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1、直肠癌外科治疗的直肠癌外科治疗的回顾和进展回顾和进展直肠癌外科治疗的历史阶段直肠癌外科治疗的历史阶段 直直肠肠癌癌外外科科治治疗疗的的历历史史至至今今已已有有200多多年年，纵纵观观其间的发展和变化，我们可将其简单地分成其间的发展和变化，我们可将其简单地分成5个阶段个阶段: 第第 一一 阶阶 段段 直直 肠肠 癌癌 局局 部部 切切 除除 阶阶 段段 (17391908) 第第二二阶阶段段 Miles手手术术阶阶段段 (19081939) 第第三三阶阶段段 直直肠肠癌癌保保留留肛肛门门手手术术阶阶段段 (19391979) 第第 四四 阶阶 段段 吻吻 合合 器器 技技 术术 和和 TMETM
2、E原原 则则 阶阶 段段 (19791990) 第第五五阶阶段段 微微创创手手术术治治疗疗直直肠肠癌癌阶阶段段 (1991目目前前)第一阶段第一阶段 直肠癌局部切除阶段直肠癌局部切除阶段（时间跨度从时间跨度从17391908）( (一一) ) 最最早早由由法法国国医医生生Faget于于1739年年倡倡导导经经会会阴阴部部的的直直肠肠癌癌切切除除术术，操操作作完完全全在在腹腹膜膜外外进进行行。术术后后病人大多死于会阴部感染。病人大多死于会阴部感染。 后由英国外科医生后由英国外科医生Alligham于于1879年将此手年将此手术进行改良，即在原手术基础上同时加作左腹股术进行改良，即在原手术基础上同
3、时加作左腹股沟部的结肠造口，以控制术后会阴部的感染沟部的结肠造口，以控制术后会阴部的感染 。第一阶段第一阶段 直肠癌的局部切除阶段直肠癌的局部切除阶段( (二二) ) 更更后后来来，英英国国的的ST.Marks医医院院进进一一步步将将此此手手术术分分期期进进行行，先先造造口口，后后切切除除。当当时时的的手手术术切切除除率率为为50%，手手术术死死亡亡率率为为11.6%，5年年生生存存率率为为40%。第一阶段第一阶段 直肠癌的局部切除阶段直肠癌的局部切除阶段( (三三) ) 在当时的欧洲，外科医生更热衷于做经骶部的直肠癌切除在当时的欧洲，外科医生更热衷于做经骶部的直肠癌切除术，其代表人物是名为术
4、，其代表人物是名为Kraske的德国外科医生（的德国外科医生（18511930）。）。 具体方法具体方法：病人侧卧，骶部切口切除尾骨和病人侧卧，骶部切口切除尾骨和S3-5骶骨骶骨 进进入直肠后方入直肠后方 进入盆腔。切除直肠和肛门，行骶部的结肠造进入盆腔。切除直肠和肛门，行骶部的结肠造口。后发现切除肿瘤后，也能口。后发现切除肿瘤后，也能将直肠作端端吻合将直肠作端端吻合，而出现了，而出现了最最早的直肠癌保留肛门手术早的直肠癌保留肛门手术。但术后吻合口漏发生率高达。但术后吻合口漏发生率高达20%20%左左右，右，5 5年生存率年生存率30%30%。 1 2 3Kraske手术图示手术图示1Kras
5、ke手术图示手术图示2 4 5 6第二阶段第二阶段 Miles手术阶段手术阶段（时间跨度从时间跨度从19081939） ( (一一) ) Ernest.Miles是是英英国国ST.Marks医医院院的的一一位位外外科科医医师师和和解解剖剖学学家家，他他在在对对大大量量的的直直肠肠癌癌病病例例进进行行总总结结时时吃吃惊惊地地发发现现，其其中中有有95%95%的的病病例例出出现现术术后后复复发发，经经过过多多年年研研究究后后，他他提提出出了了在在当当时时而而言言是是一一个个全全新新的的理理论论，即即直直肠肠癌癌不不论论其其发发生生在在哪哪段段，均均有有三三条条途途径径的的淋淋巴巴转转移移，从从而而
