物应用情况的客观方法，用以描述的客观方法，用以描述用药类型与处方行为用药类型与处方行为v比较不同科室处方者的效能比较不同科室处方者的效能；监测或监察特定的用药行为；监测或监察特定的用药行为；v用可重现的方式评价医疗用可重现的方式评价医疗机构机构的特定行为；的特定行为；作为第一线的测作为第一线的测评方法，以促使评方法，以促使发现临床不合理应用的问题发现临床不合理应用的问题评价目的评价目的v评估医院抗菌药物评估医院抗菌药物干预措施的效果干预措施的效果2525抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用5 5月医院讲座月医院讲座小小 结结 抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用 上升到法

33、律高度上升到法律高度 抗菌药物合理应用专项整治活动抗菌药物合理应用专项整治活动拉开序幕拉开序幕医疗机构医疗机构应明确应明确分级管理分级管理、明确、明确处方点评制度处方点评制度临床医师临床医师执行抗菌药物执行抗菌药物三级管理规定三级管理规定 开具处方严格遵照开具处方严格遵照说明书要求说明书要求 掌握掌握、类手术预防性用药原则类手术预防性用药原则职能部门职能部门履行督查职能履行督查职能 组织实施具体与用药质量相关的检查内容组织实施具体与用药质量相关的检查内容 查找不足与问题查找不足与问题 制定干预措施制定干预措施 保证医疗质量保证医疗质量/ /医政法规执行力度医政法规执行力度2626抗菌药物合理应

34、用抗菌药物合理应用5 5月医院讲座月医院讲座二：抗菌药物应用二：抗菌药物应用-管理状况管理状况自自20042004年卫生部颁布了抗菌药物临床应用指导原则，年卫生部颁布了抗菌药物临床应用指导原则，5 5年来，年来，专家针对原则已做过多层次、多角度的解读专家针对原则已做过多层次、多角度的解读连续连续4 4年年“医院质量管理年医院质量管理年”合理用药的评价标准合理用药的评价标准医疗机构规范医师用药行为的原则医疗机构规范医师用药行为的原则全国抗菌药物临床应用监测网全国抗菌药物临床应用监测网对抗菌药物临床应用情况进行评价的标准对抗菌药物临床应用情况进行评价的标准不合理用药现象得到了不合理用药现象得到了一

35、定程度的遏制一定程度的遏制但未对医务人员但未对医务人员进行规范培训，进行规范培训，不合理用药的现象不合理用药的现象仍较为普遍仍较为普遍抗菌药物不合理使用是全世界抗菌药物不合理使用是全世界公认的难题公认的难题医疗机构众多、不同级别、类别医疗机构在抗菌药物临床应医疗机构众多、不同级别、类别医疗机构在抗菌药物临床应用中用中存在的问题也有所不同存在的问题也有所不同2727抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用5 5月医院讲座月医院讲座（一）抗菌药物使用率过高（一）抗菌药物使用率过高国家卫生部按医院感染管理规范：统计达国家卫生部按医院感染管理规范：统计达- 50%WHO标准：标准：30%（平均（平均20%26

36、.8%）现状：现状：欧美发达国家欧美发达国家 -10% 我国三级医院我国三级医院20-30%， 基层医院基层医院 50% 我省达我省达-47.3%表现表现: 围手术期预防性应用抗生素不合理比较突出围手术期预防性应用抗生素不合理比较突出 治疗用药治疗用药选用不当、剂量、疗程不妥、无指征用药选用不当、剂量、疗程不妥、无指征用药当前抗菌药物使用的现状当前抗菌药物使用的现状2828抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用5 5月医院讲座月医院讲座！药源性疾病！国内每年有国内每年有2020万人死于药品不良反应万人死于药品不良反应 其中的其中的4040死于抗菌药物滥用死于抗菌药物滥用2929抗菌药物合理应用抗菌药

37、物合理应用5 5月医院讲座月医院讲座被称为被称为20世纪最大的药物世纪最大的药物 灾难灾难3030抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用5 5月医院讲座月医院讲座苯甲醇注射液致臀部肌肉挛缩苯甲醇注射液致臀部肌肉挛缩3131抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用5 5月医院讲座月医院讲座 氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素千手观音千手观音千手观音千手观音21212121位演位演位演位演员中员中员中员中18181818人因药致人因药致人因药致人因药致聋聋聋聋3232抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用5 5月医院讲座月医院讲座（二）中国细菌耐药性问题的严重程度已经（二）中国细菌耐药性问题的严重程度已经（二）中国细菌

38、耐药性问题的严重程度已经（二）中国细菌耐药性问题的严重程度已经位居世界前列位居世界前列位居世界前列位居世界前列! ! ! !加强细菌耐药的研究已经十分紧迫加强细菌耐药的研究已经十分紧迫加强细菌耐药的研究已经十分紧迫加强细菌耐药的研究已经十分紧迫建立细菌耐药监测体系建立细菌耐药监测体系建立抗菌药物监管制度，控制细菌耐药发展建立抗菌药物监管制度，控制细菌耐药发展发现耐药的规律，合理应用抗菌药物，减轻患者发现耐药的规律，合理应用抗菌药物，减轻患者负担负担 也许明天我们也许明天我们将这样生活将这样生活!3333抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用5 5月医院讲座月医院讲座（三）抗菌药物滥用将导致（三）抗菌

39、药物滥用将导致:l大量药物相关的大量药物相关的不良反应不良反应发生发生;l细菌产生耐药性和耐药菌感染流行细菌产生耐药性和耐药菌感染流行;lNDM-I酶：超级细菌产的酶（泛耐药）已出现；酶：超级细菌产的酶（泛耐药）已出现；l使临床治疗更为困难。使临床治疗更为困难。卫生部全国细菌耐药监测网卫生部全国细菌耐药监测网（ Mohnarin，MOH National Antimicrobial Resistant Investigation Net)于于2006年年6月正式成立。月正式成立。结果：许多细菌对临床常用抗菌药物的耐药现象结果：许多细菌对临床常用抗菌药物的耐药现象 严重！严重！3434抗菌药物合

40、理应用抗菌药物合理应用5 5月医院讲座月医院讲座细菌对常用抗菌药物的严重耐药现象细菌对常用抗菌药物的严重耐药现象MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（菌株）耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（菌株） -阳性球菌中分离出阳性球菌中分离出-2005年被发现年被发现 -至今在感染中分离率占至今在感染中分离率占69.2%NDM-I：1型新德里型新德里-内酰胺酶（基因）内酰胺酶（基因） -阴性杆菌中分离出阴性杆菌中分离出-2010年被发现年被发现 -在细菌间可广泛传播在细菌间可广泛传播 -具有广泛耐药性具有广泛耐药性 （泛耐药或超级细菌）（泛耐药或超级细菌） -而非人之间传播性而非人之间传播性 -仅对万古霉素、多粘

41、菌素、替甲环素有效仅对万古霉素、多粘菌素、替甲环素有效3535抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用5 5月医院讲座月医院讲座WHO公告公告全球有全球有1/7的人不是死于的人不是死于自然衰老或疾自然衰老或疾病，而是死于不合理用药病，而是死于不合理用药此外，在患者中约此外，在患者中约1/3的人的人是死于不合是死于不合理用药理用药3636抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用5 5月医院讲座月医院讲座（四）抗菌药物临床应用中存在的问题！（四）抗菌药物临床应用中存在的问题！部分医师对抗菌药物缺乏系统了解，部分医师对抗菌药物缺乏系统了解，缺少抗菌药物的系缺少抗菌药物的系统知识更新和培训教育统知识更新和培训教育，因

42、此，在选择抗菌药物时，因此，在选择抗菌药物时盲目选用盲目选用广谱、新型、昂贵广谱、新型、昂贵的抗菌药物的抗菌药物未注意其未注意其药代动力学药代动力学特点，应用特点，应用剂量不足或过大，给药途径剂量不足或过大，给药途径不正确不正确无指征无指征或指征不明确的预防用药或指征不明确的预防用药使用使用疗程过长疗程过长频繁更换频繁更换药品，药品，重复使用重复使用重视手术，不重视用药的合理性重视手术，不重视用药的合理性 - -是临床手术科室医师工作中的通病是临床手术科室医师工作中的通病 - -医师对抗菌药物规范应用认识不足医师对抗菌药物规范应用认识不足 - -选用药品的级别、种类都值得商榷选用药品的级别、种

