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1、无痛分娩(Painless labour）无痛分娩概述无痛分娩概述一、分娩镇痛的发展史一、分娩镇痛的发展史n n18461846年年1010月月1616日美国日美国MortonMorton医师医师最先在麻省总医院演示了应用乙最先在麻省总医院演示了应用乙醚吸入实施外科手术麻醉，这一醚吸入实施外科手术麻醉，这一天成为近代麻醉学历史的开端。天成为近代麻醉学历史的开端。n n18471847年年1010月月,Simpson,Simpson医师把三氯医师把三氯甲烷进行分娩镇痛的观察结果发甲烷进行分娩镇痛的观察结果发表在表在柳叶刀柳叶刀杂志上，至此标杂志上，至此标志着分娩镇痛历史的开端。志着分娩镇痛历史的
2、开端。一、分娩镇痛的发展史一、分娩镇痛的发展史n n19381938年美国的年美国的GraffagninoGraffagnino和和SeylerSeyler行腰部硬膜外阻滞完成了分行腰部硬膜外阻滞完成了分娩镇痛。娩镇痛。n n19611961年年BromageBromage证明了分娩时产痛证明了分娩时产痛的脊髓传入通路，推动了腰部硬膜的脊髓传入通路，推动了腰部硬膜外镇痛技术的应用外镇痛技术的应用二、分娩镇痛国内外概况二、分娩镇痛国内外概况（一）国内外分娩镇痛的开展概况（一）国内外分娩镇痛的开展概况 美国，产时镇痛主要以单纯硬美国，产时镇痛主要以单纯硬膜外镇痛为主，由膜外镇痛为主，由198119
3、81年的年的9%9%22%22%上升到上升到19971997年的年的21%21%50%50%。 英国，英国，19701970年后，分娩镇痛率年后，分娩镇痛率达达98%98%。二、分娩镇痛国内外概况二、分娩镇痛国内外概况（二）中国分娩镇痛开展概况（二）中国分娩镇痛开展概况 我国我国1313亿人口的大国，每年亿人口的大国，每年出生新生儿人数约出生新生儿人数约20002000万，可推万，可推断我国的分娩镇痛率不足断我国的分娩镇痛率不足1%1%，剖，剖宫产率却高达宫产率却高达50%50%，而西方发达国，而西方发达国家的椎管内阻滞的分娩镇痛率高家的椎管内阻滞的分娩镇痛率高达达60%60%，剖宫产率却在，
4、剖宫产率却在20%20%以下。以下。三、分娩疼痛的产生机制三、分娩疼痛的产生机制（一）分娩痛的程度（一）分娩痛的程度 大多数初产妇和经产妇在阴道大多数初产妇和经产妇在阴道分娩时都会感到不同程度的疼痛。分娩时都会感到不同程度的疼痛。大约有大约有50%50%的产妇分娩时感受到剧的产妇分娩时感受到剧烈疼痛，认为难以忍受（其中烈疼痛，认为难以忍受（其中20%20%的产妇感到极其严重的疼痛，甚至的产妇感到极其严重的疼痛，甚至可达可达“痛不欲生痛不欲生”的地步。的地步。三、分娩疼痛的产生机制三、分娩疼痛的产生机制（二）分娩痛的产生机制（二）分娩痛的产生机制 第一产程第一产程 疼痛主要来自子宫收缩及宫疼痛主
