保护肾脏控制血压医学PPT

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1、高质量降压，保护肾脏第一部分：循证篇第一部分：循证篇l高血压高血压CKD患者治疗目标是：患者治疗目标是： 减少心脑血管事件减少心脑血管事件l络活喜和其他类药物相比：络活喜和其他类药物相比： 更多降低心脑血管终点事件，证据充分更多降低心脑血管终点事件，证据充分心血管事件是CKD患者首位死亡原因患者比例患者比例(%)10204060死于心血管疾病死于心血管疾病死于肾衰竭死于肾衰竭58%19%超过一半超过一半合并高血压的合并高血压的CKD患者死于患者死于心血管疾病心血管疾病K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease:

2、Evaluation, Classification, and StratificationShulman NB,et al.Hypertension. 1989 May;13(5 Suppl):I80-93.JNC7JNC72007ESC/ESH2007ESC/ESH高血压指南高血压指南高血压指南高血压指南K/DOQI K/DOQI 慢性肾病高血压慢性肾病高血压慢性肾病高血压慢性肾病高血压和降压药物指南和降压药物指南和降压药物指南和降压药物指南1.严格控制血压严格控制血压目标血压：目标血压：130/80 mmHg如果蛋白尿如果蛋白尿1g/天天，目标血压则更低目标血压则更低2.降低心血管疾病危

3、险降低心血管疾病危险3. 保护肾脏，延缓肾病进展保护肾脏，延缓肾病进展合并高血压合并高血压CKD患者患者降低心血管事件仍是三大治疗目标之一降低心血管事件仍是三大治疗目标之一 Journal of Hypertension 2007, 25:11051187.中国高血压指南. JNC 71.三大指南推荐的高血压合并三大指南推荐的高血压合并CKD患者的患者的 三大治疗目标是什么？三大治疗目标是什么？1.ABD A 保护肾脏，延缓肾病进展保护肾脏，延缓肾病进展 B 减少心血管事件风险减少心血管事件风险 C 提高患者生活质量提高患者生活质量 D 严格控制血压严格控制血压 E 控制体重增长控制体重增长络

4、活喜：高质量降压，保护肾脏络活喜：高质量降压，保护肾脏最大的与最大的与最大的与最大的与ARBARB头对头研究头对头研究头对头研究头对头研究VALUE VALUE 研究研究研究研究: :络活喜络活喜络活喜络活喜 利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂世界最大的高血压研究世界最大的高血压研究世界最大的高血压研究世界最大的高血压研究ALLHATALLHAT研究研究研究研究: :络活喜络活喜络活喜络活喜阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂/ /其他药物其他药物其他药物其他药物络活喜众多大型循证研究奠定了CCB基础用药的地位欧洲最大的高血压研究欧洲最大的高血压研究欧洲最大的高血压研究欧洲最大的高血压研究: : ASCOTASCO

5、T研究研究研究研究: :络活喜络活喜络活喜络活喜ACEIACEI均以均以络活喜络活喜为基础用药为基础用药迄今最大规模的高血压里程碑研究迄今最大规模的高血压里程碑研究The Antihypertensive and Lipid Lowering Treatment to Prevent Heart Attack TrialALLHAT络活喜 vs ACEI亚组研究进程研究进程1994年年2002年年2006年年研究开始研究开始发表结果（发表结果（JAMA）络活喜络活喜 vs. 氯噻酮氯噻酮赖诺普利赖诺普利 vs. 氯噻酮氯噻酮发表结果（发表结果（Hypertension）络活喜络活喜 vs.赖诺

6、普利赖诺普利Frans H.H. Leenen et al. Hypertension. 2006;48:374-384.HYPERTENSIONHYPERTENSION20062006年年年年9 9月月月月发表发表发表发表ALLHATALLHAT亚组分析亚组分析亚组分析亚组分析将络活喜与将络活喜与将络活喜与将络活喜与ACEIACEI直接对比直接对比直接对比直接对比络活喜总体优于ACEI赖诺普利 Frans H.H. Leenen et al. Hypertension. 2006;48:374-384. RR (95% CI)赖诺普利更好赖诺普利更好 络活喜更好络活喜更好 1.01 (0.9

7、1,1.11)CHD 1.05 (0.97,1.13) 全因死亡全因死亡 1.04 (0.97,1.12) 联合联合CHD 脑卒中脑卒中 联合联合CVD ESRD 癌症癌症 需要住院的需要住院的GI出血出血心衰心衰 心绞痛心绞痛 冠脉血运重建冠脉血运重建 外周动脉疾病外周动脉疾病0.51.02.0 1.23 (1.08,1.41) 1.06 (1.00,1.12) 0.99 (0.77,1.26) 1.01 (0.91,1.12) 1.20 (1.06,1.37) 0.87 (0.78,0.96) 1.09 (1.00,1.19) 1.00 (0.91,1.11) 1.19 (1.01,1.4

