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1、鞍结节脑膜瘤鞍结节脑膜瘤手术入路和手术技巧手术入路和手术技巧1解剖特点：解剖特点：鞍结节是稍微的骨隆起，肿瘤的硬膜附鞍结节是稍微的骨隆起，肿瘤的硬膜附着可向前延伸到蝶骨平台，或向后累及着可向前延伸到蝶骨平台，或向后累及到鞍隔。到鞍隔。起自鞍结节的脑膜瘤受到邻近解剖结构起自鞍结节的脑膜瘤受到邻近解剖结构的制约：的制约：外侧外侧 頚内动脉頚内动脉前方前方 视神经视神经后方后方 垂体柄、漏斗、垂体柄、漏斗、Liliequist膜膜上方上方 视交叉、终板、前交通动脉视交叉、终板、前交通动脉2临床特点：临床特点：鞍结节脑膜瘤发现时平均年龄为鞍结节脑膜瘤发现时平均年龄为3039岁，女岁，女性多见，本组平均
2、年龄稍高（性多见，本组平均年龄稍高（43.443.4岁）。岁）。因可早期引起视力障碍而较早发现，大多数病因可早期引起视力障碍而较早发现，大多数病人肿瘤小于人肿瘤小于4cm。从鞍结节区到后床突上缘，平均长度为从鞍结节区到后床突上缘，平均长度为8mm（513mm），），宽度为宽度为11mm（615mm）。）。只要大于只要大于1.5cm的肿瘤就可引起临床症状。如的肿瘤就可引起临床症状。如源于视神经孔内侧，则更小的肿瘤也可引起视源于视神经孔内侧，则更小的肿瘤也可引起视力下降。力下降。鞍结节脑膜瘤的视力障碍与垂体瘤不同，双颞鞍结节脑膜瘤的视力障碍与垂体瘤不同，双颞侧偏盲少见。侧偏盲少见。 3影像学特点：
3、影像学特点：在在MRI上鞍结节脑膜瘤有四个特点上鞍结节脑膜瘤有四个特点1）脑膜瘤在）脑膜瘤在T1W图像上为等信号，在图像上为等信号，在T2W图像上为低信号，有明亮均一的增强。图像上为低信号，有明亮均一的增强。 2）肿瘤中心在鞍上而不是鞍内。）肿瘤中心在鞍上而不是鞍内。3）有基底硬膜尾征。）有基底硬膜尾征。4）一般蝶鞍不扩大，该区骨质可增生，）一般蝶鞍不扩大，该区骨质可增生，有时可见增厚的鞍隔，并压向鞍内，在矢有时可见增厚的鞍隔，并压向鞍内，在矢状位状位T1W增强片上最清楚增强片上最清楚在在MRI上与垂体腺瘤区别：上与垂体腺瘤区别：垂体瘤在垂体瘤在T2W图像上为稍高信号和不均匀。图像上为稍高信号
4、和不均匀。相对差一些的增强。相对差一些的增强。在在MRI上鞍结节脑膜瘤与鞍隔脑膜瘤（上鞍结节脑膜瘤与鞍隔脑膜瘤（A A型）型）不能区别，从临床和手术的角度，也没有区别不能区别，从临床和手术的角度，也没有区别的必要。的必要。 鞍结节脑膜瘤垂体瘤二、手术入路：二、手术入路：双侧额下入路双侧额下入路单侧额下入路单侧额下入路眶上匙孔入路眶上匙孔入路翼点侧裂入路翼点侧裂入路眶颧侧裂入路眶颧侧裂入路半球间入路半球间入路断矢状窦的经纵裂入路断矢状窦的经纵裂入路经一侧的纵裂入路经一侧的纵裂入路内镜经鼻入路内镜经鼻入路眉间匙孔入路眉间匙孔入路1 1）双侧额下入路）双侧额下入路存在不少缺点存在不少缺点有有双双侧侧
