《地尔硫卓在心内科的临床应用--心内科课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《地尔硫卓在心内科的临床应用--心内科课件（42页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、盐酸地尔硫卓(合贝爽注射剂) 在心内科的临床应用 2地尔硫卓 注射剂的临床应用注射剂的临床应用降低心率降低心率平稳降压平稳降压保护心肌的钙拮抗剂保护心肌的钙拮抗剂合贝爽有效、快速降低心率控制血压，不减少冠脉、脑、肾的血流治疗UAP盐酸地尔硫卓的药理作用1.1.1.1.抑制平滑肌细胞抑制平滑肌细胞抑制平滑肌细胞抑制平滑肌细胞CaCaCaCa内流内流内流内流冠脉血管冠脉血管冠脉血管冠脉血管末梢血管末梢血管末梢血管末梢血管2.2.2.2.抑制心肌细胞抑制心肌细胞抑制心肌细胞抑制心肌细胞CaCaCaCa内流内流内流内流冠脉血管扩张冠脉血管扩张冠脉血管扩张冠脉血管扩张末梢血管扩张末梢血管扩张末梢血管扩张
2、末梢血管扩张降低心率降低心率降低心率降低心率抑制心肌耗氧量抑制心肌耗氧量抑制心肌耗氧量抑制心肌耗氧量抑抑抑抑制制制制CaCaCaCa内内内内流流流流高血压高血压高血压高血压心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛延长房室结传导延长房室结传导延长房室结传导延长房室结传导3.3.3.3.抑制窦房结、房室结抑制窦房结、房室结抑制窦房结、房室结抑制窦房结、房室结心律失常心律失常心律失常心律失常2011年7月中华心血管病杂志刊登中国高血压防治指南2010修订版地尔硫卓降压起效快速、持续时间适中，降压平地尔硫卓降压起效快速、持续时间适中，降压平稳，无降压效果波动或残留稳，无降压效果波动或残留单次静注合贝爽注射剂的血药浓度
3、Ref:Clinical Report 14,3082,1982半衰期半衰期1.91.9小时小时静脉点滴合贝爽注射剂的血药浓度Ref:Clinical Report 21,4623,19877地尔硫卓的量效关系曲线地尔硫卓的量效关系曲线冠状动脉大动脉心肌8地尔硫卓对血液动力学影响地尔硫卓对血液动力学影响Eolia Pharmacol . Japan,77,195(1981)9脑出血病人的脑循环改变脑出血病人的脑循环改变Ref：岩手医科大学 高次救急脑神经外科提供10合贝爽注射剂对颅内压变化影响较小对象：实施外科血肿摘除术患者对象：实施外科血肿摘除术患者35例例药剂：合贝爽注射剂药剂：合贝爽注射
4、剂12例，硝酸甘油注射剂例，硝酸甘油注射剂13例，尼卡地平注射剂例，尼卡地平注射剂10例例方法：各药物用药后，血压变化同等水平（平均降低方法：各药物用药后，血压变化同等水平（平均降低10mmhg以上）时颅内压的比较以上）时颅内压的比较Neurological Research 16:97-99(1994)脑脑11脑脑临床常用静脉降压药差异临床常用静脉降压药差异RefRef： 据据 SFDASFDA批准的药品说明书整理批准的药品说明书整理合贝爽注射剂（10mg/10mg/支支）治疗高血压用法用量 1-3分钟内分钟内10mg静脉推注，静脉推注，5-15ug/kg/min静脉点滴静脉点滴用量基准用量
5、基准: 10mg合贝爽合贝爽/小时静脉点滴，根据血压调节点滴速度是关键小时静脉点滴，根据血压调节点滴速度是关键具体用法具体用法: A： 血压血压175以下以下3-4支合贝爽溶入支合贝爽溶入250ml(50ml微泵微泵)糖水或盐水中，糖水或盐水中， 10mg合贝爽合贝爽/小时静脉点滴维持调节滴速至理想目标值。小时静脉点滴维持调节滴速至理想目标值。 B： 血压血压180以上以上10mg合贝爽溶入合贝爽溶入10ml盐水中盐水中3-5分钟推半支或分钟推半支或1支支 4-5支合贝爽溶入支合贝爽溶入250ml(50ml微泵微泵)糖水或盐水中，糖水或盐水中， 10mg合贝爽合贝爽/ 小时静脉点滴调节滴速维持
