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1、ICU院内获得性肺炎院内获得性肺炎诊治难点与对策诊治难点与对策急急 救救 科科（19871987年）年）中国人民解放军急救医学中心（中国人民解放军急救医学中心（19921992年）年）上海市急诊、上海市急诊、ICUICU质量控制中心（质量控制中心（19991999年）年）上海市危重病急救医学重点学科（上海市危重病急救医学重点学科（20042004年）年）上海市创伤急救中心（上海市创伤急救中心（20052005年）年）全军、上海市全军、上海市ICUICU培训基地（培训基地（20072007、20082008年）年）上海市急诊医学住院医师规范化培训基地（上海市急诊医学住院医师规范化培训基地（201
2、02010年）年）上海市急诊医学专科医师培训基地上海市急诊医学专科医师培训基地(2014)(2014)国家临床重点专科军队建设项目国家临床重点专科军队建设项目(2015)(2015)急诊医学硕士（急诊医学硕士（19891989年）、博士（年）、博士（20032003年）授权学科年）授权学科中华急诊医学分会副主委单位中华急诊医学分会副主委单位中华重症医学分会副主委单位中华重症医学分会副主委单位全军重症医学专委会常委单位全军重症医学专委会常委单位华东地区危重病急救专委会主委单位华东地区危重病急救专委会主委单位上海市急诊专委会主委、危重病专委会副主委单位上海市急诊专委会主委、危重病专委会副主委单位急
3、重症医学科急重症医学科危重伤危重伤病患者病患者急诊患者急诊患者急急诊诊窗窗口口急急诊诊学学科科急诊管理急诊管理院内院内抢救抢救ICU综合综合救治救治急诊抢救急诊抢救病房抢救病房抢救危危重重病病急急救救医医学学前沿前沿阵地阵地后方后方基地基地院内一体化救治体系院内一体化救治体系急急诊诊医医学学重重症症医医学学EmergencyandCriticalCareMedicine接收国内外进修医生接收国内外进修医生800余名，为余名，为100余家医院采用。余家医院采用。严重创伤严重创伤( (多发伤多发伤) )一体化救治一体化救治急诊急救：维持生命体征急诊急救：维持生命体征 急救科急救科创伤救治团队创伤救
4、治团队-普通外科普通外科颅脑创伤颅脑创伤 （住院总（住院总) )心胸外科心胸外科创伤骨科创伤骨科救命性手术救命性手术ICUICU综合救治综合救治创伤并发症创伤并发症连续性、整体性集中救治，减少救治环节，避免推诿连续性、整体性集中救治，减少救治环节，避免推诿分工协作的创伤救治团队分工协作的创伤救治团队最有利于急危重伤病员的救治；最有利于急危重伤病员的救治；最有利于专业队伍的稳定和发展；最有利于专业队伍的稳定和发展；最有利于学科发展和特色形成。最有利于学科发展和特色形成。院内一体化救治体系院内一体化救治体系ICU感染的类型感染的类型2013年年CHINET监测网监测网67286株临床分离菌在株临床
5、分离菌在各类标本中的分布各类标本中的分布 呼吸道标本呼吸道标本（45.8）尿液标本尿液标本（22.6）血液标本血液标本（11.9）伤口脓液（伤口脓液（10.6）无菌体液（无菌体液（0.5）生殖道分泌物（生殖道分泌物（1.7）粪便标本（粪便标本（1.9）其他（其他（4.0）脑脊液（脑脊液（1.0）HAP概述概述定义定义HAP(院内获得性肺炎院内获得性肺炎)：入院后至少入院后至少4848小时发生的肺炎，小时发生的肺炎， 且入院时不处于感染潜伏期且入院时不处于感染潜伏期。VAP(呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎)：气管插管后至少气管插管后至少4848小时发生的肺炎。小时发生的肺炎。分类分类早发性早发
