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1、急性呼吸窘迫综合症患者资料现病史:现病史: 患者,男性,40岁,胸部外伤5小时,气急、烦躁、痰中带血3小时。患者5小时前从自行车上摔下,胸部受伤,2小时后出现气急、烦躁不安、咳嗽、痰血,胸部及左侧肩膀疼痛,为进一步治疗收治入院。发病前无呼吸困难、无发热、咳嗽、咯血、胸痛、意识障碍。既往史:既往史: 9年前因肺结核行抗结核治疗。个人史:个人史: 患者为泥瓦匠,无嗜酒史,近8-10年有吸烟史。家族史家族史: 无家族性遗传病。患者资料患者资料体格检查:体格检查: T:37,P:110次/分,R:34次/分,BP:120/70mmHg,患者定向力正常,但烦躁不安。轻度发绀,无杵状指及水肿。颈静脉无怒张
2、。胸部体检:右锁骨下区可见小片擦伤。双肺听诊可及少量散在捻发音。心音正常。腹部无异常发现。实验室及实验室及辅助辅助检查:检查: WBC8109/L,中性粒细胞60%,淋巴细胞40%,血尿素氮11.9mmol/L,血糖4.5mmol/L,血清肌酐71.2umol/L,血气分析:FiO20.4,PO256mmHg,PCO240mmHg。心电图在正常范围,彩色多普勒超声提示心功能正常。后前位胸片示双肺絮状阴影。患者资料患者资料治疗经过治疗经过: 患者立即进行氧疗。但是,但低氧血症进一步恶化时患者被转入ICU,立即气管插管并在辅助控制模式下行间歇正压通气(IPPV),根据患者血气分析随时调整参数,病程
3、中严格控制患者补液量,严密监测患者的尿量并予抗生素防止感染。在发病4天后给予氢化可的松200mgtid,在10天内逐渐减量。18天后,X线提示肺部阴影部分吸收,PO2达到75mmHg,FiO2降至0.3,逐步给予脱机。25天后肺部阴影完全吸收,血气分析正常范围。患者于第30天出院。治疗要点:治疗要点: ARDS是一种严重的肺部或全身的炎症反应,常引起严重的低氧血症和肺部力学的显著改变,并有较高的死亡率,在ARDS发病早期,及时给予病因治疗及正确的呼吸支持是改善预后的关键。一、概念 急性呼吸窘迫综合症急性呼吸窘迫综合症 也称急性肺损伤、成也称急性肺损伤、成人呼吸窘迫综合症、人呼吸窘迫综合症、渗出
4、性肺水肿和非心渗出性肺水肿和非心源性肺水肿。源性肺水肿。二、病因1.休克休克2.输液过多输液过多3.感染感染4.颅脑创伤颅脑创伤5.脂肪栓塞脂肪栓塞6.误吸误吸7.氧中毒氧中毒三、病理改变 一、渗出期一、渗出期 二、增生期二、增生期 三、纤维化期三、纤维化期四、临床表现起病情况起病情况ARDS的症状多在各种原发疾病中逐渐出现,因而起病隐匿,症状的症状多在各种原发疾病中逐渐出现,因而起病隐匿,症状80%在原发病病程在原发病病程2448小时出现。小时出现。症状症状典型的症状为呼吸频数增快,呼吸窘迫。可有不同程度咳嗽、少痰及缺典型的症状为呼吸频数增快,呼吸窘迫。可有不同程度咳嗽、少痰及缺氧等症状。氧
5、等症状。体征体征早期早期:除呼吸频数增快外,可无任何体征。除呼吸频数增快外,可无任何体征。发展发展:吸气三凹,唇甲发绀、晚期可闻及支气管呼吸音,干性罗音、捻吸气三凹,唇甲发绀、晚期可闻及支气管呼吸音,干性罗音、捻发音以至水泡音。有的合并有胸腔积液的体征发音以至水泡音。有的合并有胸腔积液的体征。动脉血气分析典型的。动脉血气分析典型的改变为改变为PaO2降低,降低,PaCO2降低,降低,pH升高。若升高。若PaCO2升高,提示病升高,提示病情危重。情危重。五、辅助检查1. 外周血白细胞计数2. 动脉血气分析 3. 肺功能测定 4. 血流动力学监测 5. X线检查六、治疗措施纠正缺氧:纠正缺氧:一般