8、0) P=0.045 P=0.047 P=0.003 P 0.001 P=0.004 P= 0.036ALLHAT冠心病亚组：络活喜组累计CHD发生率与赖诺普利组相似0.200.150.100.050.000 1 2 3 4 5 6 7基线有基线有CHD氨氯地平氨氯地平赖诺普利赖诺普利一级终点事件发生时间（年）一级终点事件发生时间（年）赖赖/氨氨 1.06(0.991.32) 0.69RR(95%Cl) P 值值累计累计CHD 发生率发生率0.200.150.100.050.000 1 2 3 4 5 6 7基线无基线无CHD氨氯地平氨氯地平赖诺普利赖诺普利赖赖/氨氨 0.98(0.881.1

9、3) 0.78RR(95%Cl) P 值值络活喜与络活喜与ACEI冠心病二级预防疗效相似冠心病二级预防疗效相似一级终点事件发生时间（年）一级终点事件发生时间（年）Frans H.H. Leenen et al. Hypertension. 2006;48:374-384.络活喜减少脑卒中优于ACEI赖诺普利赖诺普利赖诺普利络活喜络活喜44.555.566.56年中每年中每100例患者卒中发生率例患者卒中发生率(%)危险降低危险降低23%6.35.4 Frans H.H. Leenen et al. Hypertension. 2006;48:374384.络活喜降低卒中风险达络活喜降低卒中风险

10、达23%P=0.003VALUE最大规模的CCB与ARB头对头研究The Valsartan Antihypertensive Longterm UseEvaluation (VALUE) Trial of Cardiovascular Events inHypertension. Julius S et al. Lancet. June 2004;363.缬沙坦缬沙坦 (N= 7649)络活喜络活喜 (N = 7596)135140145150155血压血压mmHg(或终末随访或终末随访)治疗组随时间变化的坐位收缩压治疗组随时间变化的坐位收缩压基线基线12448234612183036425

11、4606601.02.03.04.012448血压血压mmHg23461218303642546066时间时间(月月)5.0缬沙坦与络活喜缬沙坦与络活喜SBP的差异的差异1.0(或终末随访或终末随访)络活喜降压效果显著优于络活喜降压效果显著优于ARBP0.001时间时间(月月)络活喜更多减少心肌梗死时间时间(月月)首发心梗事件的患者比例首发心梗事件的患者比例( %)危险降低危险降低19%0612182430364248546066缬沙坦组缬沙坦组(n=7596)络活喜组络活喜组(n=7649)HR = 1.19; 95% CI = 1.021.38; P = 0.02 76543210络活喜显

12、著降低致死及非致死性心肌梗死危险络活喜显著降低致死及非致死性心肌梗死危险19%Julius S et al. Lancet 2004; 363: 20222031.Julius S et al. Lancet. June 2004;363.01234560612 182430 364248 5460 66HR = 1.15; 95% CI = 0.981.35; P = 0.08发生卒中的患者比例（发生卒中的患者比例（ %）络活喜更多减少脑卒中络活喜更多减少脑卒中危险降低危险降低15%络活喜降低脑卒中危险络活喜降低脑卒中危险15%缬沙坦组缬沙坦组(n=7596)络活喜组络活喜组(n=7649)

13、欧洲最欧洲最大的高血压研究的高血压研究2005200511st严格意义上的联合降压方案的大规模研究严格意义上的联合降压方案的大规模研究严格意义上的联合降压方案的大规模研究严格意义上的联合降压方案的大规模研究ASCOT所有病人有高血压伴所有病人有高血压伴 3个个CHD危险因素危险因素病人伴危险因素病人伴危险因素(%)0102030405060708090100高血压高血压年龄年龄 55岁岁男性男性微量白蛋白尿微量白蛋白尿/蛋白尿蛋白尿吸烟吸烟家族家族CHD史史血清血清TC:HDLC 62型糖尿病型糖尿病确认确认ECG异常异常LVH先前发生脑血管事件先前发生脑血管事件外周血管病外周血管病84776

14、1302724241413116研究入选患者危险因素类型100百分比百分比(络活喜络活喜+/培哚普利培哚普利 vs 阿替洛尔阿替洛尔+/苄氟噻嗪苄氟噻嗪)Dahlof B, Sever P, et al. Lancet. 2005;366:895906. 35302520151050非致死心梗非致死心梗和冠心病死亡和冠心病死亡心血管心血管死亡死亡总死亡总死亡总冠脉事件总冠脉事件致死致死/非致死性非致死性卒中卒中总心血管总心血管事件和事件和介入介入新发新发糖尿病糖尿病肾损害肾损害事件降低比例事件降低比例 (%)络活喜全面降低终点事件络活喜全面降低终点事件10%24%P=0.00111%P=0.0

15、24713%P=0.00723%P=0.000316%P0.000130%P0.000115%P=0.0187络活喜组非致死性心梗和致死性冠心病风险降低络活喜组非致死性心梗和致死性冠心病风险降低13%络活喜为基础联合方案更多减少心血管事件络活喜为基础联合方案更多减少心血管事件B. Dahlof, et al.Lancet 2005; 366:895906 96399485 9354 9193 8998 7895 96189475 9302 9099 8881 776813%0.01.02.03.04.05.00.01.02.03.04.05.0以阿替洛尔为基础以阿替洛尔为基础(事件数事件数=

