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1、医学影像诊断学第九章骨骼肌肉系统第十一节脊柱病变重点与难点v重点重点椎间盘突出的影像学表现椎间盘突出的影像学表现椎管狭窄的影像学表现椎管狭窄的影像学表现v难点难点椎间盘突出分型椎间盘突出分型椎管狭窄的判断椎管狭窄的判断3目录一、椎间盘突出一、椎间盘突出二、椎管狭窄二、椎管狭窄4第十一节脊柱病变一、椎间盘突出一、椎间盘突出 腰椎间盘突出最多见，其次为颈椎间盘，胸椎间盘突出少见腰椎间盘突出最多见，其次为颈椎间盘，胸椎间盘突出少见【临床与病理临床与病理】v椎间盘由透明软骨终板、髓核和纤维环构成椎间盘由透明软骨终板、髓核和纤维环构成v病因病因内因：退行性改变内因：退行性改变外因：急外因：急/ /慢性损
2、伤造成椎间盘内压慢性损伤造成椎间盘内压v好发生于好发生于30305050岁岁, ,男性多于女性。男性多于女性。v局部刺激症状及脊髓、神经根的压迫症状局部刺激症状及脊髓、神经根的压迫症状5第十一节脊柱病变v椎间盘可向前、外侧和后方突出椎间盘可向前、外侧和后方突出向后突出依部位不同可分为后正中型、后外侧型和外侧型向后突出依部位不同可分为后正中型、后外侧型和外侧型v髓核游离髓核游离突出的髓核可与椎间盘髓核本体分离，多位于硬脊膜外间隙、神突出的髓核可与椎间盘髓核本体分离，多位于硬脊膜外间隙、神经根管内，少数可疝入硬脊膜囊内，称为髓核游离经根管内，少数可疝入硬脊膜囊内，称为髓核游离vSchmorlSch
3、morl结节结节髓核还可经相邻上下椎体软骨终板的薄弱区突入椎体骨松质内，髓核还可经相邻上下椎体软骨终板的薄弱区突入椎体骨松质内，形成压迹，称为形成压迹，称为SchmorlSchmorl结节结节6第十一节脊柱病变【影像学表现影像学表现】vX X线平片线平片表现无特异性表现无特异性有些征象可提示诊断有些征象可提示诊断 椎间隙变窄或前窄后宽椎间隙变窄或前窄后宽 椎体后缘唇样肥大增生、骨桥形成或游离骨块椎体后缘唇样肥大增生、骨桥形成或游离骨块 脊柱生理曲度异常或侧弯脊柱生理曲度异常或侧弯7第十一节脊柱病变vCTCT直接征象直接征象 椎间盘向周围呈局限性膨隆，致椎间盘外缘曲线的连续性中断椎间盘向周围呈局
4、限性膨隆，致椎间盘外缘曲线的连续性中断 突出的椎间盘可有钙化，多与椎间盘相连，上下层面无连续性突出的椎间盘可有钙化，多与椎间盘相连，上下层面无连续性 髓核游离碎片多位于硬膜外，密度高于硬膜囊髓核游离碎片多位于硬膜外，密度高于硬膜囊8第十一节脊柱病变间接征象间接征象硬膜外脂肪间隙变窄、移位或消失硬膜外脂肪间隙变窄、移位或消失硬膜囊前缘或侧方及神经根受压移位硬膜囊前缘或侧方及神经根受压移位SchmorlSchmorl结节结节椎体上或下缘、边缘清楚的隐窝状压迹，多位于椎体上下缘的中椎体上或下缘、边缘清楚的隐窝状压迹，多位于椎体上下缘的中后后1/31/3交界部，常上下对称出现，其中心密度低为突出的髓核
5、交界部，常上下对称出现，其中心密度低为突出的髓核及软骨板，外周为反应性骨硬化带及软骨板，外周为反应性骨硬化带9第十一节脊柱病变椎间盘突出椎间盘突出CTCT分型分型后正中型后正中型后外侧型后外侧型外侧型外侧型韧带下型韧带下型游离型游离型硬膜囊内型硬膜囊内型10椎间盘突出的CT表现v椎间盘突出（后正中型）椎间盘突出（后正中型）CTCT表现表现v腰椎CT平扫，椎间盘向后正中局限性膨隆并钙化第十一节脊柱病变11椎间盘突出的CT表现v椎间盘突出（后外侧型）椎间盘突出（后外侧型）CTCT表现表现v腰椎CT平扫，椎间盘向右后方局限性膨隆第十一节脊柱病变12第十一节脊柱病变vMRIMRI直接征象直接征象髓核突
6、出髓核突出髓核突出与未突出部分之间多由一髓核突出与未突出部分之间多由一“窄颈窄颈”相连相连T T1 1WIWI等信号，等信号，T T2 2WIWI等高信号，变性明显者等高信号，变性明显者T T2 2WIWI呈低信号呈低信号髓核游离髓核游离髓核突出部分与髓核本体无联系髓核突出部分与髓核本体无联系游离部分可位于椎间盘水平，也可移位于椎间盘上或下方的椎体后方游离部分可位于椎间盘水平，也可移位于椎间盘上或下方的椎体后方 SchmorlSchmorl结节结节椎体上椎体上/ /下缘半圆形或方形压迹下缘半圆形或方形压迹内部与同水平椎间盘等信号，周边多绕一薄层低信号带内部与同水平椎间盘等信号，周边多绕一薄层低
