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1、NOTES NOTES 及其在泌尿外科的及其在泌尿外科的应用应用前言胆囊切除术DefinitionNOTES: Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery 经自然腔道内镜手术History of NOTES历史追溯泌尿外科NOTES先驱 18791879年，膀胱镜问世。年，膀胱镜问世。年，膀胱镜问世。年，膀胱镜问世。 19081908年，经尿道碎石。年，经尿道碎石。年，经尿道碎石。年，经尿道碎石。 19261926年，经尿道切除膀胱肿瘤、前列腺。年，经尿道切除膀胱肿瘤、前列腺。年，经尿道切除膀胱肿瘤、前列腺。年，经尿道切除膀胱肿瘤、前列腺。
2、19701970年，输尿管镜。年，输尿管镜。年，输尿管镜。年，输尿管镜。1901年，第1例经阴道腹腔内镜检查。1976年，Wirtschafter等经结肠行阑尾切除术。History of NOTES1994年，Wilk首次提出经自然腔道手术的设想。1998年，Apollo小组成立，2000年Kalloo活体猪模型经胃内镜下肝脏活检和腹腔探查术。2002年，Gettman首次报道经阴道猪肾切除术。2004年，Rao等首例人体经胃阑尾切除术。2005年, Jagannath和Park分别报道了经胃输卵管结扎(尸体)和经胃胆囊切除（猪）。History of NOTES2005年7月美国胃肠内镜医
3、师学会（ASGE）和美国胃肠内镜外科医师学会（SAGES）在纽约成立了由14位专家组成的工作组，即自然腔道手术评估与研究协会（Natural Orifice Surgery Consortium for Assessment and Research，NOSCAR）,首次将这些体表无创的内镜手术定义为经自然腔道内镜外科手术（NOTES）并归纳了有关NOTES机制、步骤、问题等指南的白皮书。NOTES 种类pure NOTES：指所有手术操作均严格在自然腔道中完成，不建立任何腹壁经皮辅助工作通道。hybrid NOTES: 指经皮途径设立辅助工作通道，主要操作则在自然腔道工作通道中完成。NOTE
4、S的优势及特点手术入路隐匿，不形成体表尤其是腹壁可见的切口及瘢痕，有良好的美容效果。创伤较小，多数手术无需全身麻醉及气管插管即可完成，患者疼痛及麻醉负担明显减轻。避免切口感染及切口疝等问题，降低术后肠粘连、肠梗阻等并发症。NOTES的优势及特点适用于某些实施传统腹腔镜手术存在难度或限制的特殊病员群体（如过度肥胖者）。最大限度降低生理指标及免疫系统的影响，术后恢复较快，住院时间明显缩短。自然腔道的选择经食道入路途径经胃入路途径经结直肠入路途径经阴道入路途径经膀胱入路途径经胃入路途径经口腔入胃途径：经胃入路途径黏膜瓣安全阀技术：在胃壁黏膜下利用球囊扩张建立隧道,形成一活瓣,不仅有效防止胃液溢出,同
5、时能简化穿刺孔闭合程序。经胃入路途径 经皮内镜胃造瘘术：经胃前壁造口进入腹膜腔。经皮内镜胃造瘘术：经胃前壁造口进入腹膜腔。经结直肠入路途径多选择在直肠和乙状结肠交界处造口经阴道入路途径阴道后穹窿穿刺，可在直视下进行。经膀胱入路途径经尿道置入输尿管硬镜，在膀胱顶部穿刺，经尿道置入输尿管硬镜，在膀胱顶部穿刺，5 mm5 mm的膀的膀胱穿刺孔可无需关闭。胱穿刺孔可无需关闭。经食道入路途径利用经食道超声协助内镜下定位，采用黏膜下瓣膜安全阀技术建立进入胸腔的通道。经食道入路途径自然腔道的对比ppAutorino R . Current status and future perspectives in
6、Autorino R . Current status and future perspectives in laparoendoscopic single-site and natural orifice transluminal laparoendoscopic single-site and natural orifice transluminal endoscopic urological surgery. Int J Urol. 2010 ;17:410-431.endoscopic urological surgery. Int J Urol. 2010 ;17:410-431.