6、性HAP或或VAP：发生在住院：发生在住院4天内天内的的HAP或或VAP。迟发性迟发性HAP或或VAP：发生在住院：发生在住院5天后天后的的HAP或或VAP。亚洲国家院内获得性肺炎亚洲国家院内获得性肺炎(HAP)的治疗共识的治疗共识（亚洲（亚洲HAP学组）学组）HAP和和VAP的高危因素的高危因素男性、老年患者男性、老年患者多器官功能障碍多器官功能障碍APACHE IIAPACHE II评分评分1515气管插管、机械通气气管插管、机械通气由于撤机失败再次气管插管由于撤机失败再次气管插管此前抗生素使用超过此前抗生素使用超过2 2周周ICUICU的住院时间的住院时间使用麻痹性镇静剂使用麻痹性镇静剂
7、原有的肺部疾患原有的肺部疾患糖尿病、免疫抑制、透析患者糖尿病、免疫抑制、透析患者体位体位重症肺炎的指征重症肺炎的指征伴有下列一项或几项者：伴有下列一项或几项者：意识障碍意识障碍 呼吸频率呼吸频率3030次次/min/minPaOPaO2 2 60 mmHg60 mmHg，PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2 300300，需行机械通，需行机械通气治疗气治疗动脉收缩压动脉收缩压90 mm Hg90 mm Hg，并发感染性休克，并发感染性休克X X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院4848小时小时内病变扩大内病变扩大50% 50% 少尿：尿量少尿：尿量20ml
8、/h20ml/h，或，或80ml/4h80ml/4h，或急性肾，或急性肾衰需要透析治疗衰需要透析治疗感染诊断感染诊断感染部位感染部位难点：感染性质！难点：感染性质！判断感染性质的依据判断感染性质的依据病史：病程与进展病史：病程与进展症状：咳嗽、咳痰、胸痛症状：咳嗽、咳痰、胸痛体征：发热、肺部体检体征：发热、肺部体检全身情况：全身情况：SIRSSIRS、器官功能、器官功能影像学：胸片、胸部影像学：胸片、胸部CTCT病原学：气道分泌物涂片、培养！病原学：气道分泌物涂片、培养！标志物：标志物：CRPCRP、PCTPCT、LPSLPS、G G试验、试验、GMGM试验试验脓毒症诊断标志物进展脓毒症诊断标
9、志物进展IL-6IL-6：促炎细胞因子，脓毒症敏感性：促炎细胞因子，脓毒症敏感性81.1%81.1%，特异性，特异性78.9%78.9%。CD-14CD-14：为：为LPSLPS受体，创伤性受体，创伤性SIRSSIRS、SepsisSepsis、MODSMODS血中可溶性血中可溶性CD-14CD-14升高，与升高，与LPSLPS、TNF-aTNF-a正相关，可预测正相关，可预测SepsisSepsis、ShockShock预后。预后。人白细胞人白细胞DRDR抗原抗原(HLA-DR)(HLA-DR)：与抗原递呈能力相关，严重感染时下降提示免疫功：与抗原递呈能力相关，严重感染时下降提示免疫功能降低
10、，当能降低，当HLA-DR30%HLA-DR0.1EU/ml为为23例例(76.7%)；0.1EU/ml为为7例例ICU患者阳性患者阳性17例例(内毒素内毒素0.1EU/ml为为1例例) 普通病房患者阳性普通病房患者阳性13例例(内毒素内毒素AUCCRP(p65 )PROcalcitonintoReduceAntibioticTreatmentinAcuteillpatientsPRORATA研究研究: :PCT在在ICU中的应用中的应用Bouadma,Lancet2010;375(9713):463-474PRORATA 结果结果Bouadma,Lancet2010;375(9713):46
