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1、巴特综合征巴特综合征英文名称英文名称Bartter syndrome别名别名巴特尔综合征；巴特综合症；慢性特发性低钾血症；肾小球旁器增生综合征；先天性醛固酮增多症类别类别肾内科/肾小管疾病/肾小管对钠、钾、镁转运障碍 ICD号号E26.1概述概述 本综合征是一常染色体隐性遗传病，由Bartter(1962)首次报道，故称为巴特综合征。其临床特征为严重的低钾血症和代谢性碱中毒，伴有高肾素、高醛固酮血症、肾小球旁器增生和肥大及肾小管保钠和浓缩功能障碍，但无高血压及水肿且对外源性血管紧张素无反应。现认为本综合征是由离子通道基因突变引起的临床综合征。本病又称为先天性醛固酮增多症、慢性特发性低钾血症、肾
2、小球旁器增生综合征。近年来，分子诊断学研究揭示Bartter综合征有3种不同的临床和遗传类型，即先天性Bartter综合征，典型Bartter综合征和Gitelman综合征。概述概述通常所说的Bartter综合征是指典型Bartter综合征。先天性Bartter综合征病人发现有两种基因型，型是由于N -K -2CL-发生失功能性基因突变所致，型是由于ROMK基因突变所致。典型Bartter综合征是由于CLC-kb通道基因突变所致。 流行病学流行病学 本综合征是一常染色体隐性遗传病，男性外显率较高。1962年Bartter首次报告2例，以后陆续有类似报告。本病较少见，迄今报告共200多例，国内仅
3、报道几十例。估计发病率为19/100万。世界各地及所有种族均有报告，但黑人发病率偏高，女性稍多于男性。明确诊断年龄最早为孕20周，最晚至50岁。本病常见于儿童，5岁之前出现症状者占半数以上。本病发病有明显的家族倾向，但罕见垂直遗传，遗传方式符合常染色体隐性遗传。 病因病因 本病病因尚无定论。多数学者认为是常染色体隐性遗传性疾病。曾有一家9个同胞中5个患病和一家连续2代4例患病的报告。现代分子生物学技术也揭示Bartter综合征是由肾小管上皮细胞上的离子转运蛋白基因突变所引起。目前已发现婴儿型Batter综合征存在Na -K -2Cl-基因突变，该基因位于15q12-21，有16个外显子，编码1
4、099个氨基酸，为Na -K -2Cl-通道，已发现20多种突变。经典型Bartter综合征系由CICNKB基因突变所致，该基因位于1q38，编码含687个氨基酸的细胞基底侧的Cl-通道，现已发现约20种突变类型。病因病因成人型Bartter综合征又称Batter-Gietlman综合征，系由噻嗪敏感的Na -K 通道基因(SCI12A3)突变所致，该基因定位于16q913，编码1021个氨基酸，已发现多达40种突变。此外还有一些病人中发现钾通道基因(ROWK)突变。因此Batter综合征可以认定为由上述几种离子通道基因突变引起的临床综合征。 发病机制发病机制 本症的发病机制尚未完全阐明。有人
5、就本综合征发病环节提出4种假说： 1.血管壁对ATI的反应有缺陷导致肾素生成增多和继发性醛固酮增多。 2.近端小管钠重吸收障碍导致钠负平衡；低钠饮食亦不能逆转肾性失钾。 3.前列腺素生成过多，使肾小管失钠，血钠减低从而激活肾素-血管紧张素系统。 4.髓襻升支厚壁段对氯化物转输障碍，使氯化物重吸收减少，钾排泄增多导致低钾血症；低钾血症刺激前列腺素E2的生成，并使血浆肾素活肾素活性和血管紧张素升高。发病机制发病机制前列腺素E2升高后血管对ATI不敏感，因而血压正常。 近年来的临床与实验研究对Bartter综合征发病机制的认识有了很大的进展，认为Bartter综合征是由于髓襻升支厚壁段穿上皮细胞Cl