16、444)以络活喜为基础以络活喜为基础(事件数事件数= 390)HR = 0.87 (0.761.00) P = 0.0458患者比例患者比例(%)年年络活喜组络活喜组阿替洛尔组阿替洛尔组Number at riskNumber at risk络活喜组络活喜组96399483 9331 9156 8972 7863阿替洛尔阿替洛尔 组组 96189461 9274 9059 8843 77200.01.02.03.04.05.0年年0.01.02.03.04.05.0以络活喜为基础以络活喜为基础(事件数事件数 327)以阿替洛尔为基础以阿替洛尔为基础(事件数事件数 422)HR = 0.77 (

17、0.660.89) p = 0.0003络活喜为基础联合方案更多减少脑卒中络活喜为基础联合方案更多减少脑卒中患者比例患者比例(%)23%络活喜组致死性及非致死性脑卒中风险降低23%B. Dahlof, et al.Lancet 2005; 366:895-906络活喜络活喜 培哚普利更好培哚普利更好阿替洛尔阿替洛尔 苄氟噻嗪更好苄氟噻嗪更好0.500.701.001.45主要终点主要终点主要终点主要终点 非致死性非致死性MI(包括症状包括症状MI)+致死性冠心病致死性冠心病 次要终点次要终点次要终点次要终点非致死性非致死性MI(除外无症状除外无症状MI)+ 致死性冠心病致死性冠心病总的冠心病终

18、点事件总的冠心病终点事件 总的心血管病事件和操作总的心血管病事件和操作总死亡率总死亡率 心血管病死亡率心血管病死亡率 致死性和非致死性脑卒中致死性和非致死性脑卒中致死性和非致死性心力衰竭致死性和非致死性心力衰竭 3 3级终点级终点级终点级终点 无症状无症状MI不稳定心绞痛不稳定心绞痛慢性稳定心绞痛慢性稳定心绞痛外周动脉疾病外周动脉疾病威胁生命的心律失常威胁生命的心律失常 新发糖尿病新发糖尿病新发肾功能损伤新发肾功能损伤事后分析事后分析事后分析事后分析 主要终点主要终点+冠心病血管重建治疗冠心病血管重建治疗 心血管病死亡心血管病死亡+心肌梗死心肌梗死+脑卒中脑卒中2.00HR0.90 (0.79

19、1.02)0.87 (0.761.00)0.87 (0.790.96)0.84 (0.780.90)0.89 (0.810.99)0.76 (0.650.90)0.77 (0.660.89)0.84 (0.661.05)1.27 (0.802.00)0.68 (0.510.92)0.98 (0.811.19)0.65 (0.520.81)1.07 (0.621.85)0.70 (0.63.078)0.85 (0.750.97)0.86 (0.770.96)0.84 (0.760.92)络活喜组在各级终点事件全面胜出络活喜组在各级终点事件全面胜出B. Dahlof, et al.Lancet 2

20、005; 366:895-906IDNTCardiovascular Outcomes in the Cardiovascular Outcomes in the I Irbesartan rbesartan D Diabetic iabetic N Nephropathy ephropathy T Trial of Patients with Type 2 Diabetes and rial of Patients with Type 2 Diabetes and Overt NephropathyOvert Nephropathy高血压伴高血压伴2型糖尿病肾病患者的降压研究型糖尿病肾病患者

21、的降压研究2003IDNT0987654321发生心肌梗死的患者比例（发生心肌梗死的患者比例（%）安慰剂安慰剂(n=569)厄贝沙坦厄贝沙坦(n=579)络活喜络活喜(n=567)P=0.021络活喜显著降低高血压伴络活喜显著降低高血压伴2型糖尿病型糖尿病肾病患者心肌梗死风险肾病患者心肌梗死风险危险降低危险降低42%络活喜显著降低高血压伴络活喜显著降低高血压伴2型糖尿病肾病患者心型糖尿病肾病患者心肌梗死相对风险达肌梗死相对风险达42%N Engl J Med 2001;345:851-602003IDNT98/.82/.87/.52/5248/4430/2880/60 144/.104/.83

22、/.37/3729/2718/15143/93 血清肌酐增加一倍血清肌酐增加一倍终末期肾病终末期肾病全因死亡全因死亡 心血管死亡心血管死亡 心梗心梗卒中卒中充血性心衰充血性心衰0.250.51.02.0络活喜较好络活喜较好厄贝沙坦厄贝沙坦较好较好Irbesartan研究终点研究终点事件数事件数 / 患病人数患病人数危险比危险比 (95%可信区间可信区间)PAmlodipineN Engl J Med 2001;345:851-60; Ann Intern Med 2003;138:542-90.0010.070.800.160.070.170.004 络活喜显著降低高血压伴络活喜显著降低高血压

23、伴2型糖尿病型糖尿病肾病患者心脑血管事件风险肾病患者心脑血管事件风险2003IDNTP=0.068心肌梗死的患者比例心肌梗死的患者比例(%)012345678厄贝沙坦厄贝沙坦络活喜络活喜厄贝沙坦厄贝沙坦络活喜络活喜P=0.165脑卒中的患者比例脑卒中的患者比例(%)0123456Ann Intern Med. 2003;138:542-549.危险降低危险降低55%2.64.87.64.8危险降低危险降低54%络活喜更多减少患者心梗及脑卒中络活喜更多减少患者心梗及脑卒中络活喜较厄贝沙坦更有效络活喜较厄贝沙坦更有效降低脑卒中风险降低脑卒中风险55% ，心梗风险，心梗风险54%2003IDNT51