5、额额叶叶底底面面受受损损的的危危险险，术术后后易易发发生精神症状；生精神症状；为显露大肿瘤常需切除一侧额极；为显露大肿瘤常需切除一侧额极；需切断双侧嗅束，术后嗅觉完全丧失；需切断双侧嗅束，术后嗅觉完全丧失；要要开开放放额额窦窦，增增加加术术后后感感染染和和脑脑脊脊液液瘘瘘的危险；的危险；视视神神经经和和大大脑脑前前动动脉脉被被肿肿瘤瘤阻阻挡挡，不不慎慎易于损伤。易于损伤。在在显显微微外外科科条条件件下下多多不不主主张张采采用用该该入入路路，我我们们也已废弃不用。也已废弃不用。2)2)翼点入路翼点入路较佳入路较佳入路，具有以下优点：，具有以下优点：释放脑脊液，充分降低颅内压，显露好；释放脑脊液，
6、充分降低颅内压，显露好；早期显露肿瘤后极和视神经、颈内动脉、早期显露肿瘤后极和视神经、颈内动脉、大脑前动脉，早期分离；大脑前动脉，早期分离；避免抬起额叶时额静脉受压和额叶肿胀；避免抬起额叶时额静脉受压和额叶肿胀；至少一侧嗅束可以保留，避免嗅觉丧失；至少一侧嗅束可以保留，避免嗅觉丧失；保留额窦完整。保留额窦完整。易于打开视神经管。易于打开视神经管。唯一缺点是同侧视神经和视交叉下表面不唯一缺点是同侧视神经和视交叉下表面不能很好看清楚。因此翼点入路通常在视功能很好看清楚。因此翼点入路通常在视功能受影响严重一侧进行。能受影响严重一侧进行。3)3)单侧额下入路单侧额下入路较佳入路，具有以下较佳入路，具有
7、以下特点：特点：通过侧裂池、颈动脉池，释放脑脊通过侧裂池、颈动脉池，释放脑脊液，降低颅内压液，降低颅内压便于从鞍结节正中处理肿瘤基底便于从鞍结节正中处理肿瘤基底便于处理同侧视神经内侧残留的肿便于处理同侧视神经内侧残留的肿瘤瘤不便于分离肿瘤和前交通动脉不便于分离肿瘤和前交通动脉Pre-opPost-opPost-opPre-op鞍结节脑膜瘤（单侧鞍结节脑膜瘤（单侧额下入路）额下入路）肿瘤全切后镜下见肿瘤全切后镜下见视神经视神经垂垂体体柄柄第第一一次次手手术术前前后后1st pre-1st post-复发复发TSM翼点入路翼点入路8m post 1stPre-Post-翼点入路翼点入路再手术再手术
8、Dissect tumor from optic nerveCUSA in operationDissect tumor from pituitary stalk and chiasmaTumor total removal4)4)眶上匙孔入路眶上匙孔入路较佳入路，具有以下特点：较佳入路，具有以下特点：对对于于较较小小的的鞍鞍结结节节脑脑膜膜瘤瘤，一一般般小小于于3 3cmcm，采用眶上匙孔也可取得良好效果。采用眶上匙孔也可取得良好效果。入路的角度和显露范围与额下入路相似。入路的角度和显露范围与额下入路相似。手术反应小，恢复快。手术反应小，恢复快。在在处处理理同同侧侧视视神神经经内内侧侧肿肿瘤