6、至理想目标值。小时静脉点滴调节滴速维持至理想目标值。备注备注：经验用药最高剂量可达：经验用药最高剂量可达30mg合贝爽合贝爽/小时，只是推荐剂量表的小时，只是推荐剂量表的1/2不到不到 141.高血压脑病高血压脑病 3.痉挛性子痫或胎儿窘迫痉挛性子痫或胎儿窘迫2. 恶性高血压合并恶性高血压合并 4.严重高血压伴有严重高血压伴有 a.急性心肌梗死急性心肌梗死 a.夹层动脉瘤 b.不稳定心绞痛不稳定心绞痛b.术后血压高心率快术后血压高心率快 c.急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭c.颅脑损伤颅脑损伤 d.颅内出血颅内出血d.大面积烧伤大面积烧伤 e.急性左心功能衰竭急性左心功能衰竭 5. 高血压合并肺动
7、脉高压高血压合并肺动脉高压 高血压急症对恶性高血压、高血压性脑病、夹层动脉瘤、急性左心衰等高血压急症的有效率100.0% ()()Ref： SFDA批准的药品说明书合并以下症状的高血压急症合并以下症状的高血压急症合贝爽降压优势有效降压安全平稳降压对心率快的患者更有优势对降低脑卒中的发生更有优势对心脏有更好的保护作用对肾脏有更好的保护作用20112011年年8 8月月ESCESC非非STST段抬高型段抬高型ACSACS指南更新指南更新钙离子拮抗剂作为钙离子拮抗剂作为IBIB类推荐类推荐地尔硫卓在消除非地尔硫卓在消除非STST段抬高的段抬高的急性冠脉综合征急性冠脉综合征症症状状方面和方面和 受体阻
8、受体阻滞滞剂显示等效。示等效。钙离子拮抗离子拮抗剂在血管在血管痉挛性心性心绞痛治痛治疗方面是首方面是首选用用药。20112011年年8 8月月ESCESC非非STST段抬高型段抬高型ACSACS指南更新指南更新地尔硫卓在地尔硫卓在对心梗治心梗治疗方面，可降低猝死、再方面，可降低猝死、再梗死的梗死的发生以及生以及总死亡死亡率，率，对患者的左室功能患者的左室功能也有明也有明显改善改善20112011年年8 8月月ESCESC非非STST段抬高型段抬高型ACSACS指南更新指南更新中国不稳定心绞痛诊疗建议指出v钙拮抗剂对缓解冠脉痉挛有独到效果，为变异性心绞痛的首选用药，推荐使用缓释制剂v地尔硫卓有减
9、慢心率、降低心肌收缩力的作用，较硝苯地平更常用于控制心绞痛的发作Ref : 中华心血管病杂志中华心血管病杂志2000年年12月第月第28卷第卷第6期期指南认为地尔硫卓可使指南认为地尔硫卓可使UAUA患者获益患者获益q后负荷降低、心肌收缩力降低和心率减慢导致后负荷降低、心肌收缩力降低和心率减慢导致后负荷降低、心肌收缩力降低和心率减慢导致后负荷降低、心肌收缩力降低和心率减慢导致心肌需氧减少心肌需氧减少心肌需氧减少心肌需氧减少q扩张冠脉和小动脉导致血流增加扩张冠脉和小动脉导致血流增加扩张冠脉和小动脉导致血流增加扩张冠脉和小动脉导致血流增加q改善左室和动脉顺应性改善左室和动脉顺应性改善左室和动脉顺应性
10、改善左室和动脉顺应性2007 ESC 2007 ESC 非非STST段抬高型段抬高型 急性冠脉急性冠脉综合征综合征 治疗指南治疗指南地尔硫卓地尔硫卓作为作为类推荐类推荐用于不稳定性心绞痛用于不稳定性心绞痛/非非ST段抬高型心梗的段抬高型心梗的抗心肌缺血治疗抗心肌缺血治疗作为作为BB类推荐类推荐用于非用于非STST段抬高型急性冠脉综合征的段抬高型急性冠脉综合征的抗心肌缺血治疗抗心肌缺血治疗地位优先于硝酸甘油（地位优先于硝酸甘油（CC类）类）DUAP ， （Diltiazem for Unstable Angina Pectoris） Ref：中华介入心脏病学杂志2000年2月第8卷第1期静脉地尔