24、%VS.安慰剂安慰剂VS.ACEIVS.ARBVS.利尿剂利尿剂/受体阻滞剂受体阻滞剂荟萃分析荟萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136)冠心病事件发生危险降低冠心病事件发生危险降低(%)荟萃分析荟萃分析:IDNT(n=1146)/ VALUE(n=15245)荟萃分析荟萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)荟萃分析荟萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)Franz H. Messerli et al. Hypertension. 2006;48:359361.4%P=0.26P

25、=0.89P=0.00918%P=0.03131%荟萃分析:络活喜更多减少冠心病事件络活喜减少冠心病事件优于络活喜减少冠心病事件优于ARB，与，与ACEI相当相当荟萃分析荟萃分析:ALLHAT(n=24309)/ASCOT(n=19257)VS.安慰剂安慰剂VS.ACEIVS.ARB VS.利尿剂利尿剂/受体阻滞剂受体阻滞剂荟萃分析荟萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136)脑卒中发生危险降低脑卒中发生危险降低(%)荟萃分析荟萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)荟萃分析荟萃分析:IDNT(n=1146)/VA

26、LUE(n=15245)络活喜减少脑卒中优于络活喜减少脑卒中优于ACEI、ARB、阻滞剂阻滞剂/利尿剂利尿剂P=0.00214%16%P=0.032P=0.00418%P=0.03840%Franz H. Messerli et al. Hypertension. 2006;48:359361.荟萃分析:络活喜更多减少脑卒中William J. Elliott et al. Circulation 2006;113:27632772并非所有CCB均符合降压带来心脏获益的规律冠冠心心病病的的相相对对风风险险比比CCB与对照药物收缩压差值与对照药物收缩压差值 (mm Hg)ACTIONNORDIL

27、INSIGHTSTOP2ASTOP2CALLHATAALLHATDINVESTCONVINCEASCOTVALUESystEurSystChinaIDNTpboIDNTIrbe5 0 5 10 15 0.500.751.001.251.50降压未带来相应获益区降压未带来相应获益区JAN A.Staessen. et al.Hypertens Res 2005;28:385407与硝苯地平不同，络活喜符合CCB降压带来心脏获益的规律心梗获益心梗获益(%)血压变化血压变化(mmHg)246850403020100102030P=0.95P=0.82P=0.24预测心梗获益预测心梗获益实际心梗获益实

28、际心梗获益SBPP=0.002络活喜络活喜PREVENT(n=825)CAMELOT(n=1318)IDNT(n=1136)硝苯地平硝苯地平控释片控释片ACTION(n=7665)ACTION研究亚组分析结果并不理想研究亚组分析结果并不理想降低肾功能不全患者的心血管事件方面：对于基线时存在降低肾功能不全患者的心血管事件方面：对于基线时存在13项肾功能项肾功能指标异常的患者，硝苯地平控释片未能减少心血管死亡和心肌梗死，即指标异常的患者，硝苯地平控释片未能减少心血管死亡和心肌梗死，即未能给肾病患者带来心脏保护未能给肾病患者带来心脏保护肾功能异常指标肾功能异常指标发生事件的患者人数发生事件的患者人数

29、(%)硝苯地平控释片硝苯地平控释片/安慰剂安慰剂危险比危险比(95%CI)无无226 (1.96)/205 (1.79)具备一项具备一项113 (2.09)/139 (2.45)具备具备2或或3项项54 (4.46)/47 (4.01)0.51.01.52.0有利于硝苯地平控释片有利于硝苯地平控释片有利于安慰剂有利于安慰剂硝苯地平控释片未减少硝苯地平控释片未减少CKD患者心血管事件患者心血管事件Philip A PooleWilson,et al. Lancet 2004; 364: 849570.5肾功能异常指标肾功能异常指标发生事件的患者人数发生事件的患者人数(%)硝苯地平控释片硝苯地平控

30、释片/安慰剂安慰剂危险比危险比(95%CI)无无102 (0.87)/131 (1.15)具备一项具备一项56 (1.04)/97 (1.72)具备具备2或或3项项28 (2.34)/28 (2.42)1.01.52.0有利于硝苯地平控释片有利于硝苯地平控释片有利于安慰剂有利于安慰剂0.0ACTION研究亚组分析结果并不理想研究亚组分析结果并不理想降低肾功能异常患者的脑卒中方面：对于基线时存在降低肾功能异常患者的脑卒中方面：对于基线时存在23项肾功能指标异常项肾功能指标异常的患者，硝苯地平控释片未能显著减少卒中和的患者，硝苯地平控释片未能显著减少卒中和TIA，即未能给肾病患者带来，即未能给肾病

31、患者带来脑血管保护脑血管保护硝苯地平控释片未减少硝苯地平控释片未减少CKD患者脑血管事件患者脑血管事件Philip A PooleWilson,et al. Lancet 2004; 364: 849571.请举出至少三个大规模的临床研究证明络活喜和其他类药物相比，更多的预防心脑血管疾病 A ALLHAT, VALUE, ASCOT B VALUE C ASCOT D ACCOMPLISH E 以上都是以上都是 1.E络活喜：高质量降压，保护肾脏络活喜：高质量降压，保护肾脏1.是否所有的是否所有的CCB都在冠心病预防方面获益都在冠心病预防方面获益1.B A 是是 B 不是，仅络活喜的研究都是获