6、设设计计出出了了一一个个被被后后人人奉奉为为经经典典的的直直肠肠癌癌根根治治术术，人人们们为为纪纪念念这这位位伟伟大大的的外科学家，将此手术命名为外科学家，将此手术命名为Miles手术手术。第二阶段第二阶段 Miles手术阶段手术阶段( (二二) ) 基基于于当当时时的的理理论论，为为了了全全面面彻彻底底清清除除有有可可能能转转移移的的淋淋巴巴组组织织，该该手手术术切切除除的的范范围围之之大大是是前前所所未未有有的的，它它切切除除的的组组织织器器官官包包括括：乙乙状状结结肠肠大大部部，相相应应肠肠系系膜膜，肠肠系系膜膜下下血血管管，直直肠肠上上血血管管，区区域域淋淋巴巴组组织织，全全部部直直肠
7、肠及及肛肛管管，部部分分盆盆底底肌肌，内内外外括括约约肌肌，坐坐骨骨直直肠肠窝窝内内的的脂脂肪肪组组织织，肛肛门门及及周周围围3 3cmcm以以内内的的软软组组织织, ,最最后后在在左左下下腹腹作作一一永永久久性性的的结结肠肠造造口口 - - 人工肛门人工肛门。Miles手术的相关图片手术的相关图片Miles手术的相关图片手术的相关图片Miles手术的相关图片手术的相关图片Miles手术的相关图片手术的相关图片Miles手术的相关图片手术的相关图片Miles手术的相关图片手术的相关图片Miles手术的相关图片手术的相关图片Miles手术的相关图片手术的相关图片Miles手术的相关图片手术的相关
8、图片Miles手术的相关图片手术的相关图片Miles手术的相关图片手术的相关图片Miles手术的相关图片手术的相关图片Miles手术的相关图片手术的相关图片Miles手术的相关图片手术的相关图片Miles手术的相关图片手术的相关图片Miles手术的相关图片手术的相关图片Miles手术的相关图片手术的相关图片Miles手术的相关图片手术的相关图片Miles手术的相关图片手术的相关图片Miles手术的相关图片手术的相关图片Miles手术的相关图片手术的相关图片Miles手术的相关图片手术的相关图片Miles手术的相关图片手术的相关图片Miles手术的相关图片手术的相关图片Miles手术的相关图片手
9、术的相关图片Miles手术的相关图片手术的相关图片Miles手术的相关图片手术的相关图片Miles手术的相关图片手术的相关图片Miles手术的相关图片手术的相关图片第二阶段第二阶段 Miles手术阶段手术阶段( (三三) )手术适应证手术适应证v所有的直肠癌，不论其发生在哪段（所有的直肠癌，不论其发生在哪段（Miles年代）年代）v下段直肠癌和某些在技术和条件不能行保肛手术的中段下段直肠癌和某些在技术和条件不能行保肛手术的中段 直肠癌（现代）直肠癌（现代） 第二阶段第二阶段 Miles手术阶段手术阶段( (四四) ) 由由于于Miles手手术术切切除除的的范范围围相相对对原原先先局局部部切切除
10、除术术而而言言，更更符符合合直直肠肠癌癌的的病病理理特特点点和和自自然然规规律律，因因而而取取得得了了较较以以往往较较好好的的长长期期疗疗效效，其其5 5年年存存活活率率提提高高到到50%50%左左右右。局局部部复复发发率率下下降降到到35%35%左左右右。但但限限于于当当时时的的条条件件，如如麻麻醉醉学学、无无菌菌术术、抗抗菌菌素素和和输输血血术术的的应应用用等等均均不不甚甚完完善善，其其手手术术死死亡亡率率高高达达10%10%以以上上。而而最最令令人人难难以以容容忍忍和和接接受受的的是是Miles手手术术后后在腹部留下的永久性人工肛门。在腹部留下的永久性人工肛门。第三阶段第三阶段 直肠癌保