11、3-474抗生素疗程抗生素疗程PCT组组10.3+7.7days标准治疗（对照）组标准治疗（对照）组13.3+7.6days抗生素使用明显减少抗生素使用明显减少尤其在最初尤其在最初10天内更为明显天内更为明显:5.6%onday137.6%onday7生存率两组无差异生存率两组无差异没有发生因感染复发没有发生因感染复发/病病情反复引起的死亡情反复引起的死亡BouadmaL.etal.;Lancet 2010; 375: 46374PRORATA 结果结果PCTPCT与与真菌感染真菌感染Candida (念珠菌念珠菌) 念珠菌相念珠菌相关关的的脓毒症并没有脓毒症并没有显现出一致性的上升显现出一致
12、性的上升Aspergillosis (曲霉菌曲霉菌) PCT 会延迟会延迟上升上升 第一天第一天 平均平均 1.5 ng/ml重症医学杂志重症医学杂志.2006;32:1577-83菌血症念珠菌血症 -D-D-葡聚糖（葡聚糖（G G试验）试验）酵母菌、丝状真菌细胞壁成分酵母菌、丝状真菌细胞壁成分可检测除隐球菌和接合菌以外的侵袭性真菌可检测除隐球菌和接合菌以外的侵袭性真菌标本：血液、标本：血液、BALBALF F、CSFCSF适用于血液系统恶性肿瘤深部真菌病和真菌血症诊断适用于血液系统恶性肿瘤深部真菌病和真菌血症诊断敏感性敏感性67%67%100%100%，特异性，特异性9090( (动态检测意
13、义较大动态检测意义较大) )假阳性：输注白蛋白或球蛋白、血液透析、输注抗肿瘤的假阳性：输注白蛋白或球蛋白、血液透析、输注抗肿瘤的多糖类药物、外科手术后早期、标本接触某些纱布等多糖类药物、外科手术后早期、标本接触某些纱布等G G试验并未在儿科和实体器官移植患者进行评价试验并未在儿科和实体器官移植患者进行评价曲霉半乳甘露聚糖（曲霉半乳甘露聚糖（GMGM试验）试验）曲霉细胞壁上一种多聚糖抗原曲霉细胞壁上一种多聚糖抗原标本：血清、脑脊、胸水、标本：血清、脑脊、胸水、BALFBALFFDAFDA批准批准: :用于造血干细胞移植受者和血液系统恶用于造血干细胞移植受者和血液系统恶性疾病患者侵袭性曲霉病的诊断
14、性疾病患者侵袭性曲霉病的诊断敏感性敏感性80.780.7，特异性，特异性89.289.2假阳性：新生儿或儿科患者、异体骨髓移植、菌假阳性：新生儿或儿科患者、异体骨髓移植、菌血症、自身抗体阳性、使用血症、自身抗体阳性、使用PIP/TAZPIP/TAZ、AM/CLAM/CL者者侵袭性真菌感染高危因素及人群分类侵袭性真菌感染高危因素及人群分类多部位念珠菌定植多部位念珠菌定植长时间激素治疗长时间激素治疗多器官功能衰竭多器官功能衰竭*COPD血液恶性肿瘤患者血液恶性肿瘤患者广谱抗生素的使用广谱抗生素的使用外科手术外科手术糖尿病糖尿病中心静脉插管中心静脉插管Ostrosky-ZeichnerLetal.O
15、strosky-ZeichnerLetal.CritCareMedCritCareMed. .20062006; ;3434:857-863:857-863；MeerssemanWetal.ClinInfectDis.2007;45:20516MeerssemanWetal.ClinInfectDis.2007;45:20516曲霉感染的高危因素曲霉感染的高危因素曲霉曲霉/ /念珠菌感念珠菌感染的高危因素染的高危因素念珠菌感染的高危因素念珠菌感染的高危因素真菌感染高危人群分类真菌感染高危人群分类真菌感染高危人群分类真菌感染高危人群分类* *包括肝，肾，心脏功能衰竭包括肝，肾，心脏功能衰竭包括肝