9、瘤和和分分离离前前交交通通动脉不便，尤其肿瘤较硬时。动脉不便，尤其肿瘤较硬时。释放脑脊液比较困难，常需腰穿置管。释放脑脊液比较困难，常需腰穿置管。打开视神经管困难。打开视神经管困难。经额下眶上匙孔入路经额下眶上匙孔入路切除鞍结节脑膜瘤切除鞍结节脑膜瘤眶上锁孔入路眶上锁孔入路经额下眶上匙孔入路经额下眶上匙孔入路切除鞍结节脑膜瘤切除鞍结节脑膜瘤经额下眶上匙孔入路经额下眶上匙孔入路切除鞍结节脑膜瘤切除鞍结节脑膜瘤鞍结节脑膜瘤鞍结节脑膜瘤眶上锁孔入路眶上锁孔入路鞍结节脑膜瘤鞍结节脑膜瘤眶上匙孔入路眶上匙孔入路5)5)眶颧入路眶颧入路对对于于巨巨大大的的鞍鞍结结节节脑脑膜膜瘤瘤，有有必必要要采用，可以提
10、高全切除率。采用，可以提高全切除率。手术创伤较大，目前较少应用。手术创伤较大，目前较少应用。经眶颧入路经眶颧入路6 6）半球间入路）半球间入路断断矢矢状状窦窦的的经经纵纵裂裂入入路路，仅仅用用于于很很大大的的肿肿瘤瘤，目前较少应用。目前较少应用。经经一一侧侧的的纵纵裂裂入入路路，也也是是较较好好的的入入路路，我我们们应用较少。应用较少。7 7）内内镜镜经经鼻鼻入入路路目目前前比比较较时时髦髦，在在选选择的病例中可以应用。择的病例中可以应用。8 8）眉眉间间匙匙孔孔入入路路没没有有经经验验，应应该该可可以以应用应用 三、手术技术：三、手术技术：1.1.切除肿瘤的方法切除肿瘤的方法不管采用何种入路
11、，切除肿瘤的技术是相同的，不管采用何种入路，切除肿瘤的技术是相同的，也是全切除肿瘤的关键。也是全切除肿瘤的关键。首先在鞍结节或蝶骨平台中线用双极电凝消化首先在鞍结节或蝶骨平台中线用双极电凝消化肿瘤，识别对侧视神经，从该神经下和对侧頚肿瘤，识别对侧视神经，从该神经下和对侧頚内动脉的内侧面切除肿瘤。内动脉的内侧面切除肿瘤。然后在交叉池下从对侧向同侧方向切除肿瘤，然后在交叉池下从对侧向同侧方向切除肿瘤，这有助于识别被肿瘤覆盖的视神经和頚内动脉。这有助于识别被肿瘤覆盖的视神经和頚内动脉。再从同侧视神经和頚内动脉下面切除肿瘤。再从同侧视神经和頚内动脉下面切除肿瘤。最后从垂体柄和交叉池分离切除肿瘤。最后从
12、垂体柄和交叉池分离切除肿瘤。 手术分离应该在肿瘤包膜和蛛网膜之间，留一手术分离应该在肿瘤包膜和蛛网膜之间，留一层蛛网膜覆盖在视神经、视交叉和垂体柄上。层蛛网膜覆盖在视神经、视交叉和垂体柄上。通过良好识别的蛛网膜平面，垂体柄可与肿瘤通过良好识别的蛛网膜平面，垂体柄可与肿瘤分离，决不会被肿瘤包绕。分离，决不会被肿瘤包绕。尽管术前垂体柄受压和术中电凝垂体上动脉，尽管术前垂体柄受压和术中电凝垂体上动脉，术后发生垂体功能不足者罕见。术后发生垂体功能不足者罕见。 中线部肿瘤电凝中线部肿瘤电凝中线部肿瘤囊内切除中线部肿瘤囊内切除电凝分离肿瘤基底电凝分离肿瘤基底分离视神经分离视神经切除肿瘤包膜切除肿瘤包膜2.