43、类都值得商榷3737抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用5 5月医院讲座月医院讲座（五）不（五）不 合合 理理 现现 象象起点过高，越线用药，选药不当起点过高，越线用药，选药不当 -清洁手术清洁手术-预防用药首选预防用药首选头孢三代头孢三代初次给药时初次给药时-术前一天术前一天就开始用药；或就开始用药；或术闭回病房术闭回病房 后才用药后才用药给药时间过长给药时间过长- 、类手术切口用药类手术切口用药5-105-10天天或以上或以上联合用药现象普遍联合用药现象普遍 内酰胺类内酰胺类+喹诺酮类喹诺酮类（不符合通知中的选药原则）（不符合通知中的选药原则）给药间隔不当给药间隔不当未注意半衰期、时间依赖、浓

44、度依赖之分未注意半衰期、时间依赖、浓度依赖之分随意调整用药剂量，频繁更换品种随意调整用药剂量，频繁更换品种1-2天更换天更换给药途径、用药疗程不当较为突出给药途径、用药疗程不当较为突出3838抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用5 5月医院讲座月医院讲座（六）我院用药处方（六）我院用药处方现状现状 我我 院院 用用 药药 处处 方方 分分 析析存在问题存在问题1.药物剂量过大药物剂量过大2.配置浓度过高配置浓度过高3.不按药物不按药物t1/2（半衰期）分次给药（半衰期）分次给药4.药物配伍不当药物配伍不当5.选药不当选药不当 （抗菌谱未分清楚（抗菌谱未分清楚G+G-）6.其它其它.3939抗菌药物

45、合理应用抗菌药物合理应用5 5月医院讲座月医院讲座我我 院院 用用 药药 处处 方方 实实 例例 分分 析析 1.药物剂量过大药物剂量过大 2.配置浓度过高配置浓度过高 3.未分次给药未分次给药: 应每日应每日2次给药次给药0.9%氯化钠氯化钠250 ml克林克林霉素霉素1.8 / x3 qd0.9%氯化钠氯化钠250 ml克林霉素克林霉素1.8 / x3 qd4040抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用5 5月医院讲座月医院讲座处方存在问题点评处方存在问题点评1.药物剂量过大药物剂量过大-克林霉素类克林霉素类单剂量单剂量1.8g超剂量超剂量说明书规定：说明书规定：静脉滴注成人静脉滴注成人0.6g

46、-1.2g/次；次；2-3次次/日日2.配置浓度过高配置浓度过高-克林霉素克林霉素1.8g溶于溶于250ml中中 超浓度超浓度 (达达7.2mg/ml)说明书规定：说明书规定： 0.6g（1支）支） 溶于不少于溶于不少于100ml溶液中，溶液中， 静脉滴注需稀释成静脉滴注需稀释成6mg/ml浓度药液。浓度药液。 滴注时间不少于滴注时间不少于1小时小时3.浓度过高浓度过高+滴注速度过快滴注速度过快 -将产生严重的将产生严重的ADR 4141抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用5 5月医院讲座月医院讲座我我 院院 用用 药药 处处 方方 实实 例例 分分 析析 2.配置浓度过高配置浓度过高0.9%氯化

47、钠氯化钠100 ml 泰能泰能2g （亚胺培南（亚胺培南1g）/ x3 qd5%葡萄糖葡萄糖250ml /门冬氨酸钾镁门冬氨酸钾镁2g/ qd5%葡萄糖葡萄糖250ml /三磷酸胞苷二钠三磷酸胞苷二钠80mg / qd4242抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用5 5月医院讲座月医院讲座处方存在问题点评处方存在问题点评说明书中规定：说明书中规定：1. 门冬氨酸钾镁门冬氨酸钾镁2g/次，加入次，加入5%葡萄糖葡萄糖500ml . 缓慢静缓慢静脉滴注脉滴注. 如有需要可在如有需要可在46小时后重复此剂量小时后重复此剂量 处方中门冬氨酸钾镁处方中门冬氨酸钾镁2g/次，加入次，加入5%葡萄糖葡萄糖250m

48、l 有房室传导阻滞作用有房室传导阻滞作用 ！ 浓度过高浓度过高2.三磷酸胞苷二钠三磷酸胞苷二钠-说明书的配置浓度要求：说明书的配置浓度要求： -20mg加入加入250ml；40mg加入加入500ml -配置浓度为：配置浓度为：100ml:8mg处方中处方中三磷酸胞苷二钠三磷酸胞苷二钠80mg ，加入，加入5%葡萄糖葡萄糖250ml (32mg/100ml)浓度超高浓度超高 三磷酸胞苷二钠三磷酸胞苷二钠对窦房结有明显的抑制用！对窦房结有明显的抑制用！ 4343抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用5 5月医院讲座月医院讲座处方存在问题点评处方存在问题点评3. 静脉滴注静脉滴注泰能泰能输液的配置浓度：输

49、液的配置浓度：(以亚胺培南计以亚胺培南计)说明书说明书-溶液的平均浓度为溶液的平均浓度为亚胺培南亚胺培南5mg/ml 500mg-稀释液的溶量为稀释液的溶量为100ml； 1000mg-.200ml 1500mg-.300ml 处方中亚胺培南处方中亚胺培南1000mg（2支）加入支）加入0.9%氯化钠氯化钠100ml (10mg/ml)浓度过高浓度过高 4444抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用5 5月医院讲座月医院讲座我我 院院 用用 药药 处处 方方 案案 例例 分分 析析3.不按药物不按药物t1/2（半衰期）分次给药（半衰期）分次给药 林可霉素、克林霉素：林可霉素、克林霉素：该药为该药为时

50、间依赖型抗生素时间依赖型抗生素 应缩短给药间隔、增加给药次数应缩短给药间隔、增加给药次数 说明书规定每说明书规定每8-12h/次次;（每日（每日2-3次）次） 4545抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用5 5月医院讲座月医院讲座我我 院院 用用 药药 处处 方方 案案 例例 分分 析析 4. 药物配伍不当药物配伍不当加替沙星氯化钠加替沙星氯化钠0.2（100ml) /二羟丙茶碱二羟丙茶碱0.25 / Bid二者属于配伍禁忌！二者属于配伍禁忌！可产生理化、药理、药动学、药效学的变化可产生理化、药理、药动学、药效学的变化4646抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用5 5月医院讲座月医院讲座我我 院院 用

51、用 药药 处处 方方 案案 例例 分分 析析 4. 药物配伍不当药物配伍不当 0.9%氯化钠氯化钠250 ml / 克林霉素克林霉素1.2 / 二羟丙茶碱二羟丙茶碱0.25/ qd 地塞米松地塞米松5mg/克林霉素（克林霉素（ph3.5-4.5）与地塞米松（）与地塞米松（ph6.5-7）二者呈理化配伍禁忌！二者呈理化配伍禁忌！4747抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用5 5月医院讲座月医院讲座我我 院院 用用 药药 处处 方方 案案 例例 分分 析析4. 药物配伍不当药物配伍不当 青霉素青霉素800万万u / 地塞米松地塞米松5mg / qd 二者属于配伍禁忌！二者属于配伍禁忌！4848抗菌药物

52、合理应用抗菌药物合理应用5 5月医院讲座月医院讲座我我 院院 用用 药药 处处 方方 案案 例例 分分 析析5.选药不当选药不当（选药不适宜）（选药不适宜）疾病诊断疾病诊断:牙龈炎牙龈炎用药：安曲南用药：安曲南+ 0.9%氯化钠氯化钠250 ml 分析：分析：安曲南安曲南抗菌谱较窄抗菌谱较窄 对对G-有效有效 对对G+和厌氧菌无效和厌氧菌无效4949抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用5 5月医院讲座月医院讲座用用 药药 处处 方方 案案 例例 分分 析析6.联合用药不当联合用药不当处方：处方： 克林霉素克林霉素+甲硝唑（奥硝唑）甲硝唑（奥硝唑）不当原因：二者抗菌谱相同不当原因：二者抗菌谱相同分析

53、：克林霉素分析：克林霉素 -对对G+和和G厌氧菌均有强大的杀菌作用厌氧菌均有强大的杀菌作用5050抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用5 5月医院讲座月医院讲座我我 院院 用用 药药 处处 方方 案案 例例 分分 析析7.给药速度过快给药速度过快现象可能存在现象可能存在1）克林霉素磷酸酯）克林霉素磷酸酯0.6滴注时间应滴注时间应不少于不少于1小时小时2）喹诺酮类）喹诺酮类滴注时间应滴注时间应不少于不少于1小时小时3）甲硝唑类）甲硝唑类滴注时间应滴注时间应不少于不少于1小时小时4）阿奇霉素）阿奇霉素滴注时间应滴注时间应不少于不少于2小时小时5）芙西地酸）芙西地酸缓慢滴注至大静脉中，应超过缓慢滴注至大