6、-、Na 的转运障碍所致。目前对髓襻升支的几种离子通道蛋白的基因编码已经克隆出来，由于这些离子通道蛋白发生了丧失功能的基因突变，致使离子转运功能发生障碍。正常肾单位髓襻升支厚壁段(图1)对Cl-、Na 再吸收是由对布美他尼敏感的钠-钾-2氯运载体(bumetanide-sensitive sodium-potassium-2-chloride transporter，NKCC2)进行的。发病机制发病机制由于细胞内Na 与C1-较细胞外低，NKCC2将Na 、K 、2Cl-运转入细胞内，仍维持电中性。上皮细胞的基侧膜上有Na -K -ATP酶能把过多的Na 泵出细胞外，进入血液。另外，还有肾脏特
7、异性基侧氯通道(kidney specific base lateral channel，CIC-kb)把Cl-泵出细胞外，经血液再吸收。髓襻升支厚壁段上的管腔膜上还有ATP调节钾通道(ATP-regulated potassium channel，ROMK)。NKCC2的转运速率是由ROMK对钾再循环进行调节，即ROMK为NKCC2提供有效的K 浓度，保证管腔的正电位。发病机制发病机制 基因研究推断，上述离子运载体蛋白或通道蛋白中任何一种发生突变，都可能出现离子转运障碍，从而导致Bartter综合征的发生。不同的通道蛋白或载体的缺陷可形成Bartter综合征的不同的亚型。目前认为，由于NKC
8、C2功能丧失性突变，导致Na 、K 的再吸收障碍；ClCkb通道蛋白失活，限制了NKCC2运载体的转运速率，损害了K 的再循环过程对K 的再吸收。所以，只要上述环节中任何一种环节上发生了功能丧失性突变，都会削减上皮细胞电位差，减少上述离子重吸收的驱动力(图2)。发病机制发病机制 髓襻升支厚段再吸收Na 、Cl-减少，细胞外液量轻度降低，继发高肾素、高醛固酮血症和肾小球旁器增生与肥大。由于氯化钠大量流经集合管，刺激泌H 、泌K ，加上高醛固酮血症，因而引起低钾血症和代谢性碱中毒。肾素-血管紧张素-醛固酮系统功能亢进，促进激肽、血管舒缓素生成，前列腺素生成增多，使血管对血管紧张素反应降低，血压保持
9、正常，无水肿表现。最近研究发现，Bartter综合征患者单核细胞NO合成酶(ecNOS)mRNA水平呈高表达，尿中NO代谢产物NO2-/NO3-与cGMP平行升高，推测由于NO产生增多，减少血管张力，认为也是Bartter综合征患者血管对血管紧张素反应性降低的原因之一。发病机制发病机制有关ecNOS在Bartter综合征发病机制中的作用，尚需深入研究。 临床表现临床表现 本病临床表现复杂多样，低钾症状为本征最重要和突出的表现，患者可突然或反复发作肌无力，肌无力也可为慢性持续性，但罕有肌麻痹。其次为厌食、呕吐，腹胀便便秘，多尿烦渴。成人型最常见症状为肌无力(40%)，其次为疲劳(21%)、抽搐(
10、26%)，较少见症状有轻瘫、感觉异常、遗尿、夜间多尿、便秘、恶心、呕吐，甚至肠梗阻，有些患者还有嗜盐、醋或酸味腌菜，直立性低血压，痛风以及高钙尿症，肾钙化，进行性肾功能衰竭，维生素D缺乏缺乏病，镁缺乏，红细胞增多症等。临床表现临床表现少数严重病例可出现低钾所致的心律失常，心电图显示低钾血症表现，偶尔可引起肾盂和输尿管积水、巨结肠等所谓“空腔脏器扩大症”。甚者出现急性电解质紊乱，可表现为肠痉挛，低血钙可出现手足搐搦。儿童型最常见症状为生长延缓、发育障碍，身材矮小，智力低下(占51%)，其次为肌乏力(41%)、消瘦(3l%)、多尿(28%)、抽搐(26%)、烦渴(26%)，并有特殊面貌异常如大头、