11、留肛门手术阶段直肠癌保留肛门手术阶段 （时间跨度从时间跨度从19391979） ( (一一) ) 劫后余生的病人们随着存活时间的延长，对腹部的人工肛门劫后余生的病人们随着存活时间的延长，对腹部的人工肛门越来越反感，加上人工肛门的各种并发症，如造口回缩，造口狭越来越反感，加上人工肛门的各种并发症，如造口回缩，造口狭窄及造口周围皮肤的慢性炎症等，使许多病人有生不如死的感受。窄及造口周围皮肤的慢性炎症等，使许多病人有生不如死的感受。他们的抱怨也促使外科医生们不断思考和探索，有没有可能在切他们的抱怨也促使外科医生们不断思考和探索，有没有可能在切除直肠癌的同时保留肛门？随着医学研究的不断深入，以除直肠癌
12、的同时保留肛门？随着医学研究的不断深入，以Dixon和和Goligher（1939）为）为代表的学者，在对直肠癌淋巴转移特点进行代表的学者，在对直肠癌淋巴转移特点进行深入研究后发现，直肠癌的淋巴转移并不象深入研究后发现，直肠癌的淋巴转移并不象Miles认为的那样，从认为的那样，从而对统治将近三十年的而对统治将近三十年的Miles观点提出了挑战观点提出了挑战。第三阶段第三阶段 直肠癌保留肛门手术阶段直肠癌保留肛门手术阶段 ( (二二) )Dixon等等认认为为，大大多多数数情情况况下下直直肠肠癌癌的的淋淋巴巴转转移移是是向向上上的的，尤尤其其是是中中上上段段直直肠肠癌癌。只只有有当当瘤瘤细细胞胞
13、堵堵塞塞了了这这条条通通路路后后，才才会会发发生生侧侧方方和和下下方方的的淋淋巴巴转转移移。这这一一观观点点的的确确立立，对对Miles术术中中就就中中上上段段直直肠肠癌癌的的侧侧方方和和下下方方清清扫扫和和切切除除的的必必要要性性提提出出了了质质疑疑。从从而而设设计计出出了了一一个个全全新新的的保保留留肛肛门门手手术术，即即直直肠肠前前切切除除术术，人人们们为为纪纪念他将该手术命名为念他将该手术命名为Dixon手术手术。Dixon手术的有关图像资料手术的有关图像资料Dixon手术的有关图像资料手术的有关图像资料Dixon手术的有关图像资料手术的有关图像资料Dixon手术的有关图像资料手术的有
14、关图像资料Dixon手术的有关图像资料手术的有关图像资料Dixon手术的有关图像资料手术的有关图像资料Dixon手术的有关图像资料手术的有关图像资料Dixon手术的有关图像资料手术的有关图像资料Dixon手术的有关图像资料手术的有关图像资料Dixon手术的有关图像资料手术的有关图像资料Dixon手术的有关图像资料手术的有关图像资料Dixon手术的有关图像资料手术的有关图像资料Dixon手术的有关图像资料手术的有关图像资料Dixon手术的有关图像资料手术的有关图像资料Dixon手术的有关图像资料手术的有关图像资料Dixon手术的有关图像资料手术的有关图像资料Dixon手术的有关图像资料手术的有关
15、图像资料Dixon手术的有关图像资料手术的有关图像资料Dixon手术的有关图像资料手术的有关图像资料Dixon手术的有关图像资料手术的有关图像资料Dixon手术的有关图像资料手术的有关图像资料Dixon手术的有关图像资料手术的有关图像资料第三阶段第三阶段 直肠癌保留肛门手术阶段直肠癌保留肛门手术阶段( (三三) )DixonDixon手手术的指征的指征 v上段直上段直肠癌癌（早年早年） v中上段和某些下段直中上段和某些下段直肠癌癌（现代代） 第三阶段第三阶段 直肠癌保留肛门手术阶段直肠癌保留肛门手术阶段 (四四) Dixon手手术术的的开开展展，使使某某些些直直肠肠癌癌病病人人得得以以在在术术