54、静脉中，应超过2-4小时小时5151抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用5 5月医院讲座月医院讲座手术科室医生的困惑手术科室医生的困惑何种情况下何种情况下需要抗菌药物预防感染？需要抗菌药物预防感染？围手术期应用抗菌药物围手术期应用抗菌药物预防何种感染预防何种感染？如何选择如何选择抗菌药物？抗菌药物？何时开始何时开始用药？用药？抗菌药物需抗菌药物需用多长时间用多长时间？5252抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用5 5月医院讲座月医院讲座医生的困惑医生的困惑 迷茫阶段：迷茫阶段：-如何去做？如何去做？ 觉醒阶段：觉醒阶段：-知道去做！知道去做！ 正确阶段：正确阶段：-必须去做！必须去做！ 总原则：因人因

55、病合理选择药物总原则：因人因病合理选择药物重视病情重视病情分析危险因素、熟悉致病菌分析危险因素、熟悉致病菌 合理施治合理施治 了解掌握药物、合理选择使用了解掌握药物、合理选择使用 引用引用“木桶理论木桶理论” 重症患者往往死于短板子重症患者往往死于短板子 选择致命的因素先行纠正治疗！选择致命的因素先行纠正治疗！ 调控机体防御系统调控机体防御系统! 大大+万万+能最高联合能最高联合!(并非万能）并非万能）5353抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用5 5月医院讲座月医院讲座三：抗菌药物合理应用策略三：抗菌药物合理应用策略抗菌药物抗菌药物应用目的应用目的 治疗、预防治疗、预防抗菌药物抗菌药物应用遵循的

56、标准应用遵循的标准 药物说明书药物说明书循证医学证据循证医学证据抗菌药物的抗菌药物的治疗策略治疗策略抗生素后效应（抗生素后效应（PAE） 首次接触效应首次接触效应(FEE)抗菌药物时间依赖抗菌药物时间依赖浓度依赖浓度依赖耐药防突变浓度耐药防突变浓度序贯治疗序贯治疗降阶梯降阶梯升阶梯升阶梯抗菌药物抗菌药物应用技巧应用技巧运用好运用好5正确用药法则正确用药法则5454抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用5 5月医院讲座月医院讲座遵循抗菌药物使用的标准遵循抗菌药物使用的标准l药品说明书药品说明书l抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则(2004.10卫生部卫生部)l20082009年卫生部颁发

57、的年卫生部颁发的抗菌药物临床应用管抗菌药物临床应用管理文件理文件4848号、号、3838号号“医院管理年医院管理年”合理用药检查标准合理用药检查标准全国抗菌药物临床应用监测网全国抗菌药物临床应用监测网- -对抗菌药物临床应用情况进行对抗菌药物临床应用情况进行评价的标准评价的标准lGuideline:lTherapeutic Guidelines:antibiotics （ Australia ）lThe Sanford guide to antimicrobial therapy（USA）l循证医学证据循证医学证据5555抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用5 5月医院讲座月医院讲座抗菌药物使用的

58、标准抗菌药物使用的标准l药品说明书药品说明书-具有法律的约束力具有法律的约束力 适应症适应症 注意事项注意事项 -学习掌握学习掌握 不良反应不良反应 用量用法用量用法严格遵循严格遵循 禁忌症禁忌症 严格遵循严格遵循其它宣传资料、医药学教科书籍、专业刊物等其它宣传资料、医药学教科书籍、专业刊物等无法律效应无法律效应超说明书规定用药超说明书规定用药-是是“未注册用法未注册用法” - （出现后果医院负全责）（出现后果医院负全责） 5656抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用5 5月医院讲座月医院讲座抗菌药物使用管理标准抗菌药物使用管理标准l抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则-04年年l加强

59、抗菌药物临床应用管理文件加强抗菌药物临床应用管理文件4848号号-08-08年年l抗菌药物临床应用管理文件抗菌药物临床应用管理文件3838号号-09-09年年l常见常见手术预防用抗菌药物表手术预防用抗菌药物表-09年年3838号号l医院管理年医院管理年”合理用药检查标准合理用药检查标准-08-09-10-08-09-10年年5757抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用5 5月医院讲座月医院讲座全球权威性循征医学全球权威性循征医学GUIDELINEGUIDELINESIGNSIGN（ScottishIntercollegiate Guideline ScottishIntercollegiate G

60、uideline NetworkNetwork） 5858抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用5 5月医院讲座月医院讲座全球权威性循征医学全球权威性循征医学GUIDELINEGUIDELINESIGNSIGN（Scottish Intercollegiate Guideline Scottish Intercollegiate Guideline NetworkNetwork）5959抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用5 5月医院讲座月医院讲座抗菌药物合理应用策略抗菌药物合理应用策略（一）外科（骨科）手术（一）外科（骨科）手术预防用药目的预防用药目的：1.1.是在是在机体组织中维持适当的抗菌药物浓度

61、机体组织中维持适当的抗菌药物浓度来预防手术时组来预防手术时组织中潜在的感染，从而降低术后可能发生的全身性感染的发织中潜在的感染，从而降低术后可能发生的全身性感染的发生率。生率。 - -预防手术后预防手术后切口感染切口感染清洁清洁- -污染或污染手术后手术污染或污染手术后手术部位感染部位感染及术后可能发生的及术后可能发生的全身性感染。全身性感染。2.2.整个手术期间整个手术期间（从切开皮肤到关闭切口）（从切开皮肤到关闭切口）保持血和组织中保持血和组织中有效抗菌药物浓度，充分覆盖手术造成的高危污染期有效抗菌药物浓度，充分覆盖手术造成的高危污染期, ,此时此时手术部位流出的血液和组织液有强大的杀菌活

62、性，手术部位流出的血液和组织液有强大的杀菌活性，能把造成能把造成污染的细菌杀灭于立足未稳之际（定植以前）。污染的细菌杀灭于立足未稳之际（定植以前）。6060抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用5 5月医院讲座月医院讲座抗菌药物合理应用策略抗菌药物合理应用策略国家国家国家国家“ “指导原则指导原则指导原则指导原则” ”中唯一的具体用药方法的要求中唯一的具体用药方法的要求中唯一的具体用药方法的要求中唯一的具体用药方法的要求（二）外科（骨科）（二）外科（骨科）手术预防用药基本原则：手术预防用药基本原则：手术预防给药方法手术预防给药方法：接受清洁手术者，接受清洁手术者，在术前在术前0.50.52 2小时内

63、给药，小时内给药，或麻醉开始时给药或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过手术时间超过3 3小时，或小时，或失血量大失血量大(1500 ml)(1500 ml)，可手术中给予第，可手术中给予第2 2剂剂。抗菌药物的有效覆盖时。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和间应包括整个手术过程和手术结束后手术结束后4 4小时小时，总的预防用药时间不超，总的预防用药时间不超过过2424小时小时，个别情况可延长至，个别情况可延长至4848小时。手术时间较短小

64、时。手术时间较短(2(2小时小时) )的清的清洁手术，术前用药一次即可。洁手术，术前用药一次即可。接受清洁接受清洁- -污染手术者的手术时预防用污染手术者的手术时预防用药时间亦为药时间亦为2424小时，必要时延长至小时，必要时延长至4848小时。污染手术可依据患者情小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。性应用而定。6161抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用5 5月医院讲座月医院讲座手术部位感染的细菌学手术部位感染的细菌学手术部位感染（手术部位感染（Surgical site inf

65、ection,SSI)的病原菌的病原菌外内源性外内源性-最常见的病原菌是葡萄球菌最常见的病原菌是葡萄球菌 金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌 -其次是肠杆菌科细菌其次是肠杆菌科细菌大肠埃希菌、肠杆菌属、克雷伯菌属等大肠埃希菌、肠杆菌属、克雷伯菌属等80%以上为革兰阳性球菌以上为革兰阳性球菌（如金黄色葡萄球菌）（如金黄色葡萄球菌）引起的切口感染引起的切口感染内源性内源性- -来自患者本身的皮肤、黏膜及空腔脏器内的细菌来自患者本身的皮肤、黏膜及空腔脏器内的细菌皮肤携带的致病菌多数是革兰阳性球皮肤携带的致病菌多数是革兰阳性球- -包括包括任何部位，任何部位，手术切口

66、感染大多由葡萄球菌引起手术切口感染大多由葡萄球菌引起会阴及腹股沟区常带有革兰会阴及腹股沟区常带有革兰阴性杆菌及厌氧菌阴性杆菌及厌氧菌手术切开胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道时，典型的手术切开胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道时，典型的SSISSI致病菌是致病菌是革兰革兰阴性肠道杆菌阴性肠道杆菌结直肠和阴道结直肠和阴道厌氧菌（脆弱拟杆菌）厌氧菌（脆弱拟杆菌）6262抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用5 5月医院讲座月医院讲座外科预防用抗菌药物的选择外科预防用抗菌药物的选择 抗菌药物的选择视预防目的而定抗菌药物的选择视预防目的而定为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌为预防术后切口感染，应针对金黄色

