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1、 PICC维护及导管相关性血栓一一二二三三主要内容主要内容PICCPICC的维护的维护 PICC PICC导管相关性血栓导管相关性血栓静疗新技术的开展静疗新技术的开展经外周穿刺中心静脉导管（Peripherally Inserted Central Venous Catheters ；PICC）是指通过外周静脉血管（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）置入导管，到达右心房附近的大血管，其尖端位于上腔静脉下1/3。PICCPICCPICC维护的目的维护的目的确保PICC穿刺点的无菌状态预防导管相关性血流感染确保PICC导管通畅维持导管的正常功能体现护理专业价值，提升医院的社会效益 物品名称物品名称数量
2、数量 物品名称物品名称数量数量 一次性中心静脉导管换药包1个无菌棉签1包10ml (20ml) 注射器2个污物桶1个生理盐水100 ml1袋锐器盒1个肝素盐水（0-10U/ml） 1袋手消液1瓶思乐扣1个油性签字笔1支输液接头1个治疗盘1个物料准备物料准备 局部评估 除贴膜 清洁 更换接头冲 管皮肤消毒 固定 记录导管维护基本步骤导管维护基本步骤正常情况下的护理正常情况下的护理听听主诉主诉看局部看局部酸、胀、麻、疼、痒日期、长度、贴膜、皮肤、渗血、渗液、感染判断有无肿胀量臂围量臂围第一步：评估第一步：评估 取舒适卧位，暴露置管部位，臂下垫一次性治疗巾，患者头转向对侧或戴口罩沿导管自下而上揭去贴
3、膜撕贴膜时导管固定稳妥第二步：除第二步：除 贴贴 膜膜观察要点观察要点观察要点观察要点 局部情况判断准确局部情况判断准确（红肿、皮红肿、皮肤湿疹、渗血、渗液、感染肤湿疹、渗血、渗液、感染） 导管长度，外露长度。导管长度，外露长度。保持保持导管在体外导管在体外3-4cm3-4cm回缩回缩 用松节油去胶布痕迹 用生理盐水清洁血迹、分泌物 用酒精由内向外清除皮肤油脂，避开针眼和导管,直径达15cm，导管连接部位胶布、污垢清除干净 擦洗的次数由局部情况而定第三步：清第三步：清 洁洁第四步第四步：更换更换输液接头输液接头 目的：预防感染目的：预防感染 更换频率：更换频率： 1) 建议至少每7天更换一次
4、2) 有血液残留、完整性受损或取下，应立即更换 3) 输注全血、成分血或生物制剂，宜4h更换一次 -静脉治疗护理技术操作规范标准指南对输液接头的建议指南对输液接头的建议20132013卫计委卫计委静脉治疗护理技术操作规范静脉治疗护理技术操作规范-6.6.6所有附加装置宜选用螺旋接口-使用无针连接系统时，分隔膜式恒压输液接头要优于械阀接头，因为机械阀接头可增加感染风险。步步 骤骤 打开输液接头的包装，用生理盐水预充一下 把原来的接头去掉 消毒导管接头的外面，酒精棉片旋转擦拭15秒 连接新的输液接头 确定输液接头连接牢固后再冲管 每周更换输液接头前段修剪的导管超过一周未前段修剪的导管超过一周未使用