7、信号带13第十一节脊柱病变vMRIMRI间接征象间接征象硬膜囊、脊髓或神经根受压硬膜囊、脊髓或神经根受压局限性弧形受压，与突出的髓核相对应，局部硬膜外脂肪变窄或消失局限性弧形受压，与突出的髓核相对应，局部硬膜外脂肪变窄或消失受压节段脊髓内异常信号受压节段脊髓内异常信号T T1 1WIWI呈等低信号，呈等低信号，T T2 2WIWI呈高信号，为脊髓内水肿或缺血改变呈高信号，为脊髓内水肿或缺血改变硬膜外静脉丛受压、迂曲硬膜外静脉丛受压、迂曲突出层面椎间盘后缘与硬膜囊之间出现短条或弧状高信号突出层面椎间盘后缘与硬膜囊之间出现短条或弧状高信号相邻骨结构及骨髓改变相邻骨结构及骨髓改变14第十一节脊柱病变
8、v椎间盘突出椎间盘突出MRIMRI表现表现v腰椎MRI平扫，腰4/5椎间盘向后正中局限性膨隆横断面横断面T2WI矢状面矢状面T2WI15第十一节脊柱病变v椎间盘突出椎间盘突出MRIMRI表现表现v腰椎MRI平扫，腰5/骶1椎间盘向后正中局限性膨隆横断面横断面T2WI矢状面矢状面T2WI16横断面横断面T2WI矢状面矢状面T2WIv椎间盘突出椎间盘突出MRIMRI表现表现v腰椎MRI平扫，腰5/骶1椎间盘向左后方局限性膨隆第十一节脊柱病变17第十一节脊柱病变【诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断】诊断主要依靠诊断主要依靠CTCT或或MRIMRI检查，可直接显示椎间盘突出的部位、形态、程度检查，可直接显示
9、椎间盘突出的部位、形态、程度及硬膜囊受压情况及硬膜囊受压情况18第十一节脊柱病变二、椎管狭窄二、椎管狭窄 是指构成椎管的脊椎、软骨和软组织异常，引起椎管有效容积减少，是指构成椎管的脊椎、软骨和软组织异常，引起椎管有效容积减少，压迫脊髓、神经和血管等结构而引起一系列的临床症状和体征压迫脊髓、神经和血管等结构而引起一系列的临床症状和体征【临床与病理临床与病理】v起病隐匿，发展缓慢，病史长，数月至数年，但呈进行性进展起病隐匿，发展缓慢，病史长，数月至数年，但呈进行性进展v多在多在50506060岁出现症状，男性多于女性岁出现症状，男性多于女性v依狭窄部位不同，其临床表现各不相同，主要与脊髓、神经根和
10、血管等依狭窄部位不同，其临床表现各不相同，主要与脊髓、神经根和血管等结构受压有关结构受压有关19第十一节脊柱病变v分为先天性、获得性和混合性三类，其中以获得性居多分为先天性、获得性和混合性三类，其中以获得性居多先天性先天性伴有其他骨骼发育异常的椎管狭窄伴有其他骨骼发育异常的椎管狭窄不伴有其他骨骼发育异常的特发性狭窄不伴有其他骨骼发育异常的特发性狭窄主要表现为椎弓根增粗、变短，椎板增厚，椎管径线变小主要表现为椎弓根增粗、变短，椎板增厚，椎管径线变小获得性获得性退行性变、创伤、炎症、肿瘤、肿瘤样病变、手术、后纵韧带骨化退行性变、创伤、炎症、肿瘤、肿瘤样病变、手术、后纵韧带骨化及特发性弥漫性骨质增生
11、等引起椎骨肥大增生和软组织增厚及特发性弥漫性骨质增生等引起椎骨肥大增生和软组织增厚混合性混合性 是在先天性异常基础上并有获得性疾患所致，依狭窄部位可分是在先天性异常基础上并有获得性疾患所致，依狭窄部位可分中心型椎管狭窄中心型椎管狭窄 侧隐窝狭窄侧隐窝狭窄 神经孔狭窄神经孔狭窄20第十一节脊柱病变【影像学表现影像学表现】vX X线和线和CTCT先天性椎管狭窄先天性椎管狭窄椎弓根增粗、变短，椎板增厚，椎管前后径缩短和椎弓根间距变小椎弓根增粗、变短，椎板增厚，椎管前后径缩短和椎弓根间距变小脊椎退变性狭窄脊椎退变性狭窄椎体边缘骨质增生硬化、椎间盘膨出或突出、椎间关节增生、后椎体边缘骨质增生硬化、椎间盘