67、葡萄球菌（革兰阳性球菌）革兰阳性球菌）选用药物。选用药物。一般首选第一般首选第代头孢菌素：头孢唑林、头孢拉定代头孢菌素：头孢唑林、头孢拉定进入腹腔、盆腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是进入腹腔、盆腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性杆革兰阴性杆菌菌多选用第多选用第代头孢菌素：头孢呋辛或安曲南、头霉素头孢西丁、代头孢菌素：头孢呋辛或安曲南、头霉素头孢西丁、头孢美唑头孢美唑复杂、创伤性大因而感染风险高的大手术复杂、创伤性大因而感染风险高的大手术可用第可用第代头孢菌素：头孢曲松、头孢噻肟代头孢菌素：头孢曲松、头孢噻肟下消化道手术、涉及阴道的妇产科手术及经口咽部黏膜的头颈部下消化道手术、涉及阴道

68、的妇产科手术及经口咽部黏膜的头颈部手术手术多有厌氧菌污染多有厌氧菌污染，须同时覆盖厌氧菌，须同时覆盖厌氧菌代、代、代头孢菌素基础上加用甲硝唑、替硝唑、奥硝唑代头孢菌素基础上加用甲硝唑、替硝唑、奥硝唑肝胆系统的复杂手术肝胆系统的复杂手术选用在肝组织和胆汁中形成较高浓度的头孢曲松、头孢哌酮选用在肝组织和胆汁中形成较高浓度的头孢曲松、头孢哌酮6363抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用5 5月医院讲座月医院讲座外科（骨科）预防用抗菌药物的选择外科（骨科）预防用抗菌药物的选择一般骨科手术一般骨科手术( (清洁）清洁） 第一代头孢菌素第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术应用人工植入物的骨科手术( (骨折内

69、固定术、脊柱骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术融合术、关节置换术) ) 第一、二代头孢菌素，三代第一、二代头孢菌素，三代-头孢曲松头孢曲松清洁清洁- -污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。用而定。6464抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用5 5月医院讲座月医院讲座预防应用抗菌药物的方法预防应用抗菌药物的方法给药时间给药时间术前术前0.50.51h1h内给药内给药，或麻醉开始时给药，使手术切，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入

70、口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。侵切口细菌的药物浓度。血清和组织中的血清和组织中的抗菌药物有效浓度必须能够覆盖手抗菌药物有效浓度必须能够覆盖手术全过程术全过程清洁手术清洁手术, ,手术时间较短手术时间较短(2h)(1500ml1500ml，应补充一个剂量，术中应补充一个剂量，术中给予第给予第2 2剂剂选用半衰期较长的头孢曲松，无须追加剂量选用半衰期较长的头孢曲松，无须追加剂量6565抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用5 5月医院讲座月医院讲座预防用药时机：预防用药时机：SSI SSI （手术部位感染）发生过程发生过程细菌（内源性，外源性）污染细菌（内源性，外源性

71、）污染：早期容易清除：早期容易清除l细菌定植细菌定植: :指各种微生物（细菌）经常从不同环境落到指各种微生物（细菌）经常从不同环境落到人体，并能在一定部位定居和不断生长、繁殖后代。人体，并能在一定部位定居和不断生长、繁殖后代。l其特点其特点-细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，不易细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除。迅速清除。l感染感染：细菌大量繁殖引起感染：细菌大量繁殖引起感染l用药时机极为关键用药时机极为关键 l应在细菌污染发生之前，应在细菌污染发生之前，“严阵以待严阵以待”、消灭之、消灭之l过早给药无益，属无的放矢过早给药无益，属无的放矢l手术开始前手术开始前2020 30

72、 min30 min开始给药，开始给药，保证在发生污染前血清及组保证在发生污染前血清及组织中药物已达到织中药物已达到有效浓度（有效浓度（ MIC MIC 9090）l在手术室给药而不是在病房在手术室给药而不是在病房6666抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用5 5月医院讲座月医院讲座预防应用抗菌药物的疗程预防应用抗菌药物的疗程预防用药的目的预防用药的目的-是及时消灭是及时消灭在手术过程中污染在手术过程中污染创面的细菌，创面的细菌，手术结束以后，不会再发生新的污染，手术结束以后，不会再发生新的污染，因此抗菌药物因此抗菌药物只需短程使用，只需短程使用，择期手术结束后不必择期手术结束后不必再用，再用，至

73、少应在至少应在24h24h内停药内停药连续用药多日甚至到拆线是没有必要的连续用药多日甚至到拆线是没有必要的无预防效果、选择出耐药菌、增加不良反应无预防效果、选择出耐药菌、增加不良反应清洁清洁- -污染手术的预防用药时间亦为污染手术的预防用药时间亦为24h24h，必要时必要时延长至延长至48h48h。污染手术污染手术可依据患者情况酌量延长。可依据患者情况酌量延长。 手术前已形成感染者，手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。疗性应用而定。6767抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用5 5月医院讲座月医院讲座抗生素给药方案的选择策略抗生素给药方案的选择策略以前以前

74、-参考血药浓度、消除速率、组织分布等参考血药浓度、消除速率、组织分布等 -药代动力学数据给药药代动力学数据给药现在现在-提倡参考提倡参考 抗生素后效应（抗生素后效应（PAE）、）、 首次接触效应首次接触效应(FEE)选药选药目前目前国内外已将国内外已将PAE作为评价抗菌药物作为评价抗菌药物药效学药效学的新指标和新药抗菌药物的新指标和新药抗菌药物设计给药方案设计给药方案的重要参的重要参考指标考指标PAE是近年来的新理论，是近年来的新理论，可为抗菌药物合理应用可为抗菌药物合理应用提供新的科学依据。提供新的科学依据。6868抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用5 5月医院讲座月医院讲座抗生素后效应（抗生

75、素后效应（PAE）概念：概念：指细菌与抗生素短暂接触，当药物浓度下降，低于最低指细菌与抗生素短暂接触，当药物浓度下降，低于最低抑菌浓度（抑菌浓度（MIC)或消除后，细菌的生长仍受到持续抑制的效应。或消除后，细菌的生长仍受到持续抑制的效应。实验方法：实验方法：（将细菌暴露于浓度高于（将细菌暴露于浓度高于4MIC的某种抗菌药后，在的某种抗菌药后，在除去培养基中的抗菌药，在一定时间范围内（常以小时计）细除去培养基中的抗菌药，在一定时间范围内（常以小时计）细菌繁殖不能恢复正常。）菌繁殖不能恢复正常。）其临床意义在于：其临床意义在于：1.可延长给药时间可延长给药时间2.减少药物剂量，减少药物剂量，起到既

76、不影响疗效又可降低药物不良反应的起到既不影响疗效又可降低药物不良反应的 作用。作用。6969抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用5 5月医院讲座月医院讲座依据依据PAE-优化给药方案优化给药方案 研究显示：研究显示：1. 具有较长具有较长PAE的药物，的药物，可适当延长给药时间，可适当延长给药时间， 进一步优化给药方案进一步优化给药方案2. 具有较短具有较短PAE的药物，的药物，可缩短给药时间，可缩短给药时间，（给（给药间隔取决于血药浓度高于药间隔取决于血药浓度高于MIC的时间，一旦低的时间，一旦低于于MIC后延迟用药，可致抗感染治疗的失败）后延迟用药，可致抗感染治疗的失败）3. 要求血药浓度高于

77、要求血药浓度高于MIC为佳，可通过增大给药为佳，可通过增大给药剂量，剂量，以提高峰浓度维持时间，以提高峰浓度维持时间，增强药物的最初增强药物的最初杀菌效应，提高治疗效应杀菌效应，提高治疗效应7070抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用5 5月医院讲座月医院讲座首次接触效应（首次接触效应（FEE)概念：概念：抗菌药物在初次接触细菌时有强大的抗菌效应，抗菌药物在初次接触细菌时有强大的抗菌效应，再次接触或连续与细菌接触，并不明显地增强或再次再次接触或连续与细菌接触，并不明显地增强或再次出现这种明显的效应，需要间隔相当的时间（数小时）出现这种明显的效应，需要间隔相当的时间（数小时）以后，才会再起作用。以后

78、，才会再起作用。实验方法：实验方法： （ 指细菌首次接触该药物时，能迅速被杀指细菌首次接触该药物时，能迅速被杀死，当未被杀死的细死，当未被杀死的细 菌再次或多次接触同种抗生素时，菌再次或多次接触同种抗生素时，其杀菌作用明显降低。）其杀菌作用明显降低。） 氨基糖苷类有明显的氨基糖苷类有明显的FEE 研究发现：每日研究发现：每日1次用药比小剂量多次给药会产生相次用药比小剂量多次给药会产生相似或更强的杀菌作用，且毒副作用降低似或更强的杀菌作用，且毒副作用降低 一日一次用药即可一日一次用药即可7171抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用5 5月医院讲座月医院讲座依据抗生素后效应（依据抗生素后效应（PAE）

