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1、北京鼻咽癌的常规放疗指引北京鼻咽癌的常规放疗指引颈颈部部淋淋巴巴结结分分区区鼻咽癌放疗靶区的确定鼻咽癌放疗靶区的确定国际辐射单位及测量委员会国际辐射单位及测量委员会ICRU第第29号第号第50号报告中规定号报告中规定GTV：肿瘤区（肿瘤区（grosstumorvolume）指肿瘤的临床灶指肿瘤的临床灶为一般诊断手段（包括临床检查、为一般诊断手段（包括临床检查、CT/MRI/PET）能够诊）能够诊断出的、可见的、具有一定形状和大小的恶性病变的范围断出的、可见的、具有一定形状和大小的恶性病变的范围n包括原发灶、转移淋巴结和其他转移灶包括原发灶、转移淋巴结和其他转移灶肿瘤区（肿瘤区（GTV）的确定）
2、的确定当肿瘤已行根治术后，则认为没有肿瘤区当肿瘤已行根治术后，则认为没有肿瘤区确定肿瘤区的意义：确定肿瘤区的意义：对于根治性放疗：要给予肿瘤区以足够的剂量，对于根治性放疗：要给予肿瘤区以足够的剂量，使肿瘤得以控制使肿瘤得以控制便于观察肿瘤随剂量的变化及其它因素的影响便于观察肿瘤随剂量的变化及其它因素的影响国际辐射单位及测量委员会国际辐射单位及测量委员会ICRU第第29号第号第50号报告中规定号报告中规定CTV：临床靶区（：临床靶区（clinicaltargetvolume）n按一定的时间剂量模式给予一定剂量的肿瘤临床按一定的时间剂量模式给予一定剂量的肿瘤临床灶灶（GTV）、亚临床灶以及肿瘤可能
3、侵犯的范围）、亚临床灶以及肿瘤可能侵犯的范围n根据这个定义：同一肿瘤区可能出现两个或两个以根据这个定义：同一肿瘤区可能出现两个或两个以上的临床靶区的情况上的临床靶区的情况肿瘤区和临床靶区的特点肿瘤区和临床靶区的特点是根据临床检查和结合静态影像（如：是根据临床检查和结合静态影像（如：CT、MRI、PET）确定的）确定的不考虑器官的运动和治疗过程的误差不考虑器官的运动和治疗过程的误差与所采用的内、外照射方式无关与所采用的内、外照射方式无关PTV：计划靶区（：计划靶区（planningtargetvolume）计划靶区包括：计划靶区包括：临床靶区（临床靶区（CTV）、照射中患者器官的移动（）、照射中
4、患者器官的移动（ITV）由于摆位、治疗中患者体位的重复性误差由于摆位、治疗中患者体位的重复性误差靶位置和靶体积变化等因素引起的扩大照射的组织范围靶位置和靶体积变化等因素引起的扩大照射的组织范围以确保以确保CTV得到规定的治疗剂量得到规定的治疗剂量计划靶区决定照射野的大小计划靶区决定照射野的大小国际辐射单位及测量委员会国际辐射单位及测量委员会ICRU第第29号第号第50号报告中规定号报告中规定鼻咽癌鼻咽癌IMRT剂量规定剂量规定（医科院肿瘤医院）（医科院肿瘤医院）处方剂量处方剂量:是指包绕至少是指包绕至少95%的的PTV的最低剂量的最低剂量PTV接受接受110%的处方剂量的体积应的处方剂量的体积
5、应20%PTV接受接受93%的处方剂量的体积应的处方剂量的体积应110%的处方剂量的处方剂量危及器官限量危及器官限量（医科院肿瘤医院）（医科院肿瘤医院）脑干脑干45Gy脊髓脊髓40Gy视交叉（视交叉（1.5 0.5cm）54Gy颞颌关节（左右）颞颌关节（左右）50Gy腮腺（左右）腮腺（左右）50%的体积受照射量的体积受照射量3035Gy鼻咽癌鼻咽癌IMRT剂量处方剂量处方（医科院肿瘤医院）（医科院肿瘤医院）nGTV：2.2Gy/F（2.12.3）30F5F/w总剂量：总剂量：6369Gy/7wnCTV1：2.0Gy/F（2.02.1）30F5F/w总剂量：总剂量：6063Gy/7wnCTV2：