32、益的不是，仅络活喜的研究都是获益的 络活喜：高质量降压，保护肾脏络活喜：高质量降压，保护肾脏第二部分：高质量降压篇第二部分：高质量降压篇络活喜更充分的循证证据和心脑肾的获益，络活喜更充分的循证证据和心脑肾的获益，来自其来自其高质量降压的特性高质量降压的特性更持久降压更持久降压有效降低中心动脉压有效降低中心动脉压更平稳降压更平稳降压更强效降压更强效降压高质量降压高质量降压保护肾脏保护肾脏更多降低心梗更多降低心梗更多降低卒中更多降低卒中更多降低死亡更多降低死亡更多降低冠心病事件更多降低冠心病事件络活喜：肾脏获益源自高质量降压络活喜：肾脏获益源自高质量降压ALLHATVALUEASCOTBPLACA

33、SEJ1017.315.227.525.730.028.1降压幅度降压幅度(mmHg)3020100络活喜络活喜对照药对照药11.5络活喜：更强效降压治疗时间治疗时间5年年4.2年年5.5年年3.2年年病人数病人数18102 15245192574728基线血压基线血压146/84mmHg155/88mmHg164/95mmHg163/92mmHg1.JAMA. 2002;288:29812997.2.Julius S et al. Lancet 2004; 363: 202231.3.Bjorn Dahlof et al. Lancet 2005; 366: 895906.4.Neil R

34、Poulter et al. Lancet 2005; 366: 907913.5. Hypertension. 2008 Feb;51(2):3938. P 0.0001 P 15mmHg时间时间(周周)更平稳降压，带来更多心脑血管获益更平稳降压，带来更多心脑血管获益HR(95%CI)：0.495(0.2230.934)；P0.03络活喜控制清晨血压显著优于硝苯地平控释片络活喜控制清晨血压显著优于硝苯地平控释片Ferrucci A, et al. Clin. Drug Invest. 1997;13(Suppl 1):6772140130120110908070655681012141618

35、2022242血压血压(mmHg)一天中的时间点一天中的时间点络活喜络活喜硝苯地平控释片硝苯地平控释片络活喜：更持久降压Muller et al. N Engl J Med 1985;313:13151322Marler et al. Stroke 1989;20:473476.晨峰血压晨峰血压6:000:0012:0018:0002040608010012014016018005101520253035404550卒中卒中 (n=1,167)心肌梗死心肌梗死 (n=2,999)卒中数量卒中数量(每每2小时小时)心肌梗死数量心肌梗死数量(每小时每小时)更持久降压，带来更多心脑血管获益更持久降压

36、，带来更多心脑血管获益清晨高血压升高显著增加心脑血管事件风险清晨高血压升高显著增加心脑血管事件风险一天中的时间点一天中的时间点Williams B et al. Circulation 2006;113:12131225.收缩压收缩压 (mmHg)络活喜组络活喜组(n=1042)阿替洛尔组阿替洛尔组(n=1031)外周收缩压外周收缩压中心收缩压中心收缩压相差相差0.7mmHg (P=0.2)相差相差4.3mmHg (P0.0001)120122124126128130132134136络活喜为基础治疗方案更有效控制中心动脉压络活喜为基础治疗方案更有效控制中心动脉压络活喜：更有效控制中心动脉压络

37、活喜：更有效控制中心动脉压(络活喜络活喜+/培哚普利培哚普利 vs 阿替洛尔阿替洛尔+/苄氟噻嗪苄氟噻嗪)Dahlof B, Sever P, et al. Lancet. 2005;366:895906. 35302520151050非致死心梗非致死心梗和冠心病死亡和冠心病死亡心血管心血管死亡死亡总死亡总死亡总冠脉事件总冠脉事件致死致死/非致死性非致死性卒中卒中总心血管总心血管事件和事件和介入介入新发新发糖尿病糖尿病肾损害肾损害事件降低比例事件降低比例 (%)10%24%P=0.00111%P=0.024713%P=0.00723%P=0.000316%P0.000130%P0.000115

38、%P=0.0187更有效控制中心动脉压，带来更多获益更有效控制中心动脉压，带来更多获益ASCOT:全面降低终点事件发生率，或源于有效的中心动脉压控制全面降低终点事件发生率，或源于有效的中心动脉压控制1.络活喜高质量降压、保护肾脏与下列哪项有关络活喜高质量降压、保护肾脏与下列哪项有关1.EA 强效强效B 平稳平稳C 持久持久D 降低中心动脉压降低中心动脉压E 以上皆是以上皆是络活喜：高质量降压，保护肾脏络活喜：高质量降压，保护肾脏第三部分：肾脏保护篇第三部分：肾脏保护篇络活喜有效络活喜有效保护肾脏功能保护肾脏功能N型型Ca 2+通道：通道：同时分布于出同时分布于出/入球小动脉入球小动脉阻断阻断N