11、硫卓治疗不稳定心绞痛的剂量疗效评价 Ref：中华心血管病学杂志2002年10月第30卷第10期DUAP Diltiazem for Unstable Angina Pectoris目目 的：观察合贝爽注射剂对于不稳定心绞痛的临床的：观察合贝爽注射剂对于不稳定心绞痛的临床 有效性与安全性有效性与安全性 对象方法：对象方法：1212家医院不稳定性心绞痛病人家医院不稳定性心绞痛病人116116例例. .多中心多中心 开放开放终点观察：难治性心绞痛、急性心肌梗死、死亡、急诊终点观察：难治性心绞痛、急性心肌梗死、死亡、急诊 PTCA/CABG PTCA/CABG追踪时间：追踪时间：1919个月个月 重要
12、研究者：胡大一重要研究者：胡大一 教授教授 Ref：中华介入心脏病学杂志：中华介入心脏病学杂志2000年年2月第月第8卷第卷第1期期DUAP Diltiazem for Unstable Angina Pectoris心绞痛患者心绞痛患者入选时无入选时无入选时无入选时无APAPAPAP发作发作发作发作 入选时有入选时有入选时有入选时有APAPAPAP发作发作发作发作 地尔硫卓注射剂地尔硫卓注射剂地尔硫卓注射剂地尔硫卓注射剂 地尔硫卓注射剂地尔硫卓注射剂地尔硫卓注射剂地尔硫卓注射剂以以以以100g/min100g/min100g/min100g/min静脉点滴静脉点滴静脉点滴静脉点滴 100g/
13、min 100g/min 100g/min 100g/min静脉点滴静脉点滴静脉点滴静脉点滴 以症状消失时的剂量以症状消失时的剂量以症状消失时的剂量以症状消失时的剂量 （最大剂量为（最大剂量为（最大剂量为（最大剂量为200g/min200g/min200g/min200g/min） 静脉维持静脉维持静脉维持静脉维持48484848小时小时小时小时可合并用药：可合并用药：ASAASA、肝素等肝素等须停止使用：须停止使用：受体阻滞剂、其他钙拮抗剂及硝酸酯类药物受体阻滞剂、其他钙拮抗剂及硝酸酯类药物每每5 5分钟递增分钟递增1010g/ming/min维持48小时试验药物：DUAP &Diltiaz
14、em for Unstable Angina Pectoris结论： 静脉地尔硫卓治疗不稳定心绞痛安全有效，与静脉硝酸甘油相比能更有效的控制难治性心绞痛。q地尔硫卓在短期和较小剂量（地尔硫卓在短期和较小剂量（1-3g/kg.min1-3g/kg.min）下使）下使大多数不稳定性心绞痛患者的发作得到控制，避免大多数不稳定性心绞痛患者的发作得到控制，避免了更严重心肌缺血事件的发生了更严重心肌缺血事件的发生, ,为患者接受治疗赢得为患者接受治疗赢得时机；在治疗剂量（时机；在治疗剂量（1-5 g/kg.min 1-5 g/kg.min ）下副作用发）下副作用发生率低，且轻微生率低，且轻微q可以作为治疗
15、不稳定心绞痛的一线乃至首选用药可以作为治疗不稳定心绞痛的一线乃至首选用药静脉地尔硫卓治疗不稳定心绞痛的剂量疗效评价结论：ACC/AHA/ESCACC/AHA/ESC房颤控制指南房颤控制指南20062006地尔硫卓地尔硫卓地尔硫卓地尔硫卓经多项临床随机试验证实，可以作为控制快速经多项临床随机试验证实，可以作为控制快速经多项临床随机试验证实，可以作为控制快速经多项临床随机试验证实，可以作为控制快速房颤心室率的房颤心室率的房颤心室率的房颤心室率的 I I I I 类用药：类用药：类用药：类用药： 1 1 1 1、在紧急情况下，静脉地尔硫卓可以迅速控制房颤心室、在紧急情况下，静脉地尔硫卓可以迅速控制房