5、要来自子宫收缩及宫颈和子宫下段的扩张。疼痛部位颈和子宫下段的扩张。疼痛部位主要发生在下腹部和腰部。在宫主要发生在下腹部和腰部。在宫颈扩张到颈扩张到7 78cm8cm时最为剧烈。时最为剧烈。 三、分娩疼痛的产生机制三、分娩疼痛的产生机制第二产程第二产程 来自宫颈扩张的疼痛逐渐减轻而来自宫颈扩张的疼痛逐渐减轻而代之以不自主的排便感。特点为代之以不自主的排便感。特点为疼痛部位确切，集中在阴道、直疼痛部位确切，集中在阴道、直肠、会阴，性质如刀割样锐痛。肠、会阴，性质如刀割样锐痛。三、分娩疼痛的产生机制三、分娩疼痛的产生机制第三产程第三产程 子宫容积缩小，宫内压下降，子宫容积缩小，宫内压下降，会阴部牵拉
6、消失，产妇感到突然会阴部牵拉消失，产妇感到突然松解，产痛明显减轻。松解，产痛明显减轻。三、分娩疼痛的产生机制三、分娩疼痛的产生机制（三）影响分娩痛的因素（三）影响分娩痛的因素 身体因素身体因素 生理生化反应因素生理生化反应因素 心理因素心理因素 文化和种族因素文化和种族因素 三、分娩疼痛的产生机制三、分娩疼痛的产生机制（四）分娩痛的神经传导通路（四）分娩痛的神经传导通路 腰丛神经腰丛神经 T12T12或或L1L1L4L4脊神经脊神经前支组成。前支组成。 骶丛神经骶丛神经 L4 L4 S5S5神经的前支神经的前支组成。组成。 骨盆内脏神经骨盆内脏神经 从从S2 S2 S4S4发出，发出，形成子宫
7、阴道丛。形成子宫阴道丛。三、分娩疼痛的产生机制三、分娩疼痛的产生机制（五）分娩痛对母婴的影响（五）分娩痛对母婴的影响（五）分娩痛对母婴的影响（五）分娩痛对母婴的影响 生生生生 理理理理 作作作作 用用用用对对对对 产产产产 妇妇妇妇 的的的的 影影影影 响响响响对对对对 胎胎胎胎 儿儿儿儿 的的的的 影影影影 响响响响基础代谢率增加基础代谢率增加基础代谢率增加基础代谢率增加氧需增加氧需增加氧需增加氧需增加胎儿氧合减少胎儿氧合减少胎儿氧合减少胎儿氧合减少氧需增加过度通氧需增加过度通氧需增加过度通氧需增加过度通气气气气呼吸性碱中毒、脱水、间隙性呼吸性碱中毒、脱水、间隙性呼吸性碱中毒、脱水、间隙性呼
8、吸性碱中毒、脱水、间隙性呼吸停顿合低氧血症呼吸停顿合低氧血症呼吸停顿合低氧血症呼吸停顿合低氧血症氧合减少氧合减少氧合减少氧合减少心动过速、血压心动过速、血压心动过速、血压心动过速、血压升高升高升高升高有严重心血管疾病者可致心血有严重心血管疾病者可致心血有严重心血管疾病者可致心血有严重心血管疾病者可致心血管失代偿（尤其在高龄产妇）管失代偿（尤其在高龄产妇）管失代偿（尤其在高龄产妇）管失代偿（尤其在高龄产妇）胎盘血流减少，胎盘血流减少，胎盘血流减少，胎盘血流减少，胎儿酸中毒胎儿酸中毒胎儿酸中毒胎儿酸中毒高糖血症，血脂高糖血症，血脂高糖血症，血脂高糖血症，血脂肪酸增加肪酸增加肪酸增加肪酸增加酮体增加
9、、酸中毒酮体增加、酸中毒酮体增加、酸中毒酮体增加、酸中毒胎儿酸中毒胎儿酸中毒胎儿酸中毒胎儿酸中毒儿茶酚胺（以及儿茶酚胺（以及儿茶酚胺（以及儿茶酚胺（以及ACTHACTH、ADHADH）增加增加增加增加血管收缩和心血管负荷过大，血管收缩和心血管负荷过大，血管收缩和心血管负荷过大，血管收缩和心血管负荷过大，氧耗增加、子宫收缩受影响氧耗增加、子宫收缩受影响氧耗增加、子宫收缩受影响氧耗增加、子宫收缩受影响胎盘血流减少，胎盘血流减少，胎盘血流减少，胎盘血流减少，胎儿酸中毒胎儿酸中毒胎儿酸中毒胎儿酸中毒代谢性酸中毒加代谢性酸中毒加代谢性酸中毒加代谢性酸中毒加剧（低氧血症、剧（低氧血症、剧（低氧血症、剧（低