11、突耳及下翻嘴等。至青春期可有突然生长加速使身材矮小明显减轻，机制未明。临床表现临床表现化验有低血钾、碱血症、低血钠、低血氯婴幼儿可(629)mmol/L、尿钾高(30mmol/L)。胎儿期Bartter综合征表现为间歇性发作的多尿，致孕2224周出现羊水过多，需反复抽羊水，以阻止早产。得注意的是有少数病人无明显症状(10%小儿，37%成人)，常因其他原因就诊时发现。 并发症并发症 电解质紊乱并发高尿酸血症、肾钙化，痛风肾结肾结石和肠梗阻及精神幼稚。儿童型主要并发症为发育障碍、维生素D缺乏缺乏病、智力低下及特殊面容，严重者可出现进行性肾功能衰竭等。 实验室检查实验室检查 面神经叩击试验、束臂加压
12、试验阳性。 1.尿液检查 尿比重低，碱性尿。尿前列腺素E2及其他来源于肾脏的前列腺素含量增加，尿激肽释放酶排泄也过多。尿17-羟和17-酮类固醇正常(提示肾上腺皮质功能正常)。尿钾增多可达300mmol/L，且尿K 在血K 过低情况下仍然升高。肾小管功能有严重障碍，但稀释功能正常。近年研究发现稀释功能也受损，但肾小球滤过功能多正常。尿中可有肾小管性蛋白尿，肾浓缩功能降低。实验室检查实验室检查 2.血液检查 (1)低钾血症： 多数病人在1.52.5mmol/L。 (2)低氯血症： 血氯低，平均值为(934)mmol/L，在婴幼儿可达(623)mmol/L。 (3)低镁血症、糖耐量异常。 (4)高
13、钙血症。 (5)高尿酸血症。 (6)代谢性碱中毒： 低氯性碱中毒，血HCO3-可达40mmol/L；血pH值升高至7.7，婴幼儿比成人更严重。 (7)高肾素血症、高醛固酮症、血浆前列腺素增高。 其他辅助检查其他辅助检查 1.KUB、IVP 显示肾盂及输尿管积水，肾钙化。 2.骨X线片 骨髓端闭合延迟。 3.胃肠X线检查 可见十二指肠扩张或其他空腔脏器扩张。 4.肾活检 (1)光镜下显示肾小球旁器(致密斑细胞)显著增生、肥大。 (2)电镜下肾小球旁器细胞内分泌颗粒增多。肾髓质内间质细胞增生、肥大；近端肾小管上皮细胞有空泡变性。病变进展时间长，除有肾小球旁细胞增生外，有肾动脉狭窄、管壁增厚，晚期肾
14、小球出现玻璃样变，间质纤维化，肾小管萎缩。其他辅助检查其他辅助检查肾上腺球状带增生，皮质脂肪浸润。 诊断诊断 本病诊断要点为： 1.低钾血症(1.52.5mmol/L)。 2.高尿钾(20mmol/L)。 3.代谢性碱中毒(血浆HCO3-30mmol/L)。 4.高肾素血症。 5.高醛固酮血症。 6.对外源性加压素不敏感。 7.肾小球旁器增生。 8.低氯血症(尿氯20mmol/L)。 9.血压正常。 10.肾活检符合本病特点结合本病临床表现可以做出诊断。 临床上可按图3所示Bartter综合征诊断步骤来逐步确诊该病。 鉴别诊断鉴别诊断 1.本病应与假性Bartter综合征鉴别 所谓假性Bart
15、ter综合征为多种因素引起，常见的原因有利尿药的滥用、缓泻剂的应用、反复呕吐、长期低氯饮食、肾性失镁、家族性氯化物性腹泻。尿氯测定有助于鉴别，假性者尿氯多低于10mmol/L，真性者多大于10mmol/L。 2.其他 需与原发性醛固酮增多、肾小管性酸中毒、Liddle综合征、Fanconi综合征伴失盐性肾炎等鉴别。因各有其临床特点，鉴别不难(图4)。 例如： 原发性醛固酮增多症有血压增高及血管紧张素降低；肾小管酸中毒为高氯性酸中毒，虽有低钾血症而非碱中毒；原发性醛固酮增多症与Liddle综合征为先天性肾小管功能异常，无高肾素血症亦无高醛固酮血症，有低钾血症和代谢性碱中毒，而有高血压与钠潴留。鉴
16、别诊断鉴别诊断Fanconi综合征伴失盐性肾炎，以低钠血症、高钠尿为主，可伴低血钾，根据各种疾病特有的临床及实验室特点均可仔细鉴别。 治疗治疗 由于病因不明，目前尚无特殊治疗方法，主要以对症治疗为主。 1.饮食与活动 应食用含高钾的食物和饮料，如西红柿、香蕉、橙汁等。病人一般可正常参加基本活动，但是要避免活动过量引起脱水。以免脱水危险和低钾失衡导致功能性心脏功能紊乱。 2.药物治疗 (1)补充钾盐： 适当控制钠入量并补充钾盐(儿童每天氯化钾510mmol/kg)。10%氯化钾溶液加入5%10%葡萄糖溶液500ml中缓慢静滴，同时口服保钾利尿药螺内酯1015mg/(kgd)，氨苯喋啶10mg/(