39、型型Ca 2+通道同时扩张出通道同时扩张出/入球入球小动脉，降低肾小球压小动脉，降低肾小球压L型型Ca 2+通道：通道：仅分布于入球小动脉仅分布于入球小动脉阻断阻断L型型Ca 2+通道主要扩张入球小动脉，通道主要扩张入球小动脉，升高肾小球压升高肾小球压Koichi Hayashi,et al.Circulation Research.2007;100:342353.络活喜同时作用于络活喜同时作用于L,N型通道型通道硝苯地平仅作用于硝苯地平仅作用于L型通道型通道络活喜同时作用于络活喜同时作用于L、N型钙通道型钙通道络活喜同时扩张肾小球出入球小动脉络活喜同时扩张肾小球出入球小动脉硝苯地平仅扩张入球

40、小动脉硝苯地平仅扩张入球小动脉出球小动脉出球小动脉入球小动脉入球小动脉00.51络活喜络活喜硝苯地平硝苯地平出球出球/入球小动脉扩张比率入球小动脉扩张比率Koichi Hayashi,et al.Circulation Research.2007;100:342353.络活喜均衡扩张出入球小动脉络活喜均衡扩张出入球小动脉络活喜扩张出入球小动脉作用更均衡络活喜扩张出入球小动脉作用更均衡络活喜保护肾脏：减少新发肾损害Lancet 2005:366;895906HR = 0.85 (0.750.97); p = 0.01870.01.02.03.04.05.00.01.03.04.05.02.0络活

41、喜络活喜 ACEI(事件数事件数 403)阿替洛尔阿替洛尔 利尿剂利尿剂(事件数事件数 469)累积事件发生率累积事件发生率(%)时间时间(年年)危险降低危险降低15%络活喜络活喜 ACEI较阿替洛尔较阿替洛尔 利尿剂减少新发肾损害达利尿剂减少新发肾损害达15%P0.001P0.001P=0.0016年时氯噻酮组年时氯噻酮组eGFR6年时络活喜组年时络活喜组eGFR6年时年时ACEI组组eGFReGFR(mL/min/1.73 m2)基线基线eGFR 90 mL/min/1.73 m2基线基线eGFR 6089 mL/min/1.73 m2基线基线eGFR 60 mL/min/1.73 m2A

42、LLHAT Collaborative Research Group. JAMA. 2002;288:29812997. 络活喜保护肾脏：延缓络活喜保护肾脏：延缓eGFR下降下降随访随访6年时，络活喜组年时，络活喜组eGFR与基线与基线eGFR最为接近最为接近405060708090100110络活喜保护肾脏：不增加血肌酐络活喜保护肾脏：不增加血肌酐Journal of Hypertension 2008, 26:21032111 0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 Finalvisit1.201.151.101.0511010698.094.090.0102P0.0001时间（年

43、）时间（年）阿替洛尔阿替洛尔利尿剂利尿剂络活喜络活喜ACEI血肌酐血肌酐(mol/l)血肌酐血肌酐(mg/dl)2008年年公布的公布的ASCOT亚组结果显示：亚组结果显示：络活喜络活喜ACEI组血肌酐水平显著低于对照组组血肌酐水平显著低于对照组Lancet 2004; 363: 202231与ARB缬沙坦比较，络活喜不增加血肌酐和血尿酸络活喜保护肾脏：不增加血肌酐和血尿酸络活喜保护肾脏：不增加血肌酐和血尿酸血肌酐血肌酐( mol/L)血尿酸血尿酸( mol/L)373373394373360365370375380385390395400缬沙坦缬沙坦络活喜络活喜101101108103969

44、8100102104106108110缬沙坦缬沙坦络活喜络活喜研究结束时研究结束时基线时基线时Fogari 研究 ：络活喜显著减少高血压2型糖尿病患者白蛋白尿*P.05; P.01; P.001 vs. 基线基线. 301009080706050402003612182430364248*时间时间(月月)蛋白尿蛋白尿(mg/24h)络活喜络活喜 (n=103)福辛普利福辛普利 (n=102)络活喜络活喜福辛普利福辛普利 (n=104)Am J Hypertens 2002;15:10421049.络活喜保护肾脏：减少微量白蛋白尿络活喜保护肾脏：减少微量白蛋白尿络活喜保护肾脏：联合络活喜保护肾脏

45、：联合ACEI更有效减少蛋白尿更有效减少蛋白尿与单用与单用ACEI相比，络活喜联合相比，络活喜联合ACEI更多逆转微量蛋白尿更多逆转微量蛋白尿8070605040302010 0福辛普利福辛普利(n=102）络活喜络活喜 +福辛普利福辛普利(n=104）46%67%治疗后治疗后UAE30mg/24h患者比例（患者比例（%）Roberto Fogari et al. AJH 2002; 15:1042-1049.硝苯地平硝苯地平非洛地平非洛地平络活喜络活喜尼群地平尼群地平地尔硫卓地尔硫卓2520151050表观分布容积表观分布容积(l/Kg)1.410.021.013.4络活喜络活喜：表观分布容