16、颤心室、在紧急情况下，静脉地尔硫卓可以迅速控制房颤心室、在紧急情况下，静脉地尔硫卓可以迅速控制房颤心室率，负荷量为静脉推注率，负荷量为静脉推注率，负荷量为静脉推注率，负荷量为静脉推注0.25mg/kg 0.25mg/kg 0.25mg/kg 0.25mg/kg ，2-72-72-72-7分钟起效，随分钟起效，随分钟起效，随分钟起效，随后以后以后以后以5-15mg/5-15mg/5-15mg/5-15mg/小时维持。小时维持。小时维持。小时维持。2 2 2 2、在静息、运动或者其他类型心血管应激时可以选择地、在静息、运动或者其他类型心血管应激时可以选择地、在静息、运动或者其他类型心血管应激时可以
17、选择地、在静息、运动或者其他类型心血管应激时可以选择地尔硫卓的口服剂型（最好应用缓释制剂）控制心率，尔硫卓的口服剂型（最好应用缓释制剂）控制心率，尔硫卓的口服剂型（最好应用缓释制剂）控制心率，尔硫卓的口服剂型（最好应用缓释制剂）控制心率，剂量为每日剂量为每日剂量为每日剂量为每日120-360mg.120-360mg.120-360mg.120-360mg.28药物控制心室率药物控制心室率静脉用药静脉用药2006AHA/ACC/ ESC2006AHA/ACC/ ESC房颤治疗指南房颤治疗指南房颤治疗指南房颤治疗指南2010ESC房颤指南的特点房颤指南的特点ESC指南的特点：接受所有有价值的新的循
18、指南的特点：接受所有有价值的新的循证医学材料证医学材料强调了房颤处理的整体观念强调了房颤处理的整体观念明确了一些疑问的思路明确了一些疑问的思路回答了回答了2006年指南后临床一直存在的一些年指南后临床一直存在的一些问题问题ESC2010房颤指南比较贴近临床房颤指南比较贴近临床2010AHA心肺复苏指南关于心肺复苏指南关于急性心房颤动的建议急性心房颤动的建议处理应集中于心室率的控制（室率控制）处理应集中于心室率的控制（室率控制）或转复血流动力学不稳定房颤（节律控或转复血流动力学不稳定房颤（节律控制）制） 持续超过持续超过48小时的房颤血栓栓塞事件的小时的房颤血栓栓塞事件的危险增加，在节律控制前必
19、须进行抗凝危险增加，在节律控制前必须进行抗凝治疗治疗急性房颤治疗策略选择急性房颤治疗策略选择2010 ESC2010 ESC指南重要更新指南重要更新指南重要更新指南重要更新急性期治疗：首要措施急性期治疗：首要措施1.1.防止血栓防止血栓- -栓塞事件栓塞事件2.2.迅速改善心脏的功能迅速改善心脏的功能根据症状确定室率或节律控制：根据症状确定室率或节律控制： 1. 1.紧急控制心室率（对于大多数患者）紧急控制心室率（对于大多数患者） 2. 2.转复节律（对于症状比较严重的患者）转复节律（对于症状比较严重的患者） ESC2010ESC2010房颤指南房颤指南房颤指南房颤指南急性控制心室率急性控制心
20、室率I I类适应症：类适应症：类适应症：类适应症：急性房颤不伴有预激，推荐使用静脉急性房颤不伴有预激，推荐使用静脉急性房颤不伴有预激，推荐使用静脉急性房颤不伴有预激，推荐使用静脉-阻滞剂，阻滞剂，阻滞剂，阻滞剂，非二氢吡啶类钙拮抗剂减慢心室率（非二氢吡啶类钙拮抗剂减慢心室率（非二氢吡啶类钙拮抗剂减慢心室率（非二氢吡啶类钙拮抗剂减慢心室率（A A）在心衰或低血压合并房颤的患者推荐静脉使用在心衰或低血压合并房颤的患者推荐静脉使用在心衰或低血压合并房颤的患者推荐静脉使用在心衰或低血压合并房颤的患者推荐静脉使用地高辛和胺碘酮控制心室率（地高辛和胺碘酮控制心室率（地高辛和胺碘酮控制心室率（地高辛和胺碘酮