13、2.保护视功能的关键保护视功能的关键减少对视神经的直接操作和损伤，也要避免减少对视神经的直接操作和损伤，也要避免对其血供的损伤。对其血供的损伤。肿瘤内切除从中心开始，该处无视结构存在。肿瘤内切除从中心开始，该处无视结构存在。一直尽可能多地在硬膜下腔工作，可减少对一直尽可能多地在硬膜下腔工作，可减少对视神经的直接损伤。视神经的直接损伤。在蛛网膜层看到的小血管不要电凝。通过保在蛛网膜层看到的小血管不要电凝。通过保护这些血管，有较好的机会改善视功能。护这些血管，有较好的机会改善视功能。在在90的病人中视力保持稳定或改善，术前的病人中视力保持稳定或改善，术前视力相对好，术后视力也恢复良好。视力相对好，
14、术后视力也恢复良好。肿瘤从视神经下侵犯视神经管，应打开视神肿瘤从视神经下侵犯视神经管，应打开视神经管后切除肿瘤，避免盲切。经管后切除肿瘤，避免盲切。 3.3.保护重要血管的关键保护重要血管的关键鞍结节脑膜瘤的血供主要来源于筛动鞍结节脑膜瘤的血供主要来源于筛动脉，大脑前动脉的分支罕见也有血供。脉，大脑前动脉的分支罕见也有血供。本组本组3131例，例，A1和前交通动脉被肿瘤包和前交通动脉被肿瘤包绕。大多数病人可以切除肿瘤而不损绕。大多数病人可以切除肿瘤而不损伤这些血管。伤这些血管。术后恶化的病人都与术中损伤大脑前术后恶化的病人都与术中损伤大脑前动脉重要分支有关，因此在手术早期动脉重要分支有关，因此
15、在手术早期识别大脑前动脉是必要的。识别大脑前动脉是必要的。4.4.手术全切除的难度手术全切除的难度肿瘤与视神经、视交叉、大脑前动脉、肿瘤与视神经、视交叉、大脑前动脉、頚内动脉及其分支的关系，被包绕或頚内动脉及其分支的关系，被包绕或移位。移位。在在MRI上看到肿瘤呈分叶状，包绕頚上看到肿瘤呈分叶状，包绕頚内动脉，分离相对简单。内动脉，分离相对简单。頚内动脉在后外，大脑前动脉在后上頚内动脉在后外，大脑前动脉在后上提示完全切除肿瘤相对容易。提示完全切除肿瘤相对容易。相反，脑膜瘤侵入大脑前动脉后面的相反，脑膜瘤侵入大脑前动脉后面的第三脑室底，肿瘤完全切除是困难的。第三脑室底，肿瘤完全切除是困难的。5.
16、5.术后肿瘤复发术后肿瘤复发本组发现肿瘤再生长本组发现肿瘤再生长 5 5例（例（7.7%7.7%）次全切除次全切除 2 2例例全切除全切除 3 3例例肿瘤复发原因肿瘤复发原因肿瘤残留肿瘤残留盲点盲点Simpson级治疗治疗再手术再手术R R刀刀预防预防对侧入路对侧入路打开视神经管打开视神经管内镜辅助内镜辅助五、本组临床资料：五、本组临床资料：1一般资料：一般资料： 男性男性 3535例，例， 女性女性 5252例例年龄年龄37岁岁69岁，岁， 平均平均45.4岁岁病程病程最短个月最短个月最长最长3年年平均年零平均年零1个月个月2临床表现：临床表现：首发症状首发症状视觉障碍视觉障碍 7272例例
17、头痛头痛 8 8例例偶然发现偶然发现 7 7例例临床表现临床表现视力减退视力减退 每一个病人都有每一个病人都有单侧视力减退单侧视力减退 4141例例双侧视力下降双侧视力下降 3939例例失明失明 例例仅存光感仅存光感 例例视野缺损视野缺损 5858例例单侧颞侧盲单侧颞侧盲 2828例例象限盲象限盲 1 16例例典型的双颞侧偏盲典型的双颞侧偏盲 1 14例例不能检查视野不能检查视野 1111例例视野正常视野正常 1 18例例头痛头痛 10例例激素测定激素测定 27例例垂体功能低下垂体功能低下 1 16例例轻度高泌乳素血症轻度高泌乳素血症 1 13例例其余病人有正常的内分泌功能。其余病人有正常的内