5、，下使用，下接头接头回抽回抽1-2ml1-2ml血废血废弃弃NS20mlNS20ml冲管冲管上上接头接头稀释肝素封管稀释肝素封管尾端修剪的导管换好接头回尾端修剪的导管换好接头回抽见回血直接封管即可抽见回血直接封管即可注意事项注意事项注意事项注意事项目的：目的： 保持导管通畅保持导管通畅标准维护方式：标准维护方式： 治疗间歇期每治疗间歇期每3-7天一次天一次 每次静脉输液、给药前、后每次静脉输液、给药前、后 输注血液、血制品、输注血液、血制品、TPN后后 单独更换肝素帽后单独更换肝素帽后第五步：冲第五步：冲 管管步骤：步骤： 消毒输液接头 用10ml或20ml注射器抽好生理盐水（或10稀释肝素液
6、） 把注射器的针头插入无针接头或肝素帽，用脉冲方式冲入 正压封管：在注射最后1ml时，边注射边向后拔针 抽取抽取20 ml20 ml生理盐水（或稀生理盐水（或稀释肝素液），用大鱼际肌释肝素液），用大鱼际肌推动针栓，快速推动针栓，快速“推、停推、停”重复用力重复用力正压（脉冲式）冲管法正压（脉冲式）冲管法正压（脉冲式）冲管法正压（脉冲式）冲管法正压（脉冲式）冲管法正压（脉冲式）冲管法 使推出的水柱始终成一条直使推出的水柱始终成一条直 线，在导管内形成有效涡流，线，在导管内形成有效涡流，将附壁大分子药物冲出管腔进将附壁大分子药物冲出管腔进入血液。入血液。脉冲与直冲比较脉冲与直冲比较脉冲：产生正、负
7、压形成涡流，可有力地将粘在导管壁上的内容物冲洗干净直推：水注只能在导管中心流动无法冲洗导管壁，容易造成导管腔狭窄而堵塞导管注射器注射器 压力（压力（PsiPsi）1ml 1501ml 1501801803ml 1203ml 1205ml 905ml 9010ml 6010ml 60冲管注射器：冲管注射器：请使用请使用10ml以上注射器以上注射器 冲管液体冲管液体稀释肝素液（稀释肝素液（0-10ml）：）：10-20ml 生理盐水：生理盐水：20ml（出血、血液、低凝）（出血、血液、低凝）特别限制用生理盐水特别限制用生理盐水、儿童用量逐减、儿童用量逐减 0.5%-1%聚维酮碘消毒三遍（穿刺点、皮
8、肤、导管）第一遍顺时针由内向外第二遍逆时针由内向外第三遍顺时针由内向外消毒范围直经15cm皮肤消毒皮肤消毒第六步：消第六步：消 毒毒 严格无菌操作消毒范围直经大于贴膜2-3cm皮肤、导管连接部位无胶布痕迹，无污垢擦洗的次数由局部情况而定消消 毒毒 注意要点注意要点注意要点注意要点 自然待干 禁止扇、吹 第七步：固第七步：固 定定 固固 定定记录置管时间、长度换药时间、长度、外露长度换药人固固固固 定定定定注意注意注意注意要点要点要点要点 导管呈“S”或“U”摆放 摆放位置合适 避开前一次导管位置、防止压疮 有渗血、渗液加明胶海绵或选用合适敷料 无张力贴敷 整理用物，脱无菌手套向病人交待注意事项
9、手消毒在执行单上签名及时间，填写PICC维护记录单第八步：记录并交待注意事项第八步：记录并交待注意事项置管初期可加压包扎置管初期可加压包扎（注意时间不宜过长，注意时间不宜过长，2424小时更换）小时更换）观察病人手臂伸曲是否有折现象病人是否舒适发现问题了吗？折管折管贴服不当（过紧）所造成的圧疮贴服不当（过紧）所造成的圧疮常见问题的护理常见问题的护理导管引起的皮炎导管引起的皮炎 湿疹不用酒精消毒，用生理盐水清洗湿疹不用酒精消毒，用生理盐水清洗透气敷料或水胶体透气敷料或水胶体 注意要点注意要点注意要点注意要点出血、渗液出血、渗液湿疹湿疹湿疹不主张长期使用弹力绷带一旦发生静脉炎，要确认它是机械刺激性