46、积最高表观分布容积最高的的CCBCCB中中络活喜络活喜表观表观分布容积分布容积最最高高，达，达21L/kg提示络活喜主要分布于全身组织与器官提示络活喜主要分布于全身组织与器官5.3Cardiovascular Drugs and Therapy 1997;10:869-872 G. Kungys,et al.Eur J clin Pharmacol.2003;59:291295络活喜：疗效不受透析影响络活喜不被透析清除，透析患者使用络活喜无需调整剂量络活喜不被透析清除，透析患者使用络活喜无需调整剂量5.940.1201234567同期血药浓度同期血药浓度同期透析液药物浓度同期透析液药物浓度络活

47、喜药物浓度络活喜药物浓度(ng/ml) Masayoshi Kojima,et al. Nephron Clin Pract 2004;97:c49c53硝苯地平：疗效受透析影响显著硝苯地平可被透析清除，透析后患者血压明显上升硝苯地平可被透析清除，透析后患者血压明显上升硝苯地平控释片硝苯地平控释片血药浓度血药浓度(ug/L)血液透析前血液透析前血液透析后血液透析后P0.055622.50102030405060Norvasc USPI.Adlat CC USPI.PLENDIL (felodipine) USPI.拜新同中国说明书拜新同中国说明书络活喜络活喜硝苯地平控释片硝苯地平控释片 非洛地

48、平缓释片非洛地平缓释片有有相相互互作作用用的的药药物物迄今无药物迄今无药物相互作用报道相互作用报道地高辛地高辛阿卡波糖阿卡波糖*西咪替丁西咪替丁酮康唑酮康唑伊曲康唑伊曲康唑氟康唑氟康唑苯巴比妥苯巴比妥卡马西平卡马西平西咪替丁西咪替丁酮康唑酮康唑伊曲康唑伊曲康唑红霉素红霉素苯巴比妥苯巴比妥卡马西平卡马西平络活喜：无药物相互作用络活喜：无药物相互作用*数据出自数据出自Adlat CC Norvasc USPIAdlat CC USPI拜新同中国产品说明书拜新同中国产品说明书PLENDIL (felodipine) USPI血药浓度血药浓度达峰时间达峰时间(小时小时)血浆血浆半衰期半衰期(小时小时)

49、生物生物利用度利用度(%)络活喜络活喜61235506490硝苯地平控释片硝苯地平控释片2.5574556非洛地平缓释片非洛地平缓释片2.55111620络活喜：药代动力学独具优势络活喜：药代动力学独具优势络活喜:独特的CCB本身分子长效，半衰期达3550小时第四部分：联合治疗篇第四部分：联合治疗篇l络活喜络活喜 高血压伴高血压伴CKD患者患者联合治疗基础用药联合治疗基础用药*In addition to study drug. BP=blood pressure.J Clin Pharmacol, 2004,44:431438 ;N Engl J Med, 2001,345:851860.S

50、ystolic BP(mm Hg)平均使用的降压药物个数平均使用的降压药物个数1UKPDS144ABCD132MDRD127HOT139AASK127Trial234IDNT 140*(N=758)(N=237)(N=432)(N=6262)(N=1146)(N=540)CKD降压需要降压需要3种以上药物联合使用种以上药物联合使用权威指南推荐联合治疗慢性肾病高血压患慢性肾病高血压患者属于极高危，需者属于极高危，需要起始联合使用降要起始联合使用降压药物压药物需要联合用药方案需要联合用药方案2007ESC/ESH高血压指南高血压指南K/DOQI 慢性肾病慢性肾病高血压和降压药物指南高血压和降压药物

51、指南Am J Kidney Dis 2004;43(5 Suppl 1):S1290. Journal of Hypertension 2007, 25:11051187.CCB拥有最多的联合治疗方案J Hypertens,2007, 25:11051187实线代表普通高血压人群首选的联合用药实线代表普通高血压人群首选的联合用药;方框表示经对照干预试验证明此类药物有益方框表示经对照干预试验证明此类药物有益噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂ARBACEI阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂钙拮抗剂钙拮抗剂2007 ESC/ESH高血压指南高血压指南指南推荐：指南推荐：CCB拥有最多的联合治疗方案拥有最多的联合治疗方案

52、欧洲最欧洲最大的高血压研究的高血压研究2005200511st严格意义上的联合降压方案的大规模研究严格意义上的联合降压方案的大规模研究严格意义上的联合降压方案的大规模研究严格意义上的联合降压方案的大规模研究研究设计研究设计Dahlof B, Sever P, et al. Lancet. 2005;366:895-906. 络活喜络活喜 510 mg阿替洛尔阿替洛尔 50100 mg培哚普利培哚普利 48 mg苄氟噻嗪苄氟噻嗪1.252.5 mg多沙唑嗪多沙唑嗪 GITS 48 mg其他可添加药物其他可添加药物, 如莫索尼定如莫索尼定/罗内酯罗内酯添加添加添加添加添加添加添加添加添加添加19,

53、257 名高血压患者名高血压患者主要终点事件：非致死性心肌梗死及致死性冠心病主要终点事件：非致死性心肌梗死及致死性冠心病降压至降压至140/90或或130/80(DM)络活喜联合ACEI对于合并高血压2型糖尿病患者降压疗效优于阿替洛尔利尿剂Journal of Hypertension 2008, 26:21032111Baseline 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 Final visit180160140120100 80 60血压（血压（mmHg)时间时间(年年)收缩压收缩压舒张压舒张压137.2136.076.374.52008年年公布的公布的ASC