16、中中保保留留肛肛门门，但但由由于于当当时时在在认认识识上上的的局局限限性性，使使得得只只有有上上段段直直肠肠癌癌的病人才有指征适应的病人才有指征适应Dixon手术。因为当时的观点认为手术。因为当时的观点认为: Dixon术中，肿瘤下缘必须切足术中，肿瘤下缘必须切足5cm长的正常直肠，才能长的正常直肠，才能 保证切尽肿瘤。保证切尽肿瘤。 为了保了保证病人病人术后后有有正常的控便和排便功能，正常的控便和排便功能， Dixon术中，中， 直直肠癌癌远端必端必须保留保留6-8cm长的一段直的一段直肠。按照。按照这两条两条标 准，所有中下段直准，所有中下段直肠癌均不适癌均不适应Dixon术。 第三阶段第
17、三阶段 直肠癌保留肛门手术阶段直肠癌保留肛门手术阶段 ( (五五) )对对于于保保留留肛肛门门的的直直肠肠癌癌手手术术尽尽管管有有上上述述的的清清规规戒戒律律，但但仍仍有有不不少少外外科科医医生生在在尝尝试试对对中中下下段段直直肠肠癌癌病病人人施施行行保保肛肛手手术术，其其中中比比较较有有代代表表性性的的人人物物和和手手术术有有Bacon（19451945）和和Black（19521952）。手手术术方方式式：在在盆盆底底切切除除直直肠肠癌癌后后，留留下下肛肛管管，将将近近端端乙乙状状结结肠肠从从肛肛管管肛肛门门拖拖出出，肛肛门门外外留留置置一一段段长长约约50cm50cm的的结结肠肠，2-3
18、2-3周周后后将将多多余余的的结结肠肠切切除除，再再作作结结肠肠肛肛管管吻吻合合。该该手手术术经经多多人人多次的改良如多次的改良如Tunbull，Cutait等。等。Bacon手术图示第三阶段第三阶段 直肠癌保留肛门手术阶段直肠癌保留肛门手术阶段 ( (六六) )Bacon手手术虽然然在在形形态和和外外表表上上给病病人人留留下下了了肛肛门，但但它它的的疗效效及及术后后肛肛门功功能能究究竟竟如如何何呢呢？Mann在在1972年年对ST.Marks医医院院在在1937年年1970年年间由由Bacon本本人人等等所所施施行行手手术的的全全部部病病例例进行行回回顾性性统计分分析析，结果果显示示：该手手
19、术并并发盆盆腔腔脓肿的的发生生率率为41%，吻吻合合口口裂裂开开31%，吻吻合合口口狭狭窄窄26%，便便失失禁禁10%，局局部部复复发率率24%。由由于于上上述述原原因因，大大多多数数外外科科医医生生摒摒弃弃了了这种种保保肛肛手手术。保保肛肛手手术的的指指征征变得得相相对简单：对于于上上段段直直肠癌癌就就采采用用Dixon手手术，中中下下段段直直肠癌癌就就采采用用Miles术。因此当。因此当时的直的直肠癌手癌手术的的保肛率保肛率仅为30%左右左右。 第四阶段第四阶段 吻合器技术和吻合器技术和TME原则阶段原则阶段（时间跨度从时间跨度从19791990） ( (一一) )二十世纪七十年代以前，直
20、肠癌手术的保肛率如此之低除二十世纪七十年代以前，直肠癌手术的保肛率如此之低除了认识和观点上的落后之外，中下段直肠癌行保肛手术在技术了认识和观点上的落后之外，中下段直肠癌行保肛手术在技术上还有许多难以克服的困难。上还有许多难以克服的困难。7070年代初肠道年代初肠道吻合器吻合器的问世和成的问世和成功应用，给胃肠外科医生提供了极大的方便，也给中下段直肠功应用，给胃肠外科医生提供了极大的方便，也给中下段直肠癌病人术中的保肛手术在手术技术上提供了极大的帮助，可以癌病人术中的保肛手术在手术技术上提供了极大的帮助，可以毫不夸张地说，吻合器技术在直肠癌术的应用具有划时代的意毫不夸张地说，吻合器技术在直肠癌术