10、静脉炎还是血栓性静脉炎一旦发生静脉炎，要确认它是机械刺激性静脉炎还是血栓性静脉炎建议使用建议使用INS静脉炎分级标准监测病人状况静脉炎分级标准监测病人状况 抬高患肢，促进静脉回流，缓解症状抬高患肢，促进静脉回流，缓解症状 在肿胀部位给以湿热敷在肿胀部位给以湿热敷 肿胀部位使用如意金黄散，喜疗妥肿胀部位使用如意金黄散，喜疗妥 使用红外线治疗仪使用红外线治疗仪处处 理理导管相关性局部感染导管相关性局部感染导管出口部位有导管出口部位有2cm2cm内内的红肿或硬块，流脓，的红肿或硬块，流脓，没有伴随血流感染没有伴随血流感染血栓形成血栓形成诊断：右侧锁骨下血栓形成血栓形成血栓形成诊断：左上肢置管下端血流
11、不畅，不能排除血栓形成 正正 常常 敏敏 感感 渗渗 血血 湿湿 疹疹 局部局部 感染感染 静脉炎静脉炎3M-HP透明膜IV30003M-HP透明膜透+明胶海棉或软纱加压 纱 布康惠尔水胶体软纱+碘伏康惠尔水胶体康惠尔水胶体选选 择择 敷敷 料料固定方法正常情况正常情况正常情况正常情况PICCPICC导管相关性血栓的危险因素导管相关性血栓的危险因素 患者自身的因素药物的因素导管的因素医源性因素PICCPICC导管相关性血栓的危险因素导管相关性血栓的危险因素 1 1、患者的因素：、患者的因素：大手术、肿瘤、长期卧床以及肾功能衰竭者大手术、肿瘤、长期卧床以及肾功能衰竭者具有血液高凝状态、血流瘀滞，
12、血管内皮损伤等血栓形成具有血液高凝状态、血流瘀滞，血管内皮损伤等血栓形成的三要素的三要素部分患者因为担心插管移位、断裂，自主或不自主的减少部分患者因为担心插管移位、断裂，自主或不自主的减少插管侧肢体活动插管侧肢体活动PICCPICC导管相关性血栓的危险因素导管相关性血栓的危险因素 2 2、药物的因素、药物的因素：1 1）化疗药物作用。）化疗药物作用。均可以引起血管纤维化和血管内皮的损均可以引起血管纤维化和血管内皮的损伤。伤。2 2）输注液体种类。）输注液体种类。输注血制品、高渗性溶液都是引起输注血制品、高渗性溶液都是引起PICCPICC相关静脉血栓的危险因素相关静脉血栓的危险因素。PICCPI
13、CC导管相关性血栓的危险因素导管相关性血栓的危险因素 3 3、导管的因素、导管的因素机械性损伤机械性损伤导管的大小导管的大小导管的材质导管的材质尖端的位置尖端的位置PICCPICC导管相关性血栓的危险因素导管相关性血栓的危险因素 4、医源性因素、医源性因素医护人员的责任心：导管置入后需要严密观察，尤其是有医护人员的责任心：导管置入后需要严密观察，尤其是有无无CRTCRT发生的征兆发生的征兆医护人员的操作技能：医护人员的操作技能：反复穿刺会诱发机体高凝状态反复穿刺会诱发机体高凝状态不规范的封管操作会导致血栓的发生。如：不使用肝素不规范的封管操作会导致血栓的发生。如：不使用肝素封管，肝素浓度和用量
14、不足等封管，肝素浓度和用量不足等PICCPICC导管相关性血栓典型表现导管相关性血栓典型表现血栓形成后大部分患者无明显症状血栓形成后大部分患者无明显症状CRTCRT发生的常见部位：手臂，肩膀，发生的常见部位：手臂，肩膀，颈，面部颈，面部有静脉炎的表现有静脉炎的表现导管所在肢体导管所在肢体发红、肿胀、疼痛、皮发红、肿胀、疼痛、皮肤颜色改变和肢端麻木肤颜色改变和肢端麻木；导管走行部；导管走行部位或临近部位压痛；部分患者可因血位或临近部位压痛；部分患者可因血栓较大累及无名静脉和颈静脉，使其栓较大累及无名静脉和颈静脉，使其扩张而引起颈部甚至颜面部水肿、疼扩张而引起颈部甚至颜面部水肿、疼痛痛个别患者表现