54、OT亚组亚组研究结果显示：研究结果显示：对于合并高血压对于合并高血压2型糖尿病患者型糖尿病患者络活喜络活喜联合联合ACEI降压疗效更优降压疗效更优阿替洛尔阿替洛尔利尿剂利尿剂络活喜络活喜ACEI平均差异平均差异3.0mmHg平均差异平均差异1.9mmHg络活喜联合ACEI显著降低合并高血压2型糖尿病患者心血管风险Journal of Hypertension 2008, 26:21032111存在风险人数存在风险人数络活喜组络活喜组阿替洛尔组阿替洛尔组 2565 2442 2341 2243 2162 1833 2572 2448 2347 2224 2113 1793(年年)HR=0.86(

55、0.760.98); P=0.02610.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 20.015.010.05.0阿替洛尔阿替洛尔利尿剂利尿剂络活喜络活喜ACEI累积事件发生率累积事件发生率(%)危险降低危险降低14%络活喜联合ACEI显著降低高血压合并肾功能异常患者的心血管风险16.5 1615.5 1514.5 1413.5 13总体心血管事件和总体心血管事件和心血管手术发生率心血管手术发生率(%)阿替洛尔阿替洛尔+苄氟噻嗪苄氟噻嗪络活喜络活喜+培哚普利培哚普利(N=989)(N=825)P0.0001危险危险降低降低17%与阿替洛尔与阿替洛尔+苄氟噻嗪相比，络活喜苄氟噻嗪相比，络活喜+

56、培哚普利降低危险达培哚普利降低危险达17%Dahlof B et al. Lancet 2005:366;895-906ACC 2008 年会高血压联合治疗的全新循证医学证据震撼揭幕高血压联合治疗的全新循证医学证据震撼揭幕A Avoiding voiding C Cardiovascular ardiovascular E Events through vents through COMCOMbination bination Therapy in Therapy in P Patients atients LILIving with ving with S Systolic ystolic

57、H Hypertensionypertension入选标准年龄年龄 55 岁岁收缩压收缩压 160 mmHg 或目前正在接受高血压治疗或目前正在接受高血压治疗存在心血管事件风险或有存在心血管事件风险或有肾脏疾病肾脏疾病，或有靶器官损，或有靶器官损害害20082008研究设计研究设计*Beta受体阻滞剂受体阻滞剂; alpha受体阻滞剂受体阻滞剂; 可乐定可乐定; (襻利尿剂襻利尿剂).添加降压药添加降压药 *14 DaysDay 1Month 1Month 2Year 5Month 3入选入选络活喜络活喜 5 mg +贝那普利贝那普利 20 mg随机分组随机分组贝那普利贝那普利l 40 mg

58、+ HCTZ 12.5 mg贝那普利贝那普利 40 mg + HCTZ 25 mg添加降压药添加降压药*络活喜络活喜5 mg +贝那普利贝那普利 40 mg络活喜络活喜 10 +贝那普利贝那普利 40 mg贝那普利贝那普利 20 mg + HCTZ 12.5 mg服药至服药至 BP140/90 mmHg;糖尿病或肾功受损的患者应糖尿病或肾功受损的患者应BP130/80Jamerson KA et al. Am J Hypertens. 2003;16(part2)193A20082008收缩压变化收缩压变化12513013514014506182430421236ACEI / 氢氯噻嗪氢氯噻嗪

59、 N=5762氨氯地平氨氯地平 / ACEI N=5744收缩压收缩压(mm Hg)平均收缩压差值平均收缩压差值 0.9 mmHg p0.001时间时间(月月)132.5mmHg131.6mmHgKenneth Jamerson,et al.N Engl J Med 2008;359:241728.Kaplan Meier曲线曲线主要终点：心血管发病率与死亡率主要终点：心血管发病率与死亡率时间时间(月月)累积事件发生率累积事件发生率HR (95% CI): 0.80 (0.72, 0.90)ACEI/氢氯噻嗪氢氯噻嗪(n=5762)氨氯地平氨氯地平/ACEI(n=5744)679552P0.0

60、010.000.020.040.060.080.100.120.1406121824303642危险降低危险降低20%患者数患者数氨氯地平氨氯地平/ACEI 5512 5317 5141 4959 4739 2826 1447氢氯噻嗪氢氯噻嗪/ACEI 5483 5274 5082 4892 4655 2749 1390Kenneth Jamerson,et al.N Engl J Med 2008;359:241728.CKD患者应用络活喜联合ACEI获益显著络活喜络活喜+ACEI较较ACEI+利尿剂显著减少心血管死亡率，利尿剂显著减少心血管死亡率，并延缓肾脏疾病进展并延缓肾脏疾病进展35302520151050事件降低比例事件降低比例 (%)29%P=0.014心血管死亡及肾病进心血管死亡及肾病进展复合风险展复合风险全因死亡及肾病进展全因死亡及肾病进展复合风险复合风险18%P=0.04720082008Jamerson K,et al. Presented at, 57th Annual Scientific Session , ACC 2008, March 31, Chicago