21、的应用具有划时代的意义，它改变了直肠癌手术的历史，也使直肠癌手术的保肛率从义，它改变了直肠癌手术的历史，也使直肠癌手术的保肛率从以往的以往的30%30%提升到目前的提升到目前的70%70%左右。左右。第四阶段第四阶段 吻合器技术和吻合器技术和TME原则阶段原则阶段（时间跨度从时间跨度从19791990） ( (二二) )单吻合器单吻合器 双吻合器双吻合器（Double Stapling Technique, DST)Double Stapling Technique, DST)双吻合器给患者带来的问题双吻合器给患者带来的问题（一）、吻合口漏，发生率为511%， 可能的原因有：v吻合器型号选择不
22、当；v拟吻合时两端组织太厚；v荷包结扎不全或位置不当；v吻合部位选择不当；v插入吻合器时用力不当。双吻合器给患者带来的问题双吻合器给患者带来的问题（二）、直肠阴道瘘， 可能的原因有：v在最后旋紧靠拢结直肠两端时将阴道夹在其中；v对曾有子宫切除的病人，术中未明确阴道残端时按常规作吻合；v术中误伤阴道壁加之术后合并吻合口漏。双吻合器给患者带来的问题双吻合器给患者带来的问题（三）、术后直肠内出血，吻合口出血，吻合口外出血。 可能的原因有：v吻合时两端组织太厚；v间歇调节指示针未达到绿色区域的后1/3；v切割圈不全时；v意外的损伤。双吻合器给患者带来的问题双吻合器给患者带来的问题（四）、术后吻合口狭窄
23、，发生率为022%， 可能的原因有：v吻合口漏；v术中预防性畅造口；v选用吻合器口径偏小；v超低位吻合。第四阶段第四阶段 吻合器技术和吻合器技术和TME原则阶段原则阶段( (三三) )人人们在在欢呼大多数直呼大多数直肠癌病人在癌病人在术中得以保留肛中得以保留肛门的同的同时，许多人在担多人在担忧，这样做会不会影响手做会不会影响手术的的长期期疗效呢效呢？Williams的研究的研究为大家解除了大家解除了这些疑些疑虑，他，他认为绝大多数直大多数直肠癌向直癌向直肠壁壁远侧的浸的浸润不会超不会超过2 2cmcm，故故术中只需切除中只需切除肿瘤下瘤下缘2.52.53cm3cm的正常直的正常直肠就能切除就能
24、切除肿瘤，同瘤，同时许多研究也多研究也认为，术中只需保中只需保证肛肛门直直肠环和肛管皮肤的完整性，即使和肛管皮肤的完整性，即使术中无法保留中无法保留6 68cm8cm的直的直肠，将，将结肠同直同直肠做低位吻合后，做低位吻合后，经过一定一定时间的恢复，也能得到的恢复，也能得到较为满意的排便和控便功能。意的排便和控便功能。 第四阶段第四阶段 吻合器技术和吻合器技术和TME原则阶段原则阶段( (四四) ) 以上的研究以上的研究结果果为中下段直中下段直肠癌病人的保肛手癌病人的保肛手术提供提供了了坚实的理的理论基基础。经过2020多年的多年的临床床实践践证明中下段直明中下段直肠癌行保肛手癌行保肛手术后，