21、控制心室率（B B）在预激患者，最好使用在预激患者，最好使用在预激患者，最好使用在预激患者，最好使用I I类抗心律失常药或胺碘类抗心律失常药或胺碘类抗心律失常药或胺碘类抗心律失常药或胺碘酮（酮（酮（酮（C C）目的目的目的目的: : : :评估地尔硫卓控制房颤心室率的临床安全性和有效性评估地尔硫卓控制房颤心室率的临床安全性和有效性评估地尔硫卓控制房颤心室率的临床安全性和有效性评估地尔硫卓控制房颤心室率的临床安全性和有效性观察例数观察例数观察例数观察例数: : : :全国全国全国全国27272727个医疗中心个医疗中心个医疗中心个医疗中心 321 321 321 321例例例例验证指导委员会：验
22、证指导委员会：验证指导委员会：验证指导委员会：方圻等方圻等方圻等方圻等研究负责人：研究负责人：研究负责人：研究负责人：胡大一胡大一胡大一胡大一静脉地尔硫卓控制快速房颤心室率临床研究静脉地尔硫卓控制快速房颤心室率临床研究DRAF胡大一等胡大一等胡大一等胡大一等 中华心律失常学杂志中华心律失常学杂志中华心律失常学杂志中华心律失常学杂志 地尔硫卓注射剂地尔硫卓注射剂地尔硫卓注射剂地尔硫卓注射剂10mg+10ml10mg+10ml10mg+10ml10mg+10ml生理盐水生理盐水生理盐水生理盐水 3min3min3min3min内静脉推注内静脉推注内静脉推注内静脉推注 注射后观察注射后观察注射后观察
23、注射后观察15min15min15min15min 心室率心室率心室率心室率大于大于大于大于120bpm 120bpm 120bpm 120bpm 心室率心室率心室率心室率小于小于小于小于120bpm120bpm120bpm120bpm 再予再予再予再予10-15mg10-15mg10-15mg10-15mg静脉注射静脉注射静脉注射静脉注射 以以以以10-15mg/10-15mg/10-15mg/10-15mg/小时静脉点滴小时静脉点滴小时静脉点滴小时静脉点滴 观察观察观察观察20202020分钟分钟分钟分钟 5-6 5-6 5-6 5-6小时小时小时小时 以以以以10-15mg/10-15m
24、g/10-15mg/10-15mg/小时静脉点滴小时静脉点滴小时静脉点滴小时静脉点滴5-65-65-65-6小时小时小时小时给给 药药 方方 法法DRAF胡大一等胡大一等胡大一等胡大一等 中华心律失常学杂志中华心律失常学杂志中华心律失常学杂志中华心律失常学杂志DRAF 静脉注射静脉注射有效率有效率 63.2%静静 脉脉 注注 射射 前：前： 14114.2bpm14114.2bpm静脉注射静脉注射2020分钟后：分钟后：10213.6bpm (P10213.6bpm (P0.01)0.01) 静脉点滴地尔硫卓静脉点滴地尔硫卓静脉点滴地尔硫卓静脉点滴地尔硫卓10-15mg/h 10-15mg/h
25、 10-15mg/h 10-15mg/h 103.610.9bpm103.610.9bpm82.113.9bpm82.113.9bpm总总有效率有效率(6h) 94.3%DRAF地尔硫卓对心功能的影响：地尔硫卓对心功能的影响：无一例出现临床心功能恶化。随心室率的下降，无一例出现临床心功能恶化。随心室率的下降，自觉症状好转，肺部啰音减少，自觉症状好转，肺部啰音减少， DRAF结结 论论: : 静脉注射地尔硫卓静脉注射地尔硫卓10mg10mg后，以后，以10-15mg/h10-15mg/h速度维持静脉滴注对房颤快速心室率的控制速度维持静脉滴注对房颤快速心室率的控制安全、有效。安全、有效。胡大一等胡