7、NOTES器械NOTES器械操作平台TransPortTM直径直径18 mm18 mm，有，有4 4个较大的操作通道个较大的操作通道, ,可同时置入可同时置入3 3种器械进行操作种器械进行操作, , 进行组织牵引、分离等操作；进行组织牵引、分离等操作；还可锁定镜子和器械的位置还可锁定镜子和器械的位置, ,从而保持稳定的视野从而保持稳定的视野, ,方便手术操作。方便手术操作。TransPortTMDirect Drive Endoscopic SystemDirect Drive Endoscopic SystemNeoGuide systemNeoGuide is available for
8、use in colonoscopy, NeoGuide is available for use in colonoscopy, creates a real-time 3D map of the patients creates a real-time 3D map of the patients colon.colon.TEM platformTransanal Endoscopic MicrosurgeryMaster systemCobra systemThe Cobra device has been developed by USGI to solve the issue of
9、triangulation. They added 3 independent arms to the TransPortTM.Viacath systemEndoSamurai EndoSamurai consists of a 15 EndoSamurai consists of a 15 mm flexible endoscope, two mm flexible endoscope, two hollow steerable instrument guide hollow steerable instrument guide arms and one operating channel
10、. arms and one operating channel. Gastrointestinal tract.Gastrointestinal tract.Miniature RobotMiniature RobotR-Scope双通道内镜，抬起装置可使软性器械向不同方向双通道内镜，抬起装置可使软性器械向不同方向伸出，建立摄像系统与伸出，建立摄像系统与2 2个器械之间的三角型关个器械之间的三角型关系，使操作的准确性和难度大为降低系，使操作的准确性和难度大为降低, , 同时具有同时具有灌注灌注CO2CO2的专用通道。的专用通道。ANUBIScope吸引、扩张、分离、缝合160R Endosc
11、ope160R Endoscopeg-Prox通过通过TransPortTransPortTMTM的操作通道送至手术部位，可以的操作通道送至手术部位，可以抓持与缝合组织。放置可扩张的组织对合扣，将抓持与缝合组织。放置可扩张的组织对合扣，将缝合的组织对合缝合的组织对合, , 穿过缝针带入线扣。缝针退出穿过缝针带入线扣。缝针退出后后, ,推入另一个线扣推入另一个线扣, ,从而将组织闭合。缝合装置从而将组织闭合。缝合装置击发后可以反复安装，不需要撤出或重新定位。击发后可以反复安装，不需要撤出或重新定位。问题与挑战空腔脏器切口关闭缝合与吻合空间定位切除标本取出腹腔感染新设备与器械的开发并发症及术中出血
12、气腹建立方法T-tagT-tagT-tagOccluderThe occluder system consists of a self-The occluder system consists of a self-expandable double -umbrellashaped expandable double -umbrellashaped device (23 and 25 mm in diameter) made device (23 and 25 mm in diameter) made of a nitinol (a nickel-titanium alloy) wire of
13、a nitinol (a nickel-titanium alloy) wire mesh. The 2 umbrellas are linked together mesh. The 2 umbrellas are linked together by a short connecting waist. The proximal by a short connecting waist. The proximal discis slightly larger than the distal disc . discis slightly larger than the distal disc .