10、氧血症、脱水）脱水）脱水）脱水）代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒胎儿酸中毒胎儿酸中毒胎儿酸中毒胎儿酸中毒儿茶酚胺引起胃儿茶酚胺引起胃儿茶酚胺引起胃儿茶酚胺引起胃泌素增加泌素增加泌素增加泌素增加胃内容物滞留、胃内酸性增加胃内容物滞留、胃内酸性增加胃内容物滞留、胃内酸性增加胃内容物滞留、胃内酸性增加导致恶心呕吐导致恶心呕吐导致恶心呕吐导致恶心呕吐心理影响心理影响心理影响心理影响焦虑、恐惧、喊叫、不合作焦虑、恐惧、喊叫、不合作焦虑、恐惧、喊叫、不合作焦虑、恐惧、喊叫、不合作四、分娩镇痛的益处和意义四、分娩镇痛的益处和意义缓解分娩疼痛的益处缓解分娩疼痛的益处 有研究表明，硬膜外镇痛通过
11、有研究表明，硬膜外镇痛通过阻断伤害刺激的传入和交感神经阻断伤害刺激的传入和交感神经的传出，可有效减少儿茶酚胺、的传出，可有效减少儿茶酚胺、 内啡肽、内啡肽、ACTHACTH和皮质醇的释放，和皮质醇的释放，从而降低产妇的应激反应，并减从而降低产妇的应激反应，并减少由疼痛引起的心输出量增加和少由疼痛引起的心输出量增加和血压升高。血压升高。四、分娩镇痛的益处和意义四、分娩镇痛的益处和意义分娩镇痛的意义分娩镇痛的意义 分娩镇痛可真正提高母婴分娩镇痛可真正提高母婴健康和安全。健康和安全。 分娩镇痛是每一位产妇和分娩镇痛是每一位产妇和胎儿的权利。胎儿的权利。 分娩镇痛是向传统生育观分娩镇痛是向传统生育观念
12、发起的挑战。念发起的挑战。四、分娩镇痛的益处和意义四、分娩镇痛的益处和意义 分娩镇痛是社会文明程度的标志分娩镇痛是社会文明程度的标志分娩镇痛是社会文明程度的标志分娩镇痛是社会文明程度的标志之一之一之一之一 倡导人性化服务，缩小与国外之倡导人性化服务，缩小与国外之倡导人性化服务，缩小与国外之倡导人性化服务，缩小与国外之间的差距间的差距间的差距间的差距 产生良好的社会效益产生良好的社会效益产生良好的社会效益产生良好的社会效益 是对中国现行医疗体制的挑战是对中国现行医疗体制的挑战是对中国现行医疗体制的挑战是对中国现行医疗体制的挑战 五、分娩镇痛的适应症五、分娩镇痛的适应症 无中枢神经系统疾患：如脑脊
13、无中枢神经系统疾患：如脑脊膜炎、脊髓灰质炎、颅内压增高以膜炎、脊髓灰质炎、颅内压增高以及有严重头痛者；无隐性脊柱裂；及有严重头痛者；无隐性脊柱裂；无腰椎间盘脱出；无椎管狭窄史；无腰椎间盘脱出；无椎管狭窄史；无脊柱外伤史；无脊柱外伤史； 无全身化脓性或脓性感染以及无全身化脓性或脓性感染以及在穿刺部位和其临近组织有炎症者；在穿刺部位和其临近组织有炎症者；分娩镇痛的适应症分娩镇痛的适应症分娩镇痛的适应症分娩镇痛的适应症 无重症休克及未纠正的低血容无重症休克及未纠正的低血容量；量； 无败血症、凝血机制障碍以及全无败血症、凝血机制障碍以及全身肝素化者，血小板身肝素化者，血小板10010100109 9；