79、分类）分类 结合药效学特点结合药效学特点-抗生素分为两类抗生素分为两类1类类-时间依赖性抗生素：时间依赖性抗生素：包括：包括： 内酰胺类内酰胺类-青霉素类、头孢菌素类（头孢曲松除外）、青霉素类、头孢菌素类（头孢曲松除外）、大环内酯类、克林霉素、万古霉素等，大环内酯类、克林霉素、万古霉素等， 其特点：其特点：无首次接触效应无首次接触效应 (FEE) 当浓度低于当浓度低于MIC时，不能抑制细菌生长时，不能抑制细菌生长 当浓度达到当浓度达到MIC时，可有效地杀灭细菌时，可有效地杀灭细菌 当浓度超到当浓度超到MIC一定程度后，再增加药一定程度后，再增加药 物浓度并不能增加抗菌活性物浓度并不能增加抗菌活

80、性(当当4xMIC时，时，MIC和和PAE已达最大值，即杀菌效应便达到了饱和已达最大值，即杀菌效应便达到了饱和的程度，此时，在增加剂量，其杀菌效应不会再增加。的程度，此时，在增加剂量，其杀菌效应不会再增加。 )-其杀菌作用其杀菌作用与血药浓度的关系并不密切，与血药浓度的关系并不密切，而与大于而与大于对病原菌对病原菌 最低抑菌浓度（最低抑菌浓度（MIC）的时间相关。）的时间相关。-给药的关键是时间给药的关键是时间 （MIC） 7272抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用5 5月医院讲座月医院讲座依据抗生素后效应（依据抗生素后效应（PAE）分类）分类 2类类-浓度依赖性抗生素：浓度依赖性抗生素：当血药

81、浓度超过当血药浓度超过MIC甚至达到甚至达到8x10 MIC 时，可以达到时，可以达到最大的杀菌效应。最大的杀菌效应。其杀菌作用与浓度密切相关。其杀菌作用与浓度密切相关。 即血即血药药浓度越高杀菌力越强。浓度越高杀菌力越强。包括：包括：氨基糖苷类、喹诺酮类、甲硝唑等氨基糖苷类、喹诺酮类、甲硝唑等其特点：其特点：有首次接触效应有首次接触效应 (FEE) 有较长抗生素后效应（有较长抗生素后效应（PAE） -给药期血药浓度超过致病菌给药期血药浓度超过致病菌MIC的时间越长的时间越长 （40%），），则抗菌活性越强。则抗菌活性越强。7373抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用5 5月医院讲座月医院讲座抗生

82、素给药方案的选择策略抗生素给药方案的选择策略浓度依赖性抗生素：浓度依赖性抗生素：氨基糖苷类、喹诺酮类氨基糖苷类、喹诺酮类 、甲硝唑等、甲硝唑等其特点：其特点： 有较长的有较长的PAE临床疗效的关键临床疗效的关键是药物浓度！是药物浓度！给药的关键给药的关键是剂量！是剂量！给药时间间隔逐渐转向一天一次疗法，疗效高并防止耐药给药时间间隔逐渐转向一天一次疗法，疗效高并防止耐药氨基糖苷类一日一次给药可减少耳毒、肾毒性氨基糖苷类一日一次给药可减少耳毒、肾毒性7474抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用5 5月医院讲座月医院讲座抗生素给药方案的选择策略抗生素给药方案的选择策略时间依赖性抗生素时间依赖性抗生素：

83、青霉素类、头孢菌素类（头孢曲青霉素类、头孢菌素类（头孢曲松除外）、大环内酯类、松除外）、大环内酯类、 克林霉素、万古霉素、氨曲南等克林霉素、万古霉素、氨曲南等临床疗效的关键是时间，临床疗效的关键是时间，血药浓度达到血药浓度达到MIC时！时！给药的关键给药的关键是缩短给药间隔、增加给药次数！是缩短给药间隔、增加给药次数！ 一日一日2-3次疗效高次疗效高头孢曲松、阿奇霉素头孢曲松、阿奇霉素-半衰期长的、具有半衰期长的、具有PAE以以固定的剂量一日一次给药固定的剂量一日一次给药给药依据：给药依据：T1/2 (半衰期）、半衰期）、MIC（最低抑菌浓（最低抑菌浓度）和度）和PAE7575抗菌药物合理应用

84、抗菌药物合理应用5 5月医院讲座月医院讲座抗生素给药方案的选择策略抗生素给药方案的选择策略抗生素序惯疗法：抗生素序惯疗法：通常是指选用通常是指选用半衰期长的且生物利用度接半衰期长的且生物利用度接近近注射剂的抗菌药物口服制剂代替注射剂注射剂的抗菌药物口服制剂代替注射剂继续进行治疗的方法继续进行治疗的方法序惯疗法特点序惯疗法特点它是同一种药物剂型间的转换它是同一种药物剂型间的转换 或抗菌谱相仿的不同类药物的连续应用或抗菌谱相仿的不同类药物的连续应用 头孢类、氟喹诺酮类头孢类、氟喹诺酮类吸收好、生物利用度高、吸收好、生物利用度高、血浆半衰期较长，是序惯疗法的最佳选择血浆半衰期较长，是序惯疗法的最佳选

85、择7676抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用5 5月医院讲座月医院讲座抗生素给药方案的选择策略抗生素给药方案的选择策略序惯疗法转换时机：序惯疗法转换时机：临床治疗重症感染通常分临床治疗重症感染通常分三个阶段三个阶段一一 治疗最初治疗最初2-3d，感染不明，静脉给药感染不明，静脉给药二二 始于始于4d，药敏明确，可静脉或口服药敏明确，可静脉或口服三三 始于始于7d，病情稳定，口服用药病情稳定，口服用药7777抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用5 5月医院讲座月医院讲座抗生素给药方案的选择策略抗生素给药方案的选择策略序惯疗法的临床应用：序惯疗法的临床应用： -社区获得性肺炎社区获得性肺炎 -骨髓炎骨髓

86、炎 -泌尿系感染泌尿系感染 -盆腔炎盆腔炎使用药品使用药品-多选用头孢类、氟喹诺酮类、阿其霉素多选用头孢类、氟喹诺酮类、阿其霉素序惯疗法的优点：序惯疗法的优点： -缩短住院时间；缩短住院时间； -降低治疗费用；降低治疗费用； -减少因长期静脉输液引起的风险。减少因长期静脉输液引起的风险。7878抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用5 5月医院讲座月医院讲座抗生素给药方案的选择策略抗生素给药方案的选择策略 阶梯治疗阶梯治疗分为分为“降阶疗法降阶疗法”； “升降阶疗法升降阶疗法”“降阶疗法降阶疗法”-就是改变用药习惯。为了减少就是改变用药习惯。为了减少抗生素耐药，抗生素耐药，各国专家越来越认同一种新的

87、抗各国专家越来越认同一种新的抗生素使用方法生素使用方法降阶梯疗法：降阶梯疗法：即在经验性治疗的开始，对一些严重感染的患者，在即在经验性治疗的开始，对一些严重感染的患者，在副作用允许的情况下，选用覆盖面广的抗生素，一旦副作用允许的情况下，选用覆盖面广的抗生素，一旦明确了致病菌且有了药敏结果明确了致病菌且有了药敏结果，再有针对性换用窄谱，再有针对性换用窄谱抗生素，即为降阶梯疗法。抗生素，即为降阶梯疗法。7979抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用5 5月医院讲座月医院讲座抗生素给药方案的选择策略抗生素给药方案的选择策略适用于降阶梯疗法的患者：适用于降阶梯疗法的患者：-降阶梯治疗目前只针对降阶梯治疗目前

88、只针对重症感染重症感染-ICU疑似疑似耐药感染者耐药感染者-具有具有死亡危险者死亡危险者，如老年人、合并多脏器衰，如老年人、合并多脏器衰竭及有休克表现者竭及有休克表现者-生理指数高者生理指数高者8080抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用5 5月医院讲座月医院讲座抗生素给药方案的选择策略抗生素给药方案的选择策略降阶梯疗法的优势：降阶梯疗法的优势：-是是降低死亡率降低死亡率的主要方法之一（重症患者）的主要方法之一（重症患者）-此法并此法并不会增加细菌耐药性不会增加细菌耐药性的发生。的发生。降阶梯疗法选用的抗生素：降阶梯疗法选用的抗生素：对病原体有高度活性、对细菌有作用对病原体有高度活性、对细菌有作用