18、分泌功能。眼底检查眼底检查 5 57例例发现一侧或双侧不同程度的视神经乳发现一侧或双侧不同程度的视神经乳突萎缩。突萎缩。影像学检查：影像学检查：头颅头颅CT检查检查 全部全部3 3D-CTAD-CTA检查检查 1010例例MR 81例例 所有肿瘤位于鞍结节和鞍隔的硬膜，所有肿瘤位于鞍结节和鞍隔的硬膜，伴有向前扩伸到蝶骨平台，或向外侧扩伴有向前扩伸到蝶骨平台，或向外侧扩伸到頚动脉池。伸到頚动脉池。MRI增强扫描全部可见增强扫描全部可见肿瘤明显的均匀增强，矢状位上示蝶鞍肿瘤明显的均匀增强，矢状位上示蝶鞍不扩大，不扩大，19例有基底硬膜尾征。例有基底硬膜尾征。匙孔入路匙孔入路根据测定肿瘤的最大径进行
19、分类根据测定肿瘤的最大径进行分类 4cm为大型为大型 2828例例选择性双侧颈动脉造影选择性双侧颈动脉造影 23例例 均显示大脑前动脉均显示大脑前动脉A1、A2段上抬后移，段上抬后移，其中部分病人变细、僵直，提示已被肿其中部分病人变细、僵直，提示已被肿瘤包裹。瘤包裹。手术入路：手术入路：采用单侧额下入路采用单侧额下入路 2020例例中型肿瘤中型肿瘤 12例例大型肿瘤大型肿瘤 8 8例例采用眶上匙孔入路采用眶上匙孔入路 4040例例中型肿瘤中型肿瘤 3131例例小型肿瘤小型肿瘤 9 9例例经翼点侧裂入路经翼点侧裂入路 22例例大型肿瘤大型肿瘤 16例例中型肿瘤中型肿瘤 8例例采用眶颧侧裂入路采用
20、眶颧侧裂入路 4例例大型肿瘤大型肿瘤 4 4例例 5. 5.结结 果果）肿瘤切除程度：）肿瘤切除程度： 表手术入路、肿瘤大小和肿瘤切除程度表手术入路、肿瘤大小和肿瘤切除程度 小型肿瘤小型肿瘤 中型肿瘤中型肿瘤 大型肿瘤大型肿瘤 手术入路手术入路 全切除全切除 次全切除次全切除 全切除全切除 次全切除次全切除 全切除全切除 次全切除次全切除 合计合计单侧额下单侧额下 0 0 0 0 1111 1 1 7 7 1 1 2020眶上匙孔眶上匙孔 9 9 0 0 3 30 0 1 1 0 0 0 0 4040翼点侧裂翼点侧裂 0 0 8 0 0 0 8 0 1414 2 2 2222眶颧侧裂眶颧侧裂
21、0 0 0 0 3 0 0 0 0 3 1 1 4 4 小计小计 9 9 4949 2 2 2424 4 4 8686 肿瘤切除程度肿瘤切除程度 86例例全切除全切除 8080例（例（93.0%）次全切除次全切除 6 6例例鞍结节硬膜附着均用双极电凝处理鞍结节硬膜附着均用双极电凝处理 肿瘤大小与切除程度的关系肿瘤大小与切除程度的关系( (P=0.174)P=0.174)大型肿瘤大型肿瘤 2828例例全切除全切除 2 24例（例（85.7%）中型肿瘤中型肿瘤 51例例全切除全切除 4949例（例（96.1%）小型肿瘤小型肿瘤 9 9例例全切除全切除 9 9例（例（100100 %）手术入路与切除
22、程度关系（手术入路与切除程度关系（P P0.3420.342）单侧额下入路单侧额下入路2020例例全切除全切除 18例例（9090.0%）翼点入路翼点入路2424例例全切除全切除 22例例（91.6%）眶上匙孔眶上匙孔4040例例全切除全切除 39例（例（97.597.5）眶颧入路眶颧入路4例例全切除全切除 3 3例例 （7575.0%）手术结果：）手术结果：手术效果手术效果恢复良好者恢复良好者 8282 例（例（95.3%）中度致残（术后失明）中度致残（术后失明）2 2 例例重残重残 例例死亡死亡 例（例（2.3%） 1 例巨大的复发性鞍结节脑膜瘤因下丘脑例巨大的复发性鞍结节脑膜瘤因下丘脑损