14、 无过度肥胖、无穿刺点标志不无过度肥胖、无穿刺点标志不清；清； 分娩镇痛的适应症分娩镇痛的适应症 无急性心力衰竭或冠心病发无急性心力衰竭或冠心病发作者；作者； 无椎管内肿物和其他病变或经无椎管内肿物和其他病变或经过多次重复穿刺注药者；过多次重复穿刺注药者； 无癔病、情绪特别紧张不合作无癔病、情绪特别紧张不合作者；者； 无贫血（无贫血（HbHb80g/L80g/L），恶病），恶病质、衰弱者质、衰弱者六、分娩镇痛的方法六、分娩镇痛的方法n n非药物性分娩镇痛法非药物性分娩镇痛法 精神安慰分娩镇痛法精神安慰分娩镇痛法 针刺镇痛针刺镇痛 经皮电神经刺激仪经皮电神经刺激仪 水中分娩水中分娩六、分娩镇痛的
15、方法六、分娩镇痛的方法n n药物性镇痛方法药物性镇痛方法 吸入性镇痛法吸入性镇痛法 全身使用阿片类药物全身使用阿片类药物 六、分娩镇痛的方法六、分娩镇痛的方法n n局部神经阻滞法局部神经阻滞法 宫颈旁阻滞宫颈旁阻滞 会阴神经阻滞和会阴浸会阴神经阻滞和会阴浸润阻滞润阻滞 六、分娩镇痛的方法六、分娩镇痛的方法n n椎管内神经阻滞法椎管内神经阻滞法 腰部硬膜外阻滞分娩镇腰部硬膜外阻滞分娩镇痛术痛术 腰麻腰麻- -硬膜外联合阻滞分硬膜外联合阻滞分娩镇痛术娩镇痛术六、分娩镇痛的方法六、分娩镇痛的方法n n连续腰麻分娩镇痛术连续腰麻分娩镇痛术n n骶管阻滞骶管阻滞腰部硬膜外阻滞腰部硬膜外阻滞分娩镇痛术分娩
16、镇痛术一、腰部硬膜外阻滞分娩镇痛术一、腰部硬膜外阻滞分娩镇痛术n n什么是无痛分娩？什么是无痛分娩？ 无痛分娩就是维护产妇及胎儿无痛分娩就是维护产妇及胎儿安全的原则下，通过正确用药，安全的原则下，通过正确用药，不影响子宫规律性收缩，即可阻不影响子宫规律性收缩，即可阻断分娩时的痛觉神经传递，从而断分娩时的痛觉神经传递，从而达到避免或减轻分娩痛苦的目的。达到避免或减轻分娩痛苦的目的。目前，目前，“无痛分娩无痛分娩”多采用多采用“硬硬膜外麻醉膜外麻醉”。一、腰部硬膜外阻滞分娩镇痛术一、腰部硬膜外阻滞分娩镇痛术n n是国内外麻醉界公认的镇痛效果是国内外麻醉界公认的镇痛效果最可靠、使用最广泛的药物性的最
17、可靠、使用最广泛的药物性的分娩镇痛方法，镇痛有效率达分娩镇痛方法，镇痛有效率达95%95%以上以上n n作为作为“可行走的硬膜外分娩镇痛可行走的硬膜外分娩镇痛”即运动阻滞最小的硬膜外镇痛。即运动阻滞最小的硬膜外镇痛。一、腰部硬膜外阻滞分娩镇痛术一、腰部硬膜外阻滞分娩镇痛术n n需要说明的是，需要说明的是，“无痛分娩无痛分娩”并并不能达到真正意义上的不能达到真正意义上的“无痛无痛”，它的应用是让难以忍受的子宫，它的应用是让难以忍受的子宫收缩镇痛变为可忍受，或只是感收缩镇痛变为可忍受，或只是感受子宫收缩而不痛。通常受子宫收缩而不痛。通常麻药麻药停停止注射后，止注射后，1 1小时便可恢复。所以小时便
18、可恢复。所以说，称为说，称为“可行走的硬膜外分娩可行走的硬膜外分娩镇痛镇痛”。一、腰部硬膜外阻滞分娩镇痛术一、腰部硬膜外阻滞分娩镇痛术n n硬膜外镇痛的优点硬膜外镇痛的优点硬膜外镇痛的优点硬膜外镇痛的优点 提高产妇的自控能力和自信心，提高产妇的自控能力和自信心，提高产妇的自控能力和自信心，提高产妇的自控能力和自信心，产妇更安全产妇更安全产妇更安全产妇更安全 减少器械助产的机会减少器械助产的机会减少器械助产的机会减少器械助产的机会 无误吸危险无误吸危险无误吸危险无误吸危险 可以消除分娩痛反射对机体的影可以消除分娩痛反射对机体的影可以消除分娩痛反射对机体的影可以消除分娩痛反射对机体的影响响响响 对