89、在感染部位可达到有效治疗浓度在感染部位可达到有效治疗浓度亚胺培南亚胺培南更适用严重感染者经验治疗的起始用药更适用严重感染者经验治疗的起始用药8181抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用5 5月医院讲座月医院讲座抗生素给药方案的选择策略抗生素给药方案的选择策略升阶梯疗法升阶梯疗法（逐步升级）（逐步升级）通常医生一开始会给患者选一些抗菌谱较窄、抗通常医生一开始会给患者选一些抗菌谱较窄、抗菌效力较一般的菌效力较一般的常规一线抗生素常规一线抗生素。如果效果不理。如果效果不理想，再考虑使用抗菌效力想，再考虑使用抗菌效力更强的二线抗生素更强的二线抗生素，待，待病情得到有效控制后，可病情得到有效控制后，可根据微

90、生物学诊断，改根据微生物学诊断，改用针对强的窄谱抗生素，用针对强的窄谱抗生素，一般将这种抗生素的使一般将这种抗生素的使用方法称为用方法称为“升阶疗法升阶疗法”。 8282抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用5 5月医院讲座月医院讲座抗生素给药方案的选择策略抗生素给药方案的选择策略升阶梯疗法特点：升阶梯疗法特点：-约约50%左右的人接受了左右的人接受了不恰当的起始抗生素治疗不恰当的起始抗生素治疗-病情反复病情反复-耐药、双重感染耐药、双重感染-死亡率较高死亡率较高（指危重者统计显示高达（指危重者统计显示高达61%）-此法不能有效控制感染、可使病情延长、恶化此法不能有效控制感染、可使病情延长、恶化83

91、83抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用5 5月医院讲座月医院讲座细细 菌菌 耐耐 药药 性性细菌耐药性：细菌耐药性：当微生物当微生物发生突变或获得耐药基因时发生突变或获得耐药基因时，就产生了，就产生了耐药性。耐药性。防突变浓度（防突变浓度（MPC）（细菌耐药）（细菌耐药） MPC概念概念-就是严格就是严格防止耐药突变菌株被选择性扩增所需的防止耐药突变菌株被选择性扩增所需的 最低抗菌药物浓度。最低抗菌药物浓度。突变选择窗（突变选择窗（MSW）：）：MIC与与MPC之间的浓度范围即定义为之间的浓度范围即定义为MSW。指耐药菌突变菌株选择性扩增的抗菌药物浓度范围。指耐药菌突变菌株选择性扩增的抗菌药物浓

92、度范围。 （就是以（就是以MPC为上界，为上界， MIC为下界的浓度范围。）为下界的浓度范围。） - MPC （防突变浓度）（防突变浓度） 耐药突变浓度范围耐药突变浓度范围 （MSW） - MIC （最小抑菌浓度）（最小抑菌浓度） ！保证用药的血药浓度！保证用药的血药浓度防突变浓度防突变浓度-不会产生耐药！不会产生耐药！8484抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用5 5月医院讲座月医院讲座抗生素给药方案的选择策略抗生素给药方案的选择策略MSW（突变选择窗）是（突变选择窗）是-避免抗生素耐药的一种新思路避免抗生素耐药的一种新思路-以往认为：以往认为：血药浓度只要高于血药浓度只要高于MIC就发挥抗菌作

93、用，就发挥抗菌作用，控制感染，剂量低，毒副作用小，易耐受控制感染，剂量低，毒副作用小，易耐受-但是细菌只要发生一步耐药突变，但是细菌只要发生一步耐药突变，就可能出现耐药突就可能出现耐药突变菌株生长繁殖扩增！变菌株生长繁殖扩增！-如果药物达到如果药物达到较高的临界浓度，较高的临界浓度，病原菌需同时发生病原菌需同时发生 2次或更多次次或更多次耐药突变才扩增，此可能性极低耐药突变才扩增，此可能性极低用药策略：用药策略： 1.选择适当的选择适当的给药剂量给药剂量 （并非越（并非越低剂量低剂量越好）越好） 2.有效提高有效提高体内药物浓度体内药物浓度 3.可充分获得抑制单步耐药突变菌株生长，可充分获得抑

94、制单步耐药突变菌株生长， 从而从而降低细菌耐降低细菌耐 药药 问题！问题！8585抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用5 5月医院讲座月医院讲座合合 理理 用用 药药 技技 巧巧 运用好运用好5正确用药法则正确用药法则 1.选择正确的选择正确的使用对象使用对象 2.选择正确的选择正确的应用品种应用品种 3.选择正确的选择正确的治疗剂量治疗剂量 4.选择正确的选择正确的用药时间用药时间 5.选择正确的选择正确的药品配伍药品配伍8686抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用5 5月医院讲座月医院讲座合合 理理 用用 药药 技技 巧巧时间依赖型抗菌药物时间依赖型抗菌药物应一日应一日2-3次给药，次给药，使其使

95、其24小时内血药浓度高于致病小时内血药浓度高于致病菌菌MIC至少至少60%的时间，或者一个给药间隔期内超过的时间，或者一个给药间隔期内超过MIC时间必须大于时间必须大于40-60%，方可达到良好的杀菌效，方可达到良好的杀菌效果。果。用药时间间隔应缩短用药时间间隔应缩短（此类抗生素无抗菌后效应）（此类抗生素无抗菌后效应）不必大剂量给药，不必大剂量给药，当血药浓度达到当血药浓度达到MIC4-5倍时倍时，再，再增大剂量，抗菌效力并不增加，反而增大剂量，抗菌效力并不增加，反而增大毒副作用增大毒副作用。半衰期长的以固定的剂量一日一次给药，半衰期长的以固定的剂量一日一次给药，如头孢曲如头孢曲松、阿奇霉素松

96、、阿奇霉素 8787抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用5 5月医院讲座月医院讲座合合 理理 用用 药药 技技 巧巧浓度依赖型抗菌药物浓度依赖型抗菌药物可延长给药时间可延长给药时间（有较长的（有较长的PAE）临床给药的关键是临床给药的关键是剂量应足够！剂量应足够！使血药浓度超过使血药浓度超过MIC甚至达到甚至达到8x10 MIC 时，可以达到最大的杀菌时，可以达到最大的杀菌效应，即血药浓度越高杀菌力越强。效应，即血药浓度越高杀菌力越强。给药时间间隔逐渐转向给药时间间隔逐渐转向一天一次疗法，疗效高并一天一次疗法，疗效高并防止耐药防止耐药氨基糖苷类一日一次给药氨基糖苷类一日一次给药可减少耳毒、肾毒性可

97、减少耳毒、肾毒性氨基糖苷类一日一次较大剂量比氨基糖苷类一日一次较大剂量比小剂量多次小剂量多次给药给药会会产生相似或更强的杀菌作用（并防止耐药）产生相似或更强的杀菌作用（并防止耐药）8888抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用5 5月医院讲座月医院讲座合合 理理 用用 药药 技技 巧巧选择正确的疗程选择正确的疗程目前国外多数学者主张短疗程目前国外多数学者主张短疗程即即1.2.3剂疗法剂疗法其疗效与其疗效与术后术后5d连续用药相同连续用药相同均可显著降低术后感染率均可显著降低术后感染率同时大大同时大大减少耐药菌株减少耐药菌株的继发感染和的继发感染和ADR的的发生发生8989抗菌药物合理应用抗菌药物合理

98、应用5 5月医院讲座月医院讲座合合 理理 用用 药药 技技 巧巧 选择正确的溶媒选择正确的溶媒如喹诺酮注射剂类如喹诺酮注射剂类不宜使用生理盐水溶解。不宜使用生理盐水溶解。其具有酸碱两性，为大分子物质，用生理盐其具有酸碱两性，为大分子物质，用生理盐水等含氯离子的强电解质溶液稀释，水等含氯离子的强电解质溶液稀释，因同离因同离子效应而子效应而产生白色沉淀！产生白色沉淀！宜用宜用5%或或10%葡萄糖稀释后缓慢滴注葡萄糖稀释后缓慢滴注60分分钟以上。钟以上。滴完后继接其他含氯离子输液前，滴完后继接其他含氯离子输液前，需用葡萄需用葡萄糖注射液糖注射液冲洗输液管内余液冲洗输液管内余液，以免析出沉淀。，以免析