25、其后，其5 5年存活率和局部复年存活率和局部复发率同率同传统的的Miles手手术相比无明相比无明显差异。故目前差异。故目前单就就部位部位而言，男性直而言，男性直肠癌距肛癌距肛缘上上5 56 6cmcm，女性距肛女性距肛缘上上4 45 5cmcm者均可行保肛者均可行保肛手手术。 第四阶段第四阶段 吻合器技术和吻合器技术和TME原则阶段原则阶段( (五五) ) 当外科医生当外科医生们为取得如此高的保肛率取得如此高的保肛率兴奋之余，也注意之余，也注意到了，几十年来直到了，几十年来直肠癌手癌手术后的整体后的整体疗效一直没有得到明效一直没有得到明显的提高。的提高。术后后5 5年存活率一直徘徊在年存活率一
26、直徘徊在505060%60%，局部复，局部复发率一率一直居高不下，达直居高不下，达252530%30%。对此学者此学者们一直一直在在不断地思考和不断地思考和探索。探索。19821982年英国年英国ST.Marks医院的医院的Heald医生医生在在对直直肠癌癌术后的后的标本本进行研究行研究时发现，直，直肠癌癌细胞除可沿淋巴途径胞除可沿淋巴途径转移移外，外，还会向直会向直肠壁外的系膜内逆向壁外的系膜内逆向转移，移，这种种转移最移最远处可可达达肿瘤瘤远侧4 45 5cmcm的直的直肠系膜内。而系膜内。而这部分系膜在正常情况部分系膜在正常情况下手下手术中均不予切除。中均不予切除。 第四阶段第四阶段 吻
27、合器技术和吻合器技术和TME原则阶段原则阶段( (六六) ) 根据根据该研究研究结果果Heald认为以往以往临床上直床上直肠癌癌术后的局后的局部复部复发绝大多数系未将含有瘤大多数系未将含有瘤细胞的系膜切尽所致，从而提胞的系膜切尽所致，从而提出了出了全直全直肠系膜切除系膜切除术（Total mesorectal excision ，TME）的新概念。在以后的几年中他的新概念。在以后的几年中他报道了按道了按TME原原则治治疗后的那后的那些病例的些病例的长期效果。期效果。结果他果他报道的几道的几组病例，病例，术后的后的局部复局部复发率率均在均在5%以内以内。如此低的局部复如此低的局部复发率在世界医学
28、史上是率在世界医学史上是前所未有的前所未有的。人人们争相重复他的研究工作并取得了相似的争相重复他的研究工作并取得了相似的结果果。如今如今TME已被全世界的外科医已被全世界的外科医师奉奉为直直肠癌癌术中的金中的金标准准。我院的研究工作也取得了相似的成我院的研究工作也取得了相似的成绩。 TME带来的问题带来的问题一、吻合口漏发生率升高达9.518.0%， 可能的原因有：v广泛解剖破坏了残端直肠的滋养血管；v骶前巨大腔隙造成积液时；v超低位吻合。二、预防性肠造口三、前切除（术后）综合征发生率升高有关有关TME图片图片有关有关TME图片图片有关有关TME图片图片有关有关TME图片图片有关有关TME图片
29、图片有关有关TME图片图片有关有关TME图片图片结肠储袋和结肠成形术的应用结肠储袋和结肠成形术的应用v前切除（术后）综合征的原因v结肠储袋或结肠成形术的功效v结肠储袋的制作第五阶段第五阶段 微创手术治疗直肠癌阶段微创手术治疗直肠癌阶段 （时间跨度从时间跨度从1990目前目前）( (一一) ) 随随着着科科学学医医学学技技术术日日新新月月异异的的飞飞速速发发展展, ,人人们们一一直直梦梦想想着着有有一一天天外外科科治治疗疗不不用用开开刀刀，或或尽尽量量用用无无痛痛苦苦或或痛痛苦苦小小的的方方法法来来治治病病。腹腹腔腔镜镜技技术术在在外外科科领领域域的的应应用用可可以以说说我我们们已已向向这这美好