14、 OccluderMagnetic Anchoring and Guidance System (MAGS) platformEUSNOTES在泌尿外科的应用动物实验20022002年，年，GettmanGettman等首次报道经阴道肾切除术（猪）等首次报道经阴道肾切除术（猪）。20042004年，年，LimaLima等在动物模型上尝试将经膀胱途径等在动物模型上尝试将经膀胱途径作为内镜下腹腔探查的手术入路作为内镜下腹腔探查的手术入路。Lima:Lima:经膀胱与经阴道肾切除术、胆囊切除术，经经膀胱与经阴道肾切除术、胆囊切除术，经膀胱内镜下胸腔探查术。膀胱内镜下胸腔探查术。20072007年，年
15、，PonskyPonsky等用标准腹腔镜器械在经胃与经等用标准腹腔镜器械在经胃与经阴道入路结合下实施肾切除术。阴道入路结合下实施肾切除术。20082008年，年，HaberHaber等用单通道及双通道胃镜完成了等用单通道及双通道胃镜完成了经阴道入路根治性肾切除的完全经自然腔道内镜经阴道入路根治性肾切除的完全经自然腔道内镜手术。手术。Lima :Transvesical Endoscopic PeritoneoscopyLima :Transvesical Endoscopic PeritoneoscopyExternal surface of air External surface of a
16、ir filledfilled bladder with closed hole bladder with closed hole (arrow). (arrow). Inner bladder surface with small residual dimple at Inner bladder surface with small residual dimple at surgical perforation site (arrow).surgical perforation site (arrow).Lima E. Transvesical Endoscopic Peritoneosco
17、py:A Novel 5 mm Port for Intra-Abdominal Scarless Surgery. J Urol, 2006; 176: 802-805.Lima : Third-Generation NephrectomyTransgastric and Transvesical approachNOTES临床应用Hybrid Transvaginal NephrectomyA 23-yr-old woman with right flank pain and recurrent urinary tract infection due to a nonfunctional
18、right kidney. She underwent nephrectomy by transvaginal NOTES using the endoscope by vaginal access and two additional 5-mm trocars in the abdomen. Total procedure time was 170 min and estimated blood loss was 350 cc.Branco AW. Hybrid transvaginal nephrectomy. Eur Urol. 2008 ;53:1290-1294.Hybrid Tra
19、nsvaginal NephrectomyUpper pole heminephrectomyPartial NephrectomyRadial NephrectomyLiving Donor NephrectomyPure NOTESA 58-year-old woman presented with recurrent A 58-year-old woman presented with recurrent urinary tract infections and an atrophic right urinary tract infections and an atrophic righ
20、t kidneykidney. . Transurethral NOTES partial cystectomyUROLOGY 74: 1049 1053, 2009. Transgastric NOTES partial cystectomyUROLOGY 74: 1049 1053, 2009. 国内进展国内进展20012001年解放军总院消化疾病中心的杨云生等开始年解放军总院消化疾病中心的杨云生等开始了经胃腹腔镜的动物实验。了经胃腹腔镜的动物实验。20082008年年1212月月1212日日1414日我国在杭州举行了第一次日我国在杭州举行了第一次国内国内NOTESNOTES高峰论坛，并成
21、立了中国高峰论坛，并成立了中国NOTESNOTES俱乐俱乐部，从而拉开了我国部，从而拉开了我国NOTESNOTES研究的序幕。研究的序幕。20082008年，山东大学齐鲁医院进行了经胃胃间质瘤年，山东大学齐鲁医院进行了经胃胃间质瘤切除及胆囊切除术，切除及胆囊切除术，20092009年，经阴道内镜胆囊切除术。年，经阴道内镜胆囊切除术。经气管内镜甲状腺切除术切开气管前壁切开气管前壁离断血管离断血管经气管取出标经气管取出标本本缝合气管缝合气管牛军. NOTES新术式：经气管内镜甲状腺切除术动物实验研究.中国现代普通外科进展.2009，12：829-832.经胃胃间质瘤切除术李峰李峰李峰李峰. . .
22、 . 腹腔镜外科杂志腹腔镜外科杂志腹腔镜外科杂志腹腔镜外科杂志.2009.2009.2009.2009，14141414：320320320320经胃胆囊切除术李峰李峰李峰李峰. . . . 腹腔镜外科杂志腹腔镜外科杂志腹腔镜外科杂志腹腔镜外科杂志.2009.2009.2009.2009，14141414：320320320320经阴道内镜胆囊切除术牛军牛军牛军牛军. . . .国内首例经自然腔道内镜手术（国内首例经自然腔道内镜手术（国内首例经自然腔道内镜手术（国内首例经自然腔道内镜手术（NOTESNOTESNOTESNOTES）经阴道内经阴道内经阴道内经阴道内镜胆囊切除术镜胆囊切除术镜胆囊切除术镜胆囊切除术. . . .中国现代普通外科进展中国现代普通外科进展中国现代普通外科进展中国现代普通外科进展. 2009. 2009. 2009. 2009，12121212：459-459-459-459-460.460.460.460.展望NOTES是继腹腔镜手术开展后又一次外科领域的革命。尽管NOTES手术仍主要停留在动物实验阶段，离临床应用尚有较大距离，目前但不可否认它正在成为一种潮流，并被越来越多地应用于外科微创治疗领域。随着技术的进步和设备、器械的改进，NOTES必将走向成熟，为微创手术迎来新纪元。