12、膨出或突出、椎间关节增生、后纵韧带及黄韧带肥厚和钙化、脊柱失稳纵韧带及黄韧带肥厚和钙化、脊柱失稳上述改变以上述改变以CTCT显示清楚，断面像上还可显示椎管变形、狭窄，侧显示清楚，断面像上还可显示椎管变形、狭窄，侧隐窝狭窄及硬膜囊、脊髓受压，硬膜外脂肪线受压、消失等隐窝狭窄及硬膜囊、脊髓受压，硬膜外脂肪线受压、消失等21第十一节脊柱病变X X线侧位平片椎管矢状径测量对先天性骨性椎管狭窄有参考意义线侧位平片椎管矢状径测量对先天性骨性椎管狭窄有参考意义颈椎管矢状径颈椎管矢状径13mm13mm，正常，正常101013mm13mm，相对狭窄，相对狭窄10mm18mm18mm，正常，正常151518mm1
13、8mm，相对狭窄，相对狭窄15mm15mm，狭窄，狭窄22第十一节脊柱病变CTCT上径线测量更为精确，上径线测量更为精确，CTCT扫描层面需平行于椎间盘扫描层面需平行于椎间盘骨性椎管矢状径线（参考值同平片）骨性椎管矢状径线（参考值同平片）椎弓根间距（椎弓根间距（20mm20mm为狭窄）为狭窄）侧隐窝矢状径（侧隐窝矢状径（2mm2mm为狭窄）为狭窄）椎间孔宽度（椎间孔宽度（2mm2mm为狭窄）为狭窄）Jones-ThompsonJones-Thompson公式法公式法椎管最大矢状径椎管最大矢状径最大横径最大横径/ /同水平椎体最大矢状径同水平椎体最大矢状径最最大横径大横径1/21/21/4.51
14、/4.5，若两者比值，若两者比值1/4.51/4.5，说明椎管有狭，说明椎管有狭窄窄由于不同节段椎管径线变化较大，且椎管径线测量准确性有一定由于不同节段椎管径线变化较大，且椎管径线测量准确性有一定局限性，因而临床上多依据局限性，因而临床上多依据CTCT和和MRIMRI上椎管变形、硬膜囊和脊神经上椎管变形、硬膜囊和脊神经根受压等来判定有无椎管狭窄根受压等来判定有无椎管狭窄23第十一节脊柱病变v椎管狭窄CT表现v颈椎CT平扫，椎体后缘骨质增生，椎管狭窄、变形，椎管矢状径变窄24第十一节脊柱病变vMRIMRI多平面成像显示椎管狭窄更明确，能够更清楚显示：多平面成像显示椎管狭窄更明确，能够更清楚显示：
15、椎体、椎间关节增生及黄韧带、后纵韧带钙化或骨化，椎间盘膨椎体、椎间关节增生及黄韧带、后纵韧带钙化或骨化，椎间盘膨出或突出出或突出椎管、椎间孔及侧隐窝狭窄、变形椎管、椎间孔及侧隐窝狭窄、变形硬膜外脂肪受压、变形或消失硬膜外脂肪受压、变形或消失硬膜囊前或侧后缘受压、变形、移位硬膜囊前或侧后缘受压、变形、移位脊髓受压、移位，重者可出现缺血、坏死、囊变，表现为脊髓内脊髓受压、移位，重者可出现缺血、坏死、囊变，表现为脊髓内单或多节段异常信号，单或多节段异常信号，T T1 1WIWI呈等低信号，呈等低信号，T T2 2WIWI呈高信号呈高信号椎管内占位性病变或邻近结构的病变侵入椎管内椎管内占位性病变或邻近
16、结构的病变侵入椎管内25第十一节脊柱病变v椎管狭窄MRI表现v颈椎MRI平扫，黄韧带增厚，椎间盘突出，椎管狭窄、变形，椎管矢状径变窄26第十一节脊柱病变【诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断】v椎管狭窄病因较多，影像学检查可发现椎管狭窄病因较多，影像学检查可发现椎管形态、大小椎管形态、大小椎体骨质增生椎体骨质增生韧带肥厚和（或）钙化韧带肥厚和（或）钙化椎间关节退变椎间关节退变椎间盘膨出或突出椎间盘膨出或突出椎弓发育异常椎弓发育异常硬膜囊、脊髓和神经根受压移位硬膜囊、脊髓和神经根受压移位27小结v椎间盘突出椎间盘突出诊断诊断主要依靠主要依靠CTCT或或MRIMRI检查检查，直接，直接显示椎间盘突出的部位、形态、程显示椎间盘突出的部位、形态、程度及硬膜囊受压度及硬膜囊受压情况情况v椎管狭窄椎管狭窄由于由于不同节段椎管径线变化较大，且椎管径线测量准确性有一定局限不同节段椎管径线变化较大，且椎管径线测量准确性有一定局限性，因而临床上多依据性，因而临床上多依据CTCT和和MRIMRI上椎管变形、硬膜囊和脊神经根受压上椎管变形、硬膜囊和脊神经根受压等来判定有无椎管狭窄等来判定有无椎管狭窄28