6、需用高浓度吸氧机械通气:机械通气:尽早进行机械通气维持适当的液体平衡:维持适当的液体平衡:是治疗ARDS的重要环节,对急性期患者,应控制补液量,以免肺循环液体静压增加;此期胶体液不宜使用。积极治疗基础疾病:积极治疗基础疾病:对于一些所引起感染休克的原发病或急性出血性胰腺炎引起的休克,早期应用糖皮质激素(地塞米松2040mg)。药物治疗:药物治疗:调控全身炎症反应,654-2,糖皮质激素、PS(PC-表面活性物质)治疗。七、护理诊断一、清理呼吸道无效:与呼吸道感染、分泌物过多或粘稠、咳痰无力等有关二、营养失调:低于机体需要量三、潜在并发症:重要器官缺氧性损伤八、护理措施一、给氧:氧疗能提高肺泡内
7、氧分压,使PaO2和SaO2升高,从而减轻组织损伤,回复脏器功能;减轻呼吸作功,减少耗氧量;降低缺氧性肺动脉高压,减轻右心负荷。ARDS患者需吸入较高浓度的(FiO235%),使PaO2迅速提高到60-80mmHg或SaO290% 给氧方式:给氧方式: 常用的给氧方式鼻导管、面罩给氧和机械通气。 二、体位的选择:二、体位的选择: 以往ARDS患者多采取仰卧位。近年来国内外研究表明采取俯卧位。减轻心脏对肺的压迫、有助于肺膨胀、减少肺死腔、改善氧合。对呼吸力学、血流动力学、血气指标的影响很小,总有效率达64 78 %。 三、用药护理:三、用药护理: 1)按医嘱及时准确给药并观察疗效及不良反应。 2
8、)病人使用呼吸兴奋剂时应保持呼吸道通畅,适当提高氧流量,补液滴速不宜过快,注意观察患者呼吸频率、神志变化及动脉血气的变化,以便调节剂量。 3)合理使用镇静剂和肌松剂 四、严密监测病情变化,及时做出相应处理四、严密监测病情变化,及时做出相应处理1) ARDS多在2448小时达到高峰,因此入院的最初2448小时是患者死亡的高危期。必须24小时严密监测患者的各项生命指标(包括体温、血压、心率、SPO 2、尿量等)和呼吸频率、节律及呼吸动度的变化。2) 定时抽血化验血气分析、电解质及肾功能。3) 严重缺氧导致的脑细胞水肿,可引起患者出现意识障碍,故应十分注意患者的意识变化。4) 密切观察病人皮肤粘膜特
9、别是口腔粘膜和外阴皮肤的变化,极易并发霉菌感染。 五、机械通气的护理五、机械通气的护理 1 1、保持气道通畅、保持气道通畅 及时清除呼吸道分泌物(应使用一次性吸痰管“三步排痰”法、吸痰时切忌上下多次重复提插、每次吸痰时间应少于1 5 s、吸痰前将FiO2调至100 %,吸痰完毕待血氧饱和度恢复至原来水平后再将FiO2调至所需浓度)。 2 2、加温湿化气道、加温湿化气道 气道湿化液及人工鼻的应用。九、健康教育(1)鼓励病人进行耐寒锻炼如用冷水洗脸等,以提高呼吸道抗感染的能力(2)指导病人合理安排膳食(3)避免吸人刺激性气体,戒烟(4)避免劳累、情绪激动等(5)少去人群拥挤的地方,尽量避免与呼吸道
10、感染者接触(6)定期复诊,若有咳嗽加剧、痰液增多和变黄、气急加重尽早就医。十、思考题1.ARDS最早期的临床表现是()A.呼吸困难 B.呼吸加快C.病人发绀 D.呼吸道分泌物增多2.治疗ARDS的重要环节是()A.纠正缺氧 B.机械通气C.维持适当的液体平衡 D.药物治疗3.ARDS发生的常见原因是()A.消化道出血 B.昏迷 C.发热 D.休克十、思考题4.ARDS动脉血气分析典型的改变为( )A. PaO2降低,PaCO2降低,pH升高 B. PaO2降低,PaCO2升高,pH升高C. PaO2降低,PaCO2降低,pH降低D. PaO2升高,PaCO2降低,pH升高5.ARDS入院的最初()小时是患者死亡的高危期A. 1224 B. 2448C. 4872 D. 1248