99、出沉淀。9090抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用5 5月医院讲座月医院讲座合合 理理 用用 药药 技技 巧巧 选择正确的配制浓度选择正确的配制浓度泰能泰能-溶液的平均浓度应为亚胺培南溶液的平均浓度应为亚胺培南5mg/ml唯钾磷唯钾磷-溶液溶液2ml应稀释应稀释200倍以上静滴倍以上静滴 克林霉素克林霉素-低于低于6mg/ml静滴静滴 9191抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用5 5月医院讲座月医院讲座合合 理理 用用 药药 技技 巧巧合理药物配伍合理药物配伍喹诺酮类与二羟丙茶碱、喹诺酮类与二羟丙茶碱、NSAID为禁忌配为禁忌配伍！可产生中枢毒性！伍！可产生中枢毒性！杀菌与抑菌抗生素不宜配伍杀菌与

100、抑菌抗生素不宜配伍活菌类药物不宜与抗菌药物配伍活菌类药物不宜与抗菌药物配伍酸性、碱性强的药物不宜配伍酸性、碱性强的药物不宜配伍如阿昔洛如阿昔洛韦注射液碱性高，韦注射液碱性高，PH值为值为10.5-11.6，不宜，不宜与酸性的葡萄糖或维生素与酸性的葡萄糖或维生素C配伍。配伍。9292抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用5 5月医院讲座月医院讲座合合 理理 用用 药药 技技 巧巧 视院内感染状态视院内感染状态 -对于发生对于发生MRSA、MRSE感染比例较高的感染比例较高的病房病房，在施行心血管、骨关节等大型手术，在施行心血管、骨关节等大型手术或整形手术时，不妨临手术前或整形手术时，不妨临手术前1小时

101、选用小时选用 万古霉素或去甲万古霉素一剂万古霉素或去甲万古霉素一剂作为术后感染作为术后感染的的预防用药预防用药 MRSA 甲氧西林耐药金葡菌甲氧西林耐药金葡菌 MRSE 甲氧西林耐药表葡菌甲氧西林耐药表葡菌9393抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用5 5月医院讲座月医院讲座合合 理理 用用 药药 技技 巧巧 特殊患者预防、感染的用药特殊患者预防、感染的用药 -肝、肾功能不全患者用药肝、肾功能不全患者用药 -免疫缺陷与老年患者的用药免疫缺陷与老年患者的用药 -易透过血易透过血-脑屏障的抗菌药物脑屏障的抗菌药物9494抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用5 5月医院讲座月医院讲座肝功能减退者抗菌药应用肝

102、功能减退者抗菌药应用药药 物物特点特点肝减者给药肝减者给药青、唑啉、他啶青、唑啉、他啶氨基苷、万古、去甲万古、多粘氨基苷、万古、去甲万古、多粘氟喹诺酮（氧氟、左氧、环丙、诺氟）氟喹诺酮（氧氟、左氧、环丙、诺氟）主要经肾泄主要经肾泄原剂量应用原剂量应用广谱青、头孢噻吩、噻肟、曲松、哌酮广谱青、头孢噻吩、噻肟、曲松、哌酮红、克林、甲硝唑红、克林、甲硝唑氟罗沙星、氟罗沙星、5FC、伊曲康唑、伊曲康唑肝、肾双途肝、肾双途径排泄径排泄严重肝病者严重肝病者慎用慎用林可、培氟沙星、异烟肼林可、培氟沙星、异烟肼主要经肝泄主要经肝泄减量慎用减量慎用红霉素酯化物、四、氯、红霉素酯化物、四、氯、利福平利福平磺胺磺胺

103、酮康唑、咪康唑、特比萘芬酮康唑、咪康唑、特比萘芬主要或相当主要或相当量经肝泄或量经肝泄或代谢代谢避免应用避免应用9595抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用5 5月医院讲座月医院讲座肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用可选用，按原治疗量或略减量：可选用，按原治疗量或略减量：红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、拉西林、美洛西林、 苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两性霉苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两性霉素素B、异烟肼、异烟肼、 乙胺丁醇、甲硝唑、酮康

104、唑乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑可选用，剂量需中等度减少者可选用，剂量需中等度减少者青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、孢氨苄、头孢拉定、头孢孟多、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、头孢孟多、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、拉氧头孢、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南、氨曲南、亚胺培南、SMZ+TMP*避免应用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用：避免应用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用：庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡

105、星、卡那霉素、链霉素等链霉素等氨基糖苷类、万古霉素、氟胞嘧啶氨基糖苷类、万古霉素、氟胞嘧啶不宜用者不宜用者 ：四环素类四环素类*、呋喃妥因、萘啶酸、呋喃妥因、萘啶酸9696抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用5 5月医院讲座月医院讲座肾功能损伤者抗菌药物的选用肾功能损伤者抗菌药物的选用减 量 法o轻度肾功能损伤2/31/2o中度1/21/5o重度1/51/109797抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用5 5月医院讲座月医院讲座肾功能减退程度参考化验指标肾功能减退程度参考化验指标肾功能试验肾功能试验正常值正常值轻度轻度中度中度重度重度内生肌酐清除率内生肌酐清除率9012050801050442血尿素氮

106、血尿素氮(mmol/l)3.25.47.112.512.521.421.4血非蛋白氮血非蛋白氮14.32528.642.842.871.471.4(mmol/l)9898抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用5 5月医院讲座月医院讲座合合 理理 用用 药药 技技 巧巧 免疫缺陷或免疫缺陷或老年患者，尤其是大手术老年患者老年患者，尤其是大手术老年患者1.1.既便为清洁手术，仍应高度重视术后感染等严重后果。既便为清洁手术，仍应高度重视术后感染等严重后果。既便为清洁手术，仍应高度重视术后感染等严重后果。既便为清洁手术，仍应高度重视术后感染等严重后果。2.2.一旦发生难以用切口感染解释的严重感染表现，除了肺

107、炎、留置一旦发生难以用切口感染解释的严重感染表现，除了肺炎、留置一旦发生难以用切口感染解释的严重感染表现，除了肺炎、留置一旦发生难以用切口感染解释的严重感染表现，除了肺炎、留置导尿后的泌尿系统感染，勿忘导尿后的泌尿系统感染，勿忘导尿后的泌尿系统感染，勿忘导尿后的泌尿系统感染，勿忘血源感染，血源感染，血源感染，血源感染，应及时应及时应及时应及时重复送血培养重复送血培养重复送血培养重复送血培养3 3 结合该病例的实际情况，革兰阳性菌结合该病例的实际情况，革兰阳性菌结合该病例的实际情况，革兰阳性菌结合该病例的实际情况，革兰阳性菌MRSAMRSA、MRSEMRSE感染的可感染的可感染的可感染的可能性大

108、，故能性大，故能性大，故能性大，故及时选用万古霉素是疗效最为可靠的方案及时选用万古霉素是疗效最为可靠的方案及时选用万古霉素是疗效最为可靠的方案及时选用万古霉素是疗效最为可靠的方案4. 4. 为保证疗效，为保证疗效，为保证疗效，为保证疗效，剂量需足量剂量需足量剂量需足量剂量需足量，既保证达到有效血药浓度维持疗效，既保证达到有效血药浓度维持疗效，既保证达到有效血药浓度维持疗效，既保证达到有效血药浓度维持疗效，又要避免血药浓度过高产生毒副作用。又要避免血药浓度过高产生毒副作用。又要避免血药浓度过高产生毒副作用。又要避免血药浓度过高产生毒副作用。联合使用氟喹诺酮类联合使用氟喹诺酮类联合使用氟喹诺酮类联

109、合使用氟喹诺酮类等等等等其它抗菌药物也应尽早考虑。其它抗菌药物也应尽早考虑。其它抗菌药物也应尽早考虑。其它抗菌药物也应尽早考虑。5. 5. 对于对于对于对于肾功能不全肾功能不全肾功能不全肾功能不全、难以承受万古霉素难以承受万古霉素难以承受万古霉素难以承受万古霉素或去甲万古霉素的病例，或去甲万古霉素的病例，或去甲万古霉素的病例，或去甲万古霉素的病例，可考虑可考虑可考虑可考虑选用替考拉宁或夫西地酸，选用替考拉宁或夫西地酸，选用替考拉宁或夫西地酸，选用替考拉宁或夫西地酸，联合其他抗菌药物联合其他抗菌药物联合其他抗菌药物联合其他抗菌药物9999抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用5 5月医院讲座月医院讲座

110、易透过血易透过血-脑屏障的抗菌药物脑屏障的抗菌药物 类别类别 品名品名 分分 布布 状状 态态合成抗菌药物合成抗菌药物 磺胺嘧啶磺胺嘧啶 脑脊液中可高达血药浓度脑脊液中可高达血药浓度80% 合成抗菌药物合成抗菌药物 甲硝唑甲硝唑 可透入脑脊液中可透入脑脊液中 头孢二代头孢二代 头孢呋辛头孢呋辛 能透入炎症性脑脊液能透入炎症性脑脊液 用于败血症、脑膜炎等严重感染用于败血症、脑膜炎等严重感染 头孢三代头孢三代 头孢曲松头孢曲松 无论脑膜有无炎症，均能透过血脑屏障无论脑膜有无炎症，均能透过血脑屏障 可用于危及生命的脑膜炎、骨髓炎、败血症、肺可用于危及生命的脑膜炎、骨髓炎、败血症、肺炎等炎等 头孢噻肟