26、大一等胡大一等胡大一等 中华心律失常学杂志中华心律失常学杂志中华心律失常学杂志中华心律失常学杂志药物控制心室率非二氢吡啶类钙拮抗剂地尔硫卓地尔硫卓地尔硫卓地尔硫卓 vs vs 维拉帕米十篇文献回顾维拉帕米十篇文献回顾维拉帕米十篇文献回顾维拉帕米十篇文献回顾均为控制房颤心室率的有效药物均为控制房颤心室率的有效药物均为控制房颤心室率的有效药物均为控制房颤心室率的有效药物活动或静息时心率均能控制活动或静息时心率均能控制活动或静息时心率均能控制活动或静息时心率均能控制起效时间均为数分钟起效时间均为数分钟起效时间均为数分钟起效时间均为数分钟均可提高生活质量和运动耐量均可提高生活质量和运动耐量均可提高生活
27、质量和运动耐量均可提高生活质量和运动耐量直接对照研究，两者疗效相当直接对照研究，两者疗效相当直接对照研究，两者疗效相当直接对照研究，两者疗效相当慎用或禁用于收缩功能降低的心衰患者慎用或禁用于收缩功能降低的心衰患者慎用或禁用于收缩功能降低的心衰患者慎用或禁用于收缩功能降低的心衰患者（收缩功能（收缩功能（收缩功能（收缩功能正常的心衰患者可以使用），但维拉帕米的负性肌正常的心衰患者可以使用），但维拉帕米的负性肌正常的心衰患者可以使用），但维拉帕米的负性肌正常的心衰患者可以使用），但维拉帕米的负性肌力力力力 作用更明显作用更明显作用更明显作用更明显v地尔硫卓、维拉帕米在哮喘和慢阻肺的病人长期应地尔硫卓
28、、维拉帕米在哮喘和慢阻肺的病人长期应地尔硫卓、维拉帕米在哮喘和慢阻肺的病人长期应地尔硫卓、维拉帕米在哮喘和慢阻肺的病人长期应用，优于用，优于用，优于用，优于受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂合贝爽注射剂适应症及剂量适应症适应症适应症适应症剂量剂量剂量剂量不稳定心绞痛不稳定心绞痛不稳定心绞痛不稳定心绞痛1-5g/kg/min1-5g/kg/min1-5g/kg/min1-5g/kg/min高血压急症高血压急症高血压急症高血压急症1-31-31-31-3分钟内分钟内分钟内分钟内 10mg10mg10mg10mg5 -15g/kg/min5 -15g/kg/min5 -15g/kg/min5
29、-15g/kg/min心律失常心律失常心律失常心律失常（房颤（房颤（房颤（房颤/ / / /室上速）室上速）室上速）室上速）3 3 3 3分钟内分钟内分钟内分钟内 10mg 10mg 10mg 10mg 1-5g/kg/min1-5g/kg/min1-5g/kg/min1-5g/kg/min使用方法使用方法使用方法使用方法静脉点滴静脉点滴静脉点滴静脉点滴静脉推注静脉推注静脉推注静脉推注静脉点滴静脉点滴静脉点滴静脉点滴静脉推注静脉推注静脉推注静脉推注静脉点滴静脉点滴静脉点滴静脉点滴PTCA / CABGPTCA / CABGPTCA / CABGPTCA / CABG术中术中术中术中/ / /
30、/术前术前术前术前/ / / /术后术后术后术后0.1-3mg 0.1-3mg 0.1-3mg 0.1-3mg 1-5g/kg/min1-5g/kg/min1-5g/kg/min1-5g/kg/min冠脉推注冠脉推注冠脉推注冠脉推注静脉点滴静脉点滴静脉点滴静脉点滴合贝爽注射剂禁忌症严重低血压或心源性休克患者严重低血压或心源性休克患者II II和和IIIIII度房室传导阻滞或病窦综合症度房室传导阻滞或病窦综合症（持续窦性心（持续窦性心动过缓动过缓( (心率小于心率小于5050次次/ /分分) )窦性停搏和窦房阻滞等）窦性停搏和窦房阻滞等）严重充血性心衰患者严重充血性心衰患者严重心肌病患者严重心肌病患者对药物中任何一成份过敏者对药物中任何一成份过敏者妊娠或可能妊娠的妇女妊娠或可能妊娠的妇女 谢谢 谢谢