19、产程及母婴无明显影响对产程及母婴无明显影响对产程及母婴无明显影响对产程及母婴无明显影响 产妇清醒，可参与生产过程产妇清醒，可参与生产过程产妇清醒，可参与生产过程产妇清醒，可参与生产过程 一、腰部硬膜外阻滞分娩镇痛术一、腰部硬膜外阻滞分娩镇痛术n n硬膜外镇痛法的缺点和局限硬膜外镇痛法的缺点和局限 要求具备熟练的操作技术要求具备熟练的操作技术 难以避免的操作失败难以避免的操作失败 可能引起低血压、头晕可能引起低血压、头晕 满意率及镇痛效果有时欠佳满意率及镇痛效果有时欠佳腰部硬膜外阻滞分娩镇痛术腰部硬膜外阻滞分娩镇痛术n n硬膜外局麻药物的应用硬膜外局麻药物的应用 布比卡因布比卡因 罗哌卡因罗哌卡
20、因腰部硬膜外阻滞分娩镇痛术腰部硬膜外阻滞分娩镇痛术n n药物剂量药物剂量 当宫口开至（即进入活跃期）当宫口开至（即进入活跃期）3cm3cm，可于，可于L L2 23 3或或L L3 3 4 4间隙行硬膜间隙行硬膜外穿刺，硬膜外置管外穿刺，硬膜外置管4cm4cm后，先注后，先注入入1.5%1.5%利多卡因利多卡因3ml3ml的试验量后，的试验量后，给予上述药液给予上述药液101015ml15ml，建立镇痛，建立镇痛平面。起效时间平面。起效时间10102020分钟，持续分钟，持续作用时间作用时间60609090分钟。分钟。腰部硬膜外阻滞分娩镇痛术腰部硬膜外阻滞分娩镇痛术n n给药方式给药方式 单次
21、间隔给药法单次间隔给药法 持续输注法持续输注法 患者自控镇痛法患者自控镇痛法腰部硬膜外阻滞分娩镇痛术腰部硬膜外阻滞分娩镇痛术n n腰部硬膜外间断注药法腰部硬膜外间断注药法 是手术中硬膜外麻醉最常见的给是手术中硬膜外麻醉最常见的给药方法，它同样适用于硬膜外的药方法，它同样适用于硬膜外的分娩镇痛。分娩镇痛。腰部硬膜外阻滞分娩镇痛术腰部硬膜外阻滞分娩镇痛术n n正常过程的分娩镇痛正常过程的分娩镇痛标准给药方法为：标准给药方法为： 用药：用药：0.125%0.125%布比卡因布比卡因+ +肾上腺肾上腺素素1 1：80000+80000+舒芬太尼舒芬太尼1:0000001:000000共共计计10ml1
22、0ml的溶液（的溶液（12.5mg12.5mg布比卡因布比卡因+12.5+12.5微克肾上腺素微克肾上腺素+10+10微克舒芬太微克舒芬太尼）尼）4545秒以上缓慢注入硬膜外隙。秒以上缓慢注入硬膜外隙。腰部硬膜外阻滞分娩镇痛术腰部硬膜外阻滞分娩镇痛术n n产程进展快的分娩镇痛产程进展快的分娩镇痛 硬膜外只给一次镇痛药物，即硬膜外只给一次镇痛药物，即可完成第一产程。可完成第一产程。 硬膜外隙给予硬膜外隙给予0.125%0.125%布比卡因布比卡因+ +肾上腺素肾上腺素1:800000+1:800000+舒芬太尼舒芬太尼1:1000001:100000的药液的药液14ml14ml（布比卡因（布比卡