23、伤，术后损伤，术后3天死亡。天死亡。视力改变视力改变 （术前视力减退的（术前视力减退的8686例中）例中）视力均有不同程度的改善视力均有不同程度的改善 6767例（例（77.9%77.9%）视力无变化视力无变化 1313例（例（15.1%15.1%）术后视力恶化术后视力恶化 6 6例（例（7.0%7.0%）其中其中1例光感者术后失明例光感者术后失明随访随访 85例存活者中随访例存活者中随访6 65例例随访时间随访时间0.50.514.5年（平均年（平均7.3年）年）发现肿瘤再生长发现肿瘤再生长 5 5例（例（7.7%7.7%）次全切除次全切除 2 2例例全切除全切除 3 3例例恢复正常工作恢复
24、正常工作 5656例例独立生活仅能做家务独立生活仅能做家务 3例例不能独立生活不能独立生活 1例例3）手术并发症：）手术并发症：术后血肿例术后血肿例 高龄患者经单侧额下入路手术，术后高龄患者经单侧额下入路手术，术后未清醒，未清醒，CT发现额叶底面有脑挫裂伤和发现额叶底面有脑挫裂伤和脑内血肿，于术后小时再次手术减压，脑内血肿，于术后小时再次手术减压，但未能完全康复，病人长期卧床。但未能完全康复，病人长期卧床。术后新产生精神症状术后新产生精神症状 3 3例例 1 1周恢复。周恢复。暂时性尿崩暂时性尿崩 5 5例例 月内恢复。月内恢复。尾状核头部小梗塞尾状核头部小梗塞 2例例 无明显症状。无明显症状
25、。 4 4）手术疗效：）手术疗效：手术是否成功决定术后神经学症状，视手术是否成功决定术后神经学症状，视力和长期的结果。力和长期的结果。手术切除肿瘤的程度，决定肿瘤是否复手术切除肿瘤的程度，决定肿瘤是否复发和再生长。发和再生长。手术切除鞍结节脑膜瘤的死亡率文献有手术切除鞍结节脑膜瘤的死亡率文献有限，几个资料分析为限，几个资料分析为0 06767，这些肿瘤，这些肿瘤的复发率的复发率0 02525。鞍结节脑膜瘤的大小对手术结果有影响，鞍结节脑膜瘤的大小对手术结果有影响，肿瘤大于肿瘤大于3 3cmcm的病人中，死亡率为的病人中，死亡率为4242，而小于而小于3 3cmcm者，死亡率为者，死亡率为0 0
26、。我们的资料。我们的资料不完全支持，肿瘤大小与全切除率无关，不完全支持，肿瘤大小与全切除率无关，与手术死亡率也无关。与手术死亡率也无关。手术入路与切除程度也关，单侧额下入手术入路与切除程度也关，单侧额下入路全切除率为路全切除率为9090. .0 0% %；翼点入路全切除率；翼点入路全切除率为为9 91 1. .6 6% %；眶颧入路全切除率为；眶颧入路全切除率为7575. .0 0% %；而眶上匙孔入路全切除率而眶上匙孔入路全切除率97.597.5；但无；但无统计意义。统计意义。 文献比较文献比较本组（本组（20201212）全切除率全切除率 92.7%术后术后视力改善视力改善7777. .9
27、 9% %无变化无变化 1515. .1 1% %恶化恶化 7 7. .0 0% %Jallo报告（报告（2002）全切除率全切除率 87.0术后术后视力改善视力改善 55% 55%无变化无变化 26% 26%恶化恶化 19% 19%五、五、结论：结论：大多数鞍结节脑膜瘤可以完全及安全地大多数鞍结节脑膜瘤可以完全及安全地切除。切除。手术入路选择：手术入路选择：小、中型肿瘤宜采用眶上匙孔入路或小、中型肿瘤宜采用眶上匙孔入路或单侧额下入路；单侧额下入路；中、大型肿瘤宜采用翼点侧裂入路；中、大型肿瘤宜采用翼点侧裂入路；大型肿瘤或需打开视神经管者宜采用大型肿瘤或需打开视神经管者宜采用眶颧入路切除肿瘤。眶颧入路切除肿瘤。 一个重要的解剖概念是随着肿瘤的生长一个重要的解剖概念是随着肿瘤的生长将蛛网膜推移，在肿瘤切除中，蛛网膜将蛛网膜推移，在肿瘤切除中，蛛网膜屏障的存在保护神经血管结构。屏障的存在保护神经血管结构。显微外科手术治疗的效果良好，显微外科手术治疗的效果良好，全切除与肿瘤大小、手术入路无关，全切除与肿瘤大小、手术入路无关，但与肿瘤的特性以及手术技巧有关。但与肿瘤的特性以及手术技巧有关。