17、kgd)，与它药合用时可适当减少剂量，用药过程中应注意监测血钾变化并及时调整钾盐用量。治疗治疗 (2)前列腺素合成抑制剂： 常用药为吲哚美辛2mg/(kgd)，布洛芬3mg/(kgd)或阿司匹林。 (3)应用抗肾素、血管紧张素类药物： 如-肾上腺素能阻滞药，普萘洛尔3060mg/d，可降低肾素活性但不能纠正肾性失钾。也可试用卡托普利(巯甲丙脯酸)(100mg/d)、普萘洛尔(心得安)等治疗。 (4)肾上腺切除术： 文献报道4例曾行肾上腺切除术，3例有效，1例未见效果。 预后预后 如果本病不予处理，病死率极高，常因电解质紊乱发生心率失常和猝死，目前由于及时治疗其病死率明显降低，然而长期预后不容乐
18、观，因为慢性低钾血症最终导致肾功能缓慢进展致肾功能衰竭。 预防预防 因本病系遗传性疾病，对其发病尚无有效预防措施，对已病患者应积极对症处理，预防病情发展和并发症的发生。 疾病信息疾病信息 中文名：巴特综合征 英文名：Bartter syndrome 别名：Bartter-Gietlman综合征；Bartter综合征；巴特尔综合征；异型继发性醛固酮增多综合征；继发性醛固酮增多综合征；肾小球旁器增生综合征；肾小球旁细胞增生症；肾小管碱中毒；先天性低血钾症；先天性醛固酮增多症；弥漫性肾小球旁细胞增生症；巴特氏综合征；血压正常性醛固酮增多综合。 检查检查 实验室 大多数病例有显著低钾血症，一般在2.5
19、mmol/L以下，最低可至1.5mmol/L。代谢性碱中毒也为常见表现，血HCO3-增高（2845mmol/L），血H+值受代谢机制、低血钾或肾功能不全的影响而增高或正常，还可出现低钠或低氯血症，婴幼儿低氯血症和碱中毒最为严重，血氯可低至（629）mmol/L。高肾素血症、高醛固酮血症以及对血管紧张素和加压素不敏感也是本病的实验室检查特点。另有报道血尿前列腺素增高，缓激肽和肾血管舒缓素排泄增加，尿为低渗性，pH为碱性鶒肾浓缩稀释功能常降低，约30%病人有蛋白尿，部分病人肾功能减退。检查检查有些病人还可出现高血钙低血磷、低血镁红细胞内钠浓度增加和钠外流减少，偶有高钙尿症。 肾活体组织检查可见膜增
20、生性肾小球肾炎、间质性肾炎、肾钙化等病理学改变。肾小球旁器的增生和肥大是本症主要的病理学异常从这些细胞上可见到肾素合成增加的所有征象。电镜检查可见粗面内质网和高尔基复合体肥大可能为肾素沉着，肾素合成增加。免疫细胞化学已确认致密斑细胞萎缩、明显扁平致密斑结构异常因不能反馈调节而引起肾素分泌异常。检查检查肾小球系膜细胞增生，形成了新月体肾小球周围纤维化，特别是小动脉和微小动脉平滑肌细胞被肾小球旁器细胞所替代，肾小动脉增厚和硬化使入球动脉灌注减少，又可促使肾素分泌增加，而后者又作用于血管平滑肌使血管收缩，肾小管萎缩空泡形成，肾髓质可见间质细胞增生，但补钾后可迅速消失。 其它辅助B超检查仪常规做影像学
21、检查，如X线检查，B超和心电图等检查，必要时做脑电图和脑CT等检查。 相关pH（尿） 前列腺素唾液醛固酮尿前列腺素尿醛固酮尿钾尿镁抗利尿激素 皮质醇 血浆肾素活性 血管紧张素1 醛固酮 钾 预后预防预后预防 预后： 婴儿期发病者症状重，1/3有智力障碍，可因脱水、电解质紊乱及感染而死亡5岁以后发病者，几乎全部都有生长迟缓，部分患者呈进行性肾功能不全，甚至发展为急性肾功能衰竭。有报道11例死亡病例中，10例年龄在1岁以下，多死于脱水、电解质紊乱或反复感染，年长及成人多死于慢性肾功能衰竭 预防： 因病因尚无定论，无确切预防措施。确诊本病后应积极对症治疗，以防止并发症。 谢谢大家！谢谢大家！by 大头医生