6、1.8Gy/F（1.82.0）30F5F/w总剂量：总剂量：5460Gy/7w鼻咽癌放疗靶区的确定鼻咽癌放疗靶区的确定靶靶区区GTV临床检查、临床检查、CT和和MRI所发现的肿瘤病灶所发现的肿瘤病灶CTV1临近肿瘤的软组织或淋巴结（鼻咽、咽后间隙、咽侧间隙、颅底、临近肿瘤的软组织或淋巴结（鼻咽、咽后间隙、咽侧间隙、颅底、蝶窦下部、翼腭窝、鼻腔和上颌窦后蝶窦下部、翼腭窝、鼻腔和上颌窦后1/3及上颈淋巴结）及上颈淋巴结）CTV2淋巴结预防照射区（亚临床灶或微小转移灶）淋巴结预防照射区（亚临床灶或微小转移灶）鼻咽癌的推荐靶区鼻咽癌的推荐靶区临床分期临床分期CTV1CTV2T1-2N0P+IN+CN(
7、，RPLN)IN+CN(-)T3-4N+P+IN(-,RPLN)+CN(-,RPLN)CN(-)N3P+IN+CN(-，RPLN)鼻咽癌照射野的设计鼻咽癌照射野的设计鼻咽癌照射野的设计鼻咽癌照射野的设计耳前野的剂量分布耳前野的剂量分布耳耳前前野野+全全颈颈切切线线面颈野缩野后面颈野缩野后+后颈电子束后颈电子束鼻咽癌颈部照射野的设计鼻咽癌颈部照射野的设计v颈淋巴结颈淋巴结7cmv中、下颈，锁骨上淋巴结转移中、下颈，锁骨上淋巴结转移v颈部有手术史颈部有手术史v皮肤受侵皮肤受侵v区淋巴结转移区淋巴结转移半束和全束照射技术相邻野处的剂量半束和全束照射技术相邻野处的剂量半束照射时半束照射时全束照射时全束
8、照射时半束照射时两野衔接处剂量最高点高出剂量归一点半束照射时两野衔接处剂量最高点高出剂量归一点28%全束共线照射时两野衔接处剂量最高点高出剂量归一点全束共线照射时两野衔接处剂量最高点高出剂量归一点117%。 半束和全束放疗时脑受照体积示意图半束和全束放疗时脑受照体积示意图(虚线：全束照射，实线：半束照射虚线：全束照射，实线：半束照射) 两种照射方法脑受量各参数比较两种照射方法脑受量各参数比较观察指标观察指标半束照射半束照射全束照射全束照射P值值最小剂量最小剂量(%(%）0.520.260.520.260.690.110.0220.022最大剂量（最大剂量（% %）103.282.32104.0
9、32.460.1120.112中位剂量（中位剂量（% %）7.153.147.452.950.7080.708平均剂量（平均剂量（% %）9.751.679.921.180.6600.660D25%（%）11.201.2311.700.480.2440.244V75%（%）2.001.052.501.180.0520.052破裂孔剂量（破裂孔剂量（% %）96.001.0096.811.670.0750.075鼻咽癌残存灶的处理鼻咽癌残存灶的处理n鼻咽腔内残存：鼻咽腔内残存：腔内近距离治疗，腔内近距离治疗，68Gy/F，共，共23Fn咽旁间隙残存（包括咽后淋巴结残存）：咽旁间隙残存（包括咽后淋
10、巴结残存）：n外照射加量外照射加量n常规外照射常规外照射nIMRTn立体定向放疗立体定向放疗n组织间插植近距离治疗组织间插植近距离治疗鼻咽癌残存灶的处理鼻咽癌残存灶的处理颈部淋巴结残存：颈部淋巴结残存：n单个淋巴结残存：单个淋巴结残存：n观察观察2个月后行局部手术切除个月后行局部手术切除n局部组织间插植补量局部组织间插植补量n多个淋巴结残存：多个淋巴结残存：n观察观察2个月后行同侧功能性颈清扫个月后行同侧功能性颈清扫鼻咽癌常规放疗流程鼻咽癌常规放疗流程选选择择适适当当的的头头枕枕选选择择适适当当的的体体位位（仰仰卧卧位位）体体位位固固定定U形形或或头头颈颈肩肩面面罩罩鼻咽癌常规放疗流程鼻咽癌常