15、为胸痛、咳血、呼吸困个别患者表现为胸痛、咳血、呼吸困难等严重肺动脉栓塞的症状：烦躁、难等严重肺动脉栓塞的症状：烦躁、濒死感、顽固性低氧血症、胸痛、咳濒死感、顽固性低氧血症、胸痛、咳血、呼吸困难等血、呼吸困难等PICCPICC导管相关性血栓的诊断导管相关性血栓的诊断密切观察高危患者，一旦具有可疑密切观察高危患者，一旦具有可疑CRTCRT症状，则症状，则需行下列检查：需行下列检查：静脉造影术是确诊静脉血栓静脉造影术是确诊静脉血栓的金标准的金标准彩色多普勒超声检查彩色多普勒超声检查D D一二聚体检测一二聚体检测 PICCPICC导管相关性血栓的预防导管相关性血栓的预防无菌操作无菌操作动作轻柔，避免反
16、复穿刺动作轻柔，避免反复穿刺正确封管正确封管肢体保暖肢体保暖适当活动，避免肢体过度体位适当活动，避免肢体过度体位对于高凝状态病人适当使用抗凝药物对于高凝状态病人适当使用抗凝药物及时发现症状以利早期治疗及时发现症状以利早期治疗导管相关性血栓一般治疗护理导管相关性血栓一般治疗护理可疑导管相关性静脉血栓形成时，可疑导管相关性静脉血栓形成时， 应抬高患肢并制动，应抬高患肢并制动，不应热敷、不应热敷、 按摩、压迫，立即通知医师对症处理并记按摩、压迫，立即通知医师对症处理并记录。录。观察置管侧肢体、肩部、颈部肿胀、疼痛、皮肤温度观察置管侧肢体、肩部、颈部肿胀、疼痛、皮肤温度及颜色，出血情况及功能活动状况等
17、及颜色，出血情况及功能活动状况等PICCPICC导管相关性血栓的治疗导管相关性血栓的治疗抗凝治疗抗凝治疗溶栓治疗溶栓治疗介入治疗介入治疗导管抽吸导管抽吸/ /碎栓术碎栓术经导管静脉内溶栓术经导管静脉内溶栓术腔静脉滤器腔静脉滤器外科手术：血栓切除术外科手术：血栓切除术忌用暴力导丝排除血凝块，以免导管碎裂、忌用暴力导丝排除血凝块，以免导管碎裂、毁伤或血凝块栓塞。毁伤或血凝块栓塞。忌强行推注液体。忌强行推注液体。PICCPICC导管相关性血栓的治疗导管相关性血栓的治疗用用10ml10ml注射器来回温柔回抽注射器来回温柔回抽肝素肝素10u/ml10u/ml尿激酶尿激酶5000u/ml5000u/mlP
18、ICCPICC导管相关性血栓的治疗导管相关性血栓的治疗若有若有抗凝禁忌证抗凝禁忌证，一旦确诊，一旦确诊CRTCRT，则需立即拔除导则需立即拔除导管管，待禁忌证纠正后再行抗凝治疗，待禁忌证纠正后再行抗凝治疗若无抗凝禁忌证，则可跟据临床需要决定是否保留若无抗凝禁忌证，则可跟据临床需要决定是否保留导管导管保留：带管同时抗凝，直至拔管后保留：带管同时抗凝，直至拔管后1 13 3个月个月不保留：拔管后至少抗凝不保留：拔管后至少抗凝3 3个月个月耐高压注射型耐高压注射型PICCPICC导管导管 (PowerPICC ) (PowerPICC ) 脉冲方式冲洗导管 双腔双腔两个腔都要冲2 2自然重力下自然重