16、，肾，心脏功能衰竭包括肝，肾，心脏功能衰竭非中性粒细胞缺乏非中性粒细胞缺乏非中性粒细胞缺乏非中性粒细胞缺乏 疾病分类疾病分类疾病分类疾病分类 COPDCOPD 多器官功能衰竭多器官功能衰竭多器官功能衰竭多器官功能衰竭 脓毒血症脓毒血症脓毒血症脓毒血症 治疗方法分类治疗方法分类治疗方法分类治疗方法分类 激素治疗激素治疗激素治疗激素治疗 既往使用广谱抗生素既往使用广谱抗生素既往使用广谱抗生素既往使用广谱抗生素 中心静脉插管中心静脉插管中心静脉插管中心静脉插管 腹部外科手术腹部外科手术腹部外科手术腹部外科手术 使用呼吸机使用呼吸机使用呼吸机使用呼吸机 患者状态患者状态患者状态患者状态 血流动力学状态
17、血流动力学状态血流动力学状态血流动力学状态多部位念珠菌定植多部位念珠菌定植广谱抗生素的使用广谱抗生素的使用外科手术外科手术糖尿病糖尿病中心静脉插管中心静脉插管严重粒细胞缺乏严重粒细胞缺乏免疫功能低下的患者免疫功能低下的患者移植患者移植患者入住入住ICU不明原因出血（与基础病变无直接相关，排除凝血功不明原因出血（与基础病变无直接相关，排除凝血功能障碍）：气道、消化道、泌尿道、创口内出血能障碍）：气道、消化道、泌尿道、创口内出血广谱抗生素治疗无效的高热广谱抗生素治疗无效的高热哮喘样发作，平喘、激素无效哮喘样发作，平喘、激素无效不明原因的腹泻，往往不伴有腹痛不明原因的腹泻，往往不伴有腹痛意识改变意识
18、改变意识障碍意识障碍突发视力障碍突发视力障碍侵袭性念珠菌感染临床特征侵袭性念珠菌感染临床特征念珠菌疹念珠菌疹：密集分布于躯干和四肢腹侧的水疱疹，尤多见于胸腹部、大腿和上臂前面，半透明状，直径约：密集分布于躯干和四肢腹侧的水疱疹，尤多见于胸腹部、大腿和上臂前面，半透明状，直径约0.52mm，不融合，可反复，不融合，可反复出现，念珠菌感染控制后皮疹即脱屑、消退；具有早期诊断价值，特别是对念珠菌血症具有很高的诊断价值（发生率在出现，念珠菌感染控制后皮疹即脱屑、消退；具有早期诊断价值，特别是对念珠菌血症具有很高的诊断价值（发生率在40左右）左右）感染治疗感染治疗难点：经验性难点：经验性/耐药性治疗！耐
19、药性治疗！ “降阶梯治疗降阶梯治疗”(重症重症) “经验性经验性”；“耐药性耐药性” 临床特点、指南、流行病学临床特点、指南、流行病学目标性治疗目标性治疗初始抗生素经验治疗早发性早发性HAPHAP或或VAP(MDRVAP(MDR病原体的风险低病原体的风险低) )u常见病原体：常见病原体：肺炎球菌肺炎球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌 (MSSA)(MSSA)抗生素敏感的肠道抗生素敏感的肠道G G杆菌杆菌u治疗：选用窄谱抗生素治疗：选用窄谱抗生素头孢曲松头孢曲松氟喹诺酮氟喹诺酮氨苄西林氨苄西林/ /舒巴坦舒巴坦ATS/IDSA2005年年HAP、
20、VAP指南指南初始抗生素经验治疗迟发性迟发性HAPHAP或或VAP(MDRVAP(MDR病原体的风险高病原体的风险高) )u常见常见MDRMDR病原体：病原体：铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 (ESBL(ESBL+ +)*)*MRSAMRSA不动杆菌属不动杆菌属 军团菌军团菌 u治疗：选用广谱抗生素治疗：选用广谱抗生素抗假单胞菌头孢菌素抗假单胞菌头孢菌素抗假单胞菌碳青酶烯类抗假单胞菌碳青酶烯类 -内酰胺类内酰胺类/-/-内酰胺类酶抑制剂内酰胺类酶抑制剂氟喹诺酮或氨基糖苷类氟喹诺酮或氨基糖苷类ATS/IDSA2005年年HAP、VAP指南指南ICU耐药菌（耐药菌（1）产超广谱