23、因17.5mg+17.5mg+肾上腺素肾上腺素17.517.5微克微克+ +舒芬舒芬太尼太尼1414微克）微克）腰部硬膜外阻滞分娩镇痛术腰部硬膜外阻滞分娩镇痛术n n潜伏期镇痛潜伏期镇痛 在宫口开至在宫口开至1 12cm2cm时，硬膜时，硬膜外给予外给予10ml10ml或舒芬太尼或舒芬太尼1010微克微克待进入活跃期后，才加入低浓待进入活跃期后，才加入低浓度的局麻药物度的局麻药物。腰部硬膜外阻滞分娩镇痛术腰部硬膜外阻滞分娩镇痛术n n腰部硬膜外连续注药法腰部硬膜外连续注药法 通过容量泵（持续注入器）通过容量泵（持续注入器）持续注入硬膜外的方法。持续注入硬膜外的方法。分娩镇痛的必要性分娩镇痛的必
24、要性 剖宫产率高居不下的主要原因为孕剖宫产率高居不下的主要原因为孕剖宫产率高居不下的主要原因为孕剖宫产率高居不下的主要原因为孕妇对分娩疼痛的恐惧、缺乏正确的妊妇对分娩疼痛的恐惧、缺乏正确的妊妇对分娩疼痛的恐惧、缺乏正确的妊妇对分娩疼痛的恐惧、缺乏正确的妊娠分娩的知识而造成对分娩方式错误娠分娩的知识而造成对分娩方式错误娠分娩的知识而造成对分娩方式错误娠分娩的知识而造成对分娩方式错误地选择。可以通过孕妇学校讲座、宣地选择。可以通过孕妇学校讲座、宣地选择。可以通过孕妇学校讲座、宣地选择。可以通过孕妇学校讲座、宣传展板或发放宣传材料等产前教育方传展板或发放宣传材料等产前教育方传展板或发放宣传材料等产前
25、教育方传展板或发放宣传材料等产前教育方式，使孕产妇更多地获得科学的妊娠式，使孕产妇更多地获得科学的妊娠式，使孕产妇更多地获得科学的妊娠式，使孕产妇更多地获得科学的妊娠分娩和分娩镇痛的知识，有利于正确分娩和分娩镇痛的知识，有利于正确分娩和分娩镇痛的知识，有利于正确分娩和分娩镇痛的知识，有利于正确选择分娩方式，而有效降低非医学指选择分娩方式，而有效降低非医学指选择分娩方式，而有效降低非医学指选择分娩方式，而有效降低非医学指征的剖宫产率。征的剖宫产率。征的剖宫产率。征的剖宫产率。无痛分娩方法的选择无痛分娩方法的选择n n药物性镇痛为主要镇痛方法约占药物性镇痛为主要镇痛方法约占80%80%，非药物性镇
26、痛作为辅助的，非药物性镇痛作为辅助的镇痛方法，只占镇痛方法，只占20%20%的比例。其的比例。其中，椎管内阻滞法的镇痛有效率中，椎管内阻滞法的镇痛有效率最高，达最高，达95%95%以上，其次为以上，其次为N N2 2O O吸吸入法为入法为50%50%80%80%。镇痛时机的选择镇痛时机的选择n n进入活跃期宫口开至进入活跃期宫口开至3cm3cm以后，方以后，方可实施椎管内阻滞镇痛，过早镇痛可实施椎管内阻滞镇痛，过早镇痛有导致第一产程延长之顾虑，并会有导致第一产程延长之顾虑，并会增加剖宫产的风险，但是，近几年，增加剖宫产的风险，但是，近几年，国外一些文献陆续报道，证实了潜国外一些文献陆续报道，证实了潜伏期镇痛同活跃期镇痛一样均不延伏期镇痛同活跃期镇痛一样均不延长产程，不增加宫缩素的使用量，长产程，不增加宫缩素的使用量，也不增加剖宫产率。也不增加剖宫产率。分娩镇痛模式的选择分娩镇痛模式的选择n n潜伏期产痛较轻微，应以非药物性潜伏期产痛较轻微，应以非药物性镇痛（导乐式分娩或韩氏镇痛法）镇痛（导乐式分娩或韩氏镇痛法）为主，进入活跃期后，产痛加剧，为主，进入活跃期后，产痛加剧，应以椎管内阻滞镇痛方法为主。应以椎管内阻滞镇痛方法为主。n nN N2 2O O吸入镇痛法适用于各个产程。吸入镇痛法适用于各个产程。 谢谢 谢！谢！