111、、头孢噻肟、 头孢他啶头孢他啶 脑膜有炎症时，可透过脑脊液中脑膜有炎症时，可透过脑脊液中 头孢四代头孢四代 头孢吡肟头孢吡肟 可通过炎症性血脑屏障可通过炎症性血脑屏障 单环单环-内酰胺类内酰胺类 氨曲南氨曲南 脑膜炎炎症时，可透过脑脊液中脑膜炎炎症时，可透过脑脊液中 抗真菌类抗真菌类 氟康唑氟康唑 对正常和炎症脑膜均具有强大穿透力对正常和炎症脑膜均具有强大穿透力 脑脊液可达血药浓度的脑脊液可达血药浓度的50-60% 碳青霉烯类碳青霉烯类 美罗培南美罗培南 可透入脑脊液中可透入脑脊液中 抗结核药抗结核药 异烟肼异烟肼/利福平利福平 均可透过血脑屏障均可透过血脑屏障 100100抗菌药物合理应用抗

112、菌药物合理应用5 5月医院讲座月医院讲座合合 理理 用用 药药 技技 巧巧 不易透过血不易透过血-脑屏障的抗菌药物脑屏障的抗菌药物 喹诺酮类喹诺酮类 -几乎所有品种几乎所有品种 氨基糖苷类氨基糖苷类 -几乎所有品种几乎所有品种 大环内酯类大环内酯类 -几乎所有品种几乎所有品种 林可霉素类林可霉素类 -几乎所有品种几乎所有品种 头孢类头孢类 -除三代以外品种除三代以外品种 多肽类多肽类 -万古霉素、多粘菌素万古霉素、多粘菌素碳青霉烯类碳青霉烯类 -亚胺培南（泰能）亚胺培南（泰能）101101抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用5 5月医院讲座月医院讲座合合 理理 用用 药药 技技 巧巧 个体差异患者

113、用药个体差异患者用药-对对-内酰胺类过敏者，内酰胺类过敏者，可选用克林霉素（可选用克林霉素（0.60.60.9g0.9g静脉给静脉给药）预防葡萄球菌感染；药）预防葡萄球菌感染；根据微生物（细菌学）用药根据微生物（细菌学）用药 -可选用氨曲南（可选用氨曲南（1 12g2g静脉给药）预防革兰阴性杆菌感染。静脉给药）预防革兰阴性杆菌感染。-在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSAMRSA）检出率高医疗机构，）检出率高医疗机构，如果进行人工材料植入手术如果进行人工材料植入手术，（如人工关节置换等），（如人工关节置换等），可选用可选用万古霉素万古霉素（0.50.51g1g静脉给药

114、）或去甲万古霉素（静脉给药）或去甲万古霉素（0.40.40.8g0.8g静静脉给药）预防感染。脉给药）预防感染。-普外（骨科）普外（骨科）类类( (清洁清洁) )切口手术预防用药切口手术预防用药不宜联合用药。不宜联合用药。 102102抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用5 5月医院讲座月医院讲座合合 理理 用用 药药 技技 巧巧规范检测致病菌规范检测致病菌养成良好习惯，遇到发热较重的感染病例应尽力争取在未养成良好习惯，遇到发热较重的感染病例应尽力争取在未用抗菌药之前规范送检相应部位临床标本用抗菌药之前规范送检相应部位临床标本排除操作污染可能排除操作污染可能感染症状明显，但病原体检验确为阴性时，应

115、考虑为特殊感染症状明显，但病原体检验确为阴性时，应考虑为特殊病原体感染病原体感染必要时可停用必要时可停用1-2天抗菌药再收集标本天抗菌药再收集标本注意注意1.痰培养痰培养从取标本到检测不应超过从取标本到检测不应超过2h，因常温下因常温下2h 细细 菌会全部死亡，菌会全部死亡，培养出来的是杂菌或污染菌培养出来的是杂菌或污染菌 2.污染（脓）组织培养污染（脓）组织培养从感染（脓）部位上刮下来的组从感染（脓）部位上刮下来的组织进行培养最为准确织进行培养最为准确103103抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用5 5月医院讲座月医院讲座合合 理理 用用 药药 技技 巧巧围手术期抗菌药物应用方法切开皮肤切开皮

116、肤切开皮肤切开皮肤( ( ( (粘膜粘膜粘膜粘膜) ) ) )前前前前30min30min30min30min或麻醉诱导时开始给药或麻醉诱导时开始给药或麻醉诱导时开始给药或麻醉诱导时开始给药万古霉素或去甲万古霉素万古霉素或去甲万古霉素万古霉素或去甲万古霉素万古霉素或去甲万古霉素应在术前应在术前应在术前应在术前2h2h2h2h给药，在麻给药，在麻给药，在麻给药，在麻醉诱导开始前滴完。醉诱导开始前滴完。醉诱导开始前滴完。醉诱导开始前滴完。预防用药应静脉滴注，预防用药应静脉滴注，预防用药应静脉滴注，预防用药应静脉滴注，溶媒体积溶媒体积溶媒体积溶媒体积100ml100ml100ml100ml，一般应，

117、一般应，一般应，一般应30min30min30min30min滴完以达到有效浓度滴完以达到有效浓度滴完以达到有效浓度滴完以达到有效浓度 104104抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用5 5月医院讲座月医院讲座围手术期病人抗菌药物使用合理性围手术期病人抗菌药物使用合理性评价标准 合合 理理 不不 合合 理理适适应证应证有有无无术术前前给药时间给药时间术术前前2h2h内内术术前前2h2h或或术术后后术术中追加中追加手手术时间术时间3h3h即追加即追加手手术时间术时间4h4h未追加未追加术术后后用用药药类类切口切口不用或不用或24h24h内停内停药药时间时间24h24h类类切口切口用用药药48h48h

118、内停内停药药时间时间48h48h类类切口切口用用药药3 37 7天天时间时间7 7天天药药物物选择选择正确正确不正确不正确单剂单剂量量正确正确不正确不正确每日每日给药给药次数次数正确正确不正确不正确溶媒溶媒正确正确不正确不正确联联合用合用药药有指征，二种有有指征，二种有协协同作同作用用无指征或使用不正确无指征或使用不正确用用药药途途经经、更、更换药换药品品正确正确不正确不正确105105抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用5 5月医院讲座月医院讲座合合 理理 用用 药药 技技 巧巧降低耐药性：降低耐药性：均匀使用各种药均匀使用各种药重症用药注意单用重症用药注意单用-有诱酶作用有诱酶作用区分污染菌和

119、病原菌区分污染菌和病原菌-控制滥用控制滥用合理使用时间依赖和浓度依赖抗生素合理使用时间依赖和浓度依赖抗生素 防止出现防止出现“突变选择窗突变选择窗”细菌耐药细菌耐药 （较大剂量（较大剂量-按时给药）按时给药）106106抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用5 5月医院讲座月医院讲座合合 理理 用用 药药 技技 巧巧避免错误联合用药避免错误联合用药 两者有相同毒性两者有相同毒性 如头孢吡肟如头孢吡肟+氨基糖苷类氨基糖苷类 氨基糖苷类氨基糖苷类+强效利尿剂强效利尿剂 两者抗菌谱等同两者抗菌谱等同 如克林霉素如克林霉素+甲硝唑类甲硝唑类 两者作用于细菌同一靶位两者作用于细菌同一靶位 如克林霉素如克林霉素

120、+大环内酯类大环内酯类107107抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用5 5月医院讲座月医院讲座结结 语语1.不合理使用抗菌药物不合理使用抗菌药物大大加快细菌耐药速度（大大加快细菌耐药速度（30年）年）2.多重耐药和泛耐药菌多重耐药和泛耐药菌在世界范围内传播在世界范围内传播3.抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用是国际性课题；（难题）是国际性课题；（难题） 是永恒的话题是永恒的话题4.卫生部已着手制定将出台系列卫生部已着手制定将出台系列“抗菌药物管理办法抗菌药物管理办法” 强化与规范临床使用强化与规范临床使用5.职责使命职责使命药师与医师，推进抗菌药物合理应用药师与医师，推进抗菌药物合理应用 控制细菌耐药控制细菌耐药 为人类谋福祉为人类谋福祉108108抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用5 5月医院讲座月医院讲座109109抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用5 5月医院讲座月医院讲座