21、产超广谱-内酰胺酶内酰胺酶(ESBLs)：大肠埃希菌、：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌。肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌。抗生素：抗生素：碳青霉烯类敏感性高；严重感染科联合氨基糖苷类碳青霉烯类敏感性高；严重感染科联合氨基糖苷类-内酰胺酶抑制剂复方制剂克拉维酸、舒巴坦或他内酰胺酶抑制剂复方制剂克拉维酸、舒巴坦或他唑巴坦，适合轻、中度感染唑巴坦，适合轻、中度感染头霉素类次选，可联合氨基糖苷类头霉素类次选，可联合氨基糖苷类ICU耐药菌（耐药菌（2）铜绿假单胞菌：铜绿假单胞菌：产产ESBLs铜绿假单胞菌：哌拉西林铜绿假单胞菌：哌拉西林/他唑巴坦、替卡他唑巴坦、替卡西林西林/克拉维酸、碳青霉烯类克拉维
22、酸、碳青霉烯类多重耐药铜绿假单胞菌多重耐药铜绿假单胞菌(MDR-PA)：二联或三联选药：二联或三联选药头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦阿米卡星或环丙沙星舒巴坦阿米卡星或环丙沙星哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦阿米卡星或环丙沙星他唑巴坦阿米卡星或环丙沙星碳青霉烯类阿米卡星碳青霉烯类阿米卡星ICU耐药菌（耐药菌（3）多重耐药不动杆菌多重耐药不动杆菌(MDR-AB)：碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南多粘菌素类：多粘菌素多粘菌素类：多粘菌素B或或E，有效率有效率2560%；肾毒性发生率；肾毒性发生率836%舒巴坦：优于他唑巴坦和克拉维酸舒巴坦：优于他唑巴坦和克拉维酸替加环素：半合成的米若
23、环素衍生物替加环素：半合成的米若环素衍生物联合用药：亚胺培南舒巴坦联合用药：亚胺培南舒巴坦/阿米卡星阿米卡星/利福平利福平/多粘多粘菌素；利福平多粘菌素；舒巴坦米若环素菌素；利福平多粘菌素；舒巴坦米若环素ICU耐药菌（耐药菌（4）耐甲氧西林金葡菌耐甲氧西林金葡菌(MRSA)：皮肤软组织皮肤软组织(轻症轻症)：引流局部应用夫西地酸：引流局部应用夫西地酸蜂窝织炎蜂窝织炎(重症重症)：糖肽类、利奈唑胺：糖肽类、利奈唑胺血流感染：糖肽类、利奈唑胺血流感染：糖肽类、利奈唑胺(14d)感染性心内膜炎：糖肽类、利奈唑胺感染性心内膜炎：糖肽类、利奈唑胺(6周周)；达托霉素；达托霉素肺炎：糖肽类、利奈唑胺肺炎：
24、糖肽类、利奈唑胺中枢感染：糖肽类静脉或联合鞘内注射中枢感染：糖肽类静脉或联合鞘内注射抗真菌药物临床选择抗真菌药物临床选择白色念珠菌白色念珠菌-氟康唑氟康唑光滑球念珠菌光滑球念珠菌-二性二性B B或脂质体、棘白菌素类或脂质体、棘白菌素类热带念珠菌热带念珠菌-氟康唑、二性氟康唑、二性B B或脂质体、棘白菌素类或脂质体、棘白菌素类近平滑念珠菌近平滑念珠菌-氟康唑、二性氟康唑、二性B B或脂质体或脂质体隐球菌隐球菌-氟康唑、二性氟康唑、二性B B或脂质体或脂质体克柔氏念珠菌克柔氏念珠菌-二性二性B B或脂质体、棘白菌素类、伏立康唑或脂质体、棘白菌素类、伏立康唑肺部曲霉菌肺部曲霉菌-伏立康唑伏立康唑ICU获得性肺炎诊治任重道远！获得性肺炎诊治任重道远！早期感染性质的判断？早期感染性质的判断？早期经验性治疗选择？早期经验性治疗选择？抗感染治疗有效性？抗感染治疗有效性？抗生素调整的依据？抗生素调整的依据？感染严重程度与转归？感染严重程度与转归？感染的个体差异性？感染的个体差异性？