11、规放疗流程鼻咽癌模拟定位片鼻咽癌模拟定位片+勾画照射野勾画照射野（全束）（全束）鼻鼻咽咽癌癌模模拟拟定定位位片片加加速速器器射射野野验验证证片片鼻咽癌常规放疗流程鼻咽癌常规放疗流程鼻咽癌模拟定位片鼻咽癌模拟定位片+勾画照射野勾画照射野（半束）（半束）鼻咽癌常规放疗流程鼻咽癌常规放疗流程Shaper整体铅模整体铅模治疗机治疗机EPID/射野验证胶片射野验证胶片剂量计算剂量计算实施治疗实施治疗与模拟定与模拟定位片比对位片比对MLC鼻咽癌放疗前的准备鼻咽癌放疗前的准备n病史：病史：n临床表现：七大症状，三大体征临床表现：七大症状，三大体征n体格检查：体格检查：KPS、五官科检查、颈部触诊、颅神经检查
12、、听力检查、五官科检查、颈部触诊、颅神经检查、听力检查n特殊检查：特殊检查：n间接鼻咽镜检查、光导纤维鼻咽镜检查间接鼻咽镜检查、光导纤维鼻咽镜检查n活检活检n影像学检查：影像学检查：n头颈部头颈部CT/MRIn胸片、颈腹部超声、骨胸片、颈腹部超声、骨ECTn化验室检查：化验室检查：n血清学检查：血清学检查：EBV（VCA-IgA，EA-IgA）n血项、血生化、肝功能血项、血生化、肝功能n分期及详细描述肿瘤大小和部位分期及详细描述肿瘤大小和部位n口腔处理口腔处理鼻咽癌放疗中注意事项鼻咽癌放疗中注意事项每周应进行：每周应进行：n肿瘤情况的详细记录（原发灶和颈淋巴结）肿瘤情况的详细记录（原发灶和颈淋
13、巴结）n急性副反应的评价急性副反应的评价n放疗反应：放疗反应：RTOG分级标准分级标准n化疗反应：化疗反应：WHO分级标准分级标准n血象监测血象监测n营养摄入的监测营养摄入的监测n在在DT50Gy时应进行疗中疗效评价时应进行疗中疗效评价n临床检查临床检查n体检体检n间接鼻咽镜间接鼻咽镜n光导纤维鼻咽镜光导纤维鼻咽镜n增强增强CT/MRIn颈部彩超颈部彩超n疗效评价标准：疗效评价标准：WHO/RESISTn疗中评价的意义：疗中评价的意义：n对肿瘤的放疗敏感性进行评价对肿瘤的放疗敏感性进行评价n作为缩野的依据作为缩野的依据n及时调整治疗计划及时调整治疗计划放疗中期评价放疗中期评价疗终评价疗终评价n
14、最终疗效评价最终疗效评价n急性副反应评价急性副反应评价n放疗副反应放疗副反应n化疗副反应化疗副反应n如有残存：决定进一步处理方法如有残存：决定进一步处理方法随诊频率：随诊频率：n首次随诊：根据不同情况可在首次随诊：根据不同情况可在1-3个月个月n原发灶残存：放疗结束后原发灶残存：放疗结束后1个月复诊个月复诊n颈部淋巴结残存：放疗后颈部淋巴结残存：放疗后2个月复诊个月复诊n2年内：每年内：每3个月随诊一次个月随诊一次n2-5年内：每年内：每6个月随诊一次个月随诊一次n5年后：每年后：每12个月随诊一次个月随诊一次n3年内最好不拔牙年内最好不拔牙n练习张口：并告知方法练习张口：并告知方法鼻咽癌放疗后的随诊鼻咽癌放疗后的随诊v原发肿瘤情况原发肿瘤情况v区域淋巴结情况区域淋巴结情况v易发远转部位易发远转部位v急性放疗反应（粘膜、皮肤、耳、放射性脊髓炎等）急性放疗反应（粘膜、皮肤、耳、放射性脊髓炎等）v晚期放疗反应（粘膜、皮肤、唾液腺、听力、晚期放疗反应（粘膜、皮肤、唾液腺、听力、CNS等）等）鼻咽癌放疗后的随诊鼻咽癌放疗后的随诊随诊项目随诊项目结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！49