30、的梦想迈出了第一步。美好的梦想迈出了第一步。 腹腹腔腔镜镜技技术术最最早早是是被被用用于于外外科科的的胆胆囊囊切切除除术术, ,并并取取得得了了极佳的疗效。极佳的疗效。 19911991年年美美国国外外科科医医师师Tacobs首首先先将将腹腹腔腔镜镜技技术术应应用用于于直直肠癌手术并取得成功。肠癌手术并取得成功。第五阶段第五阶段 微创手术治疗直肠癌阶段微创手术治疗直肠癌阶段 ( (二二) ) 如如今今腹腹腔腔镜下下结直直肠癌癌手手术已已有有十十几几年年的的历史史, ,世世界界范范围内内积累了大量的病例累了大量的病例。 我我院院从从20012001年年开开始始此此项工工作作，至至今今已已完完成成
31、了了约9090例例的的手手术。总体体上上看看腹腹腔腔镜下下的的结直直肠手手术比比传统的的手手术具具有有切切口口小小，疼疼痛痛轻，恢恢复复快快，住住院院日日期期短短等等优点点。缺缺点点是是费用用比比较高高，手手术操操作作难度度大大，学学习曲曲线长。此此外外该技技术在在手手术指指征征及及肿瘤手瘤手术的安全性和的安全性和长期期疗效方面尚存争效方面尚存争议。有关腹腔镜直肠癌的图片资料有关腹腔镜直肠癌的图片资料有关腹腔镜直肠癌的图片资料有关腹腔镜直肠癌的图片资料有关腹腔镜直肠癌的图片资料有关腹腔镜直肠癌的图片资料有关腹腔镜直肠癌的图片资料有关腹腔镜直肠癌的图片资料有关腹腔镜直肠癌的图片资料有关腹腔镜直肠
32、癌的图片资料有关腹腔镜直肠癌的图片资料有关腹腔镜直肠癌的图片资料有关腹腔镜直肠癌的图片资料有关腹腔镜直肠癌的图片资料有关腹腔镜直肠癌的图片资料有关腹腔镜直肠癌的图片资料有关腹腔镜直肠癌的图片资料有关腹腔镜直肠癌的图片资料有关腹腔镜直肠癌的图片资料有关腹腔镜直肠癌的图片资料有关腹腔镜直肠癌的图片资料有关腹腔镜直肠癌的图片资料有关腹腔镜直肠癌的图片资料有关腹腔镜直肠癌的图片资料有关腹腔镜直肠癌的图片资料有关腹腔镜直肠癌的图片资料有关腹腔镜直肠癌的图片资料有关腹腔镜直肠癌的图片资料有关腹腔镜直肠癌的图片资料有关腹腔镜直肠癌的图片资料有关腹腔镜直肠癌的图片资料有关腹腔镜直肠癌的图片资料有关腹腔镜直肠癌
33、的图片资料有关腹腔镜直肠癌的图片资料有关腹腔镜直肠癌的图片资料有关腹腔镜直肠癌的图片资料有关腹腔镜直肠癌的图片资料有关腹腔镜直肠癌的图片资料有关腹腔镜直肠癌的图片资料有关腹腔镜直肠癌的图片资料有关腹腔镜直肠癌的图片资料有关腹腔镜直肠癌的图片资料有关腹腔镜直肠癌的图片资料有关腹腔镜直肠癌的图片资料有关腹腔镜直肠癌的图片资料有关腹腔镜直肠癌的图片资料有关腹腔镜直肠癌的图片资料有关腹腔镜直肠癌的图片资料有关腹腔镜直肠癌的图片资料有关腹腔镜直肠癌的图片资料有关腹腔镜直肠癌的图片资料有关腹腔镜直肠癌的图片资料术后术后2周周有关腹腔镜直肠癌的图片资料有关腹腔镜直肠癌的图片资料术后术后3周周有关腹腔镜直肠癌
34、的图片资料有关腹腔镜直肠癌的图片资料术后术后2月月直肠癌的局部切除术直肠癌的局部切除术 手术适应证：v肿瘤直径3cm，累及40%的肠周径；v肿瘤下缘距肛缘距离10cm；v肿瘤侵犯深度不超过黏膜下层；v除外有盆腔淋巴结和原处转移。直肠癌的局部切除术直肠癌的局部切除术 切除途径和方法：v经肛门途径的切除术v经骶部途径的切除术（即Kraske手术）v经括约肌途径的切除术（即Mason手术）v经肛门内窥镜下的微创手术（Transanal Endoscopic Microsurgery, TEM手术）目前对直肠癌行保肛手术的目前对直肠癌行保肛手术的认识和基本原则认识和基本原则v确保手术的根治性v应保证多切缘无肿瘤残余v必须保证肛门括约肌系统的完好无损v必须保留齿状线下肛管上皮的无损v首选手术方式为直肠前切除术v次选或最后的选择方式为Parks手术