19、力下“高高”流速流速耐高压注射，300psi & 5ml/秒3 31 1 注意要点注意要点具有传统具有传统PICC的特点之外的特点之外, 还还可以可以:高流速输注药物增强CT造影检查监测中心静脉压多通道输注4 4冲洗导管冲洗导管一周未输液一周未输液：回抽、废弃、再冲安装思乐扣涂皮肤保护剂，待干15秒换无菌手套准备好物品锁定纽扣将导管装在思乐扣立柱上（箭头指向穿刺点），去除背胶纸按压固定于皮肤5 5注注:注射器内要有剩余液体注射器内要有剩余液体正压封管步骤方法方法1 1（有肝素帽（有肝素帽/ /无拇指夹）：无拇指夹）：将针尖留在肝素帽内少许，正压推注封管液，一边推一边拔针头,推液速度大于拔针速度
20、,夹闭拇指夹方法方法2 2（有拇指夹）：（有拇指夹）：先去除注射器后夹拇指夹静脉治疗护理技术操作规范静脉治疗护理技术操作规范冲洗导管步骤6.5.1.5 肝素盐水的浓度：PICC及CVC可用0-10U/ml 6.5.1.4 输液完毕应用导管容积加延长管容积2倍的生理盐水或肝素盐水正压封管 及时换药及时换药 正确冲管正确冲管 仔细观察仔细观察 严格处理严格处理PICC导管的成功留置导管的成功留置 效果：效果：减少并发症发生减少并发症发生、延长导管使用期、延长导管使用期 减轻患者痛苦、提升护理专业价值减轻患者痛苦、提升护理专业价值 置管前置管前： 医务人员有责任向病人医务人员有责任向病人介绍有关治疗
21、的完整资讯，帮助病人选介绍有关治疗的完整资讯，帮助病人选择最适合他的输液材料择最适合他的输液材料PICC PICC 置置 管管 病病 人人 教教 育育 PICC PICC置管后的健康教育置管后的健康教育1 1、 患者活动知识介绍患者活动知识介绍 穿刺穿刺24h24h内穿刺侧手臂减少活动内穿刺侧手臂减少活动 伤口停止出血前减少活动伤口停止出血前减少活动 避免提重、举高、用力甩膀活动避免提重、举高、用力甩膀活动 日常生活不受影响日常生活不受影响 肢体不活动反会增加静脉炎发生率肢体不活动反会增加静脉炎发生率2 2、PICCPICC的保护措施的保护措施 如何洗澡如何洗澡 如何避免管道外滑和受伤如何避免
22、管道外滑和受伤 如何避免伤口感染如何避免伤口感染 如何避免导管堵塞如何避免导管堵塞 如何预防机械性静脉炎如何预防机械性静脉炎3 3 3 3、需立即告知护士的情况、需立即告知护士的情况、需立即告知护士的情况、需立即告知护士的情况 伤口、手臂：伤口、手臂：红、肿、热、痛、活动障碍，这说明有伤口感染症状或静脉炎症状发生 敷料：敷料：污染、潮湿、翘起、脱落，如不注意保护敷料会造成感染的发生 导管：导管：漏气、漏水、脱出、折断、回血，表示导管受到了损伤或异位 输液时：输液时：听见“嗖嗖”声，说明可能有导管异位的发生 注射时：注射时：疼痛，表示可能有静脉炎发生 输液时：输液时：停滴、缓慢，说明导管不是很通
23、畅 出院前的健康教育出院前的健康教育 心理疏导：接受疾病心理疏导：接受疾病 接受导管接受导管 淡化淡化标记标记 护理去向问题：原医院护理去向问题：原医院 社区医院社区医院 家庭自我护理：健康小处方家庭自我护理：健康小处方7 ECGECG定位定位PICCPICC导管尖端导管尖端静疗新技术开展静疗新技术开展ECGECG定位定位定位定位PICCPICC导管尖端导管尖端导管尖端导管尖端ECGECG定位调整定位调整定位调整定位调整PICCPICC导管尖端异位导管尖端异位导管尖端异位导管尖端异位PICC维护消毒范围？肝素帽封管要求？输注哪些药物后，应立即用20ml生理盐水冲管？思考思考感谢聆听！感谢聆听！
