最新协和版本麻醉前评估与准备ppt课件ppt课件

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1、协和版本麻醉前评估与准备协和版本麻醉前评估与准备ppt课件课件从出生到离去每个人的生命与麻醉息息相关Apgar评分评分手术麻醉手术麻醉分娩镇痛分娩镇痛安乐死安乐死 解除术中痛苦是人类的迫切追求解除术中痛苦是人类的迫切追求 “麻醉”发展史渊源流长古代古代：“西方西方”落后于落后于“东方东方” 15621562年年 法国（法国（ParePare） 绑扎四肢方法绑扎四肢方法止痛止痛 16611661年年 Severing Severing 冷冻方法止痛冷冻方法止痛9后汉书后汉书 华佗传华佗传公元公元200200年年 华佗（华佗（“麻沸散麻沸散”）10近代麻醉学的发展近代麻醉学的发展 源于源于18世纪

2、世纪“工业革命工业革命”化学药物应运而生化学药物应运而生 1540年年 Valerings 乙醚乙醚 1772年年 Pristley N2O（笑气）（笑气） 1782年年 Black CO2 111846年年10月月16日日 美国医生莫顿第一次乙醚麻醉公开演示美国医生莫顿第一次乙醚麻醉公开演示12近代麻醉学的发展经历三个阶段、麻醉（Anesthesia）F 时间：1846年年20世纪世纪40年代初年代初F 特征：以以“无痛无痛”为目的为目的 以药物或方法的开发、创新和以药物或方法的开发、创新和临临 床应用为内涵，又称床应用为内涵，又称“麻醉术麻醉术”14 意 义 奠定近代麻醉方法学基础奠定近代

3、麻醉方法学基础 局部麻醉（浸润与表面麻醉）局部麻醉（浸润与表面麻醉） 区域麻醉（神经干、丛及椎管内阻滞区域麻醉（神经干、丛及椎管内阻滞） 全身麻醉（吸入、静脉、复合）全身麻醉（吸入、静脉、复合） 外科学发展的重要里程碑外科学发展的重要里程碑 没有麻醉学的发展就没有外科学的今天没有麻醉学的发展就没有外科学的今天15、临床麻醉学F 时间：20世纪世纪40年代初年代初50年代末年代末F 特征：顺应病人安全及外科手术拓展的需要，顺应病人安全及外科手术拓展的需要， 从麻醉技术向临床诊治发展从麻醉技术向临床诊治发展 1、为手术提供无痛、肌松、无不愉快记忆、合、为手术提供无痛、肌松、无不愉快记忆、合 理控制

4、应激及其他所必需的条件。理控制应激及其他所必需的条件。 2、保障病人术中安全，促进术后顺利康复。、保障病人术中安全，促进术后顺利康复。 3、工作领域拓展到术前、术中及术后、工作领域拓展到术前、术中及术后 16 意 义 麻醉学的完善与成熟阶段麻醉学的完善与成熟阶段 初步形成麻醉学自身的理论与技术特点初步形成麻醉学自身的理论与技术特点 成为临床医学中的三级学科成为临床医学中的三级学科 外科学的重要分支学科外科学的重要分支学科 实现从医疗技术向临床诊疗的发展实现从医疗技术向临床诊疗的发展 推动外科学的快速发展而使世人瞩目推动外科学的快速发展而使世人瞩目17、麻醉学 (Anesthesiology)

5、或或Modern Anesthesiology 或或Anesthesiology and Resuscitation 或或Anesthesiology and Critical CareF 时间：20世纪世纪50年代末至今年代末至今F 特征：是一门研究临床麻醉、生命机能是一门研究临床麻醉、生命机能 调控、重症监测治疗和疼痛诊调控、重症监测治疗和疼痛诊治治 的科学的科学181 1、工作领域从手术室拓展到门诊与病房、工作领域从手术室拓展到门诊与病房2 2、临床麻醉的重点转移到对人体生命机能、临床麻醉的重点转移到对人体生命机能 的监测、调节与控制的监测、调节与控制3 3、RRRR及及ICUICU（i

6、ntensive care uniteintensive care unite）的建）的建 立与管理立与管理4 4、疼痛门诊及病房的建立、疼痛门诊及病房的建立, , 向向“无痛医院无痛医院” 拓展拓展5 5、生命复苏及危重病救治、生命复苏及危重病救治19 意 义w 麻醉学的飞跃阶段麻醉学的飞跃阶段w 进入二级学科平台的理论与技术体系进入二级学科平台的理论与技术体系 医院中一级临床科室医院中一级临床科室 麻醉科以及麻醉医师社会地位与麻醉科以及麻醉医师社会地位与 价值显著提高、价值显著提高、“生命卫士生命卫士”20麻醉前病情评估的重要性 知晓几个基本理念知晓几个基本理念 麻醉危险性麻醉危险性 病人

7、承受能力病人承受能力 手术复杂性手术复杂性麻醉危险性麻醉药治疗指数麻醉药治疗指数对循环、呼吸、肝、肾功能影响对循环、呼吸、肝、肾功能影响术中生理机能监测与调控术中生理机能监测与调控病人承受能力低龄化和老龄化低龄化和老龄化 新生儿新生儿vs 20vs 20岁岁 vs 100vs 100岁岁 器官功能不全器官功能不全 冠心病冠心病 冠脉搭桥冠脉搭桥 瓣膜病瓣膜病 换瓣换瓣 肺气肿肺气肿 肺减容手术肺减容手术 心肺肝肾晚期心肺肝肾晚期 器官移植器官移植 病情和手术的复杂性普通外科手术普通外科手术 合并严重内科疾病合并严重内科疾病复杂手术的特殊性复杂手术的特殊性 低温低温 控制性降压控制性降压 急性心

8、梗绿色通道急性心梗绿色通道 入院入院30min30min内造影内造影 发病发病6hr6hr内手术内手术 手术几乎无禁忌手术几乎无禁忌 麻醉风险巨大麻醉风险巨大麻醉前评估准备目的 确保病人麻醉和手术中的安全确保病人麻醉和手术中的安全 减少围术期并发症发生率和病死率减少围术期并发症发生率和病死率术前访视流程全身状况评估观察患者有无发育不全、营养不良、贫血、脱水、观察患者有无发育不全、营养不良、贫血、脱水、水肿水肿 、发绀、发热、消瘦或肥胖。、发绀、发热、消瘦或肥胖。了解患者是否吸烟、饮酒，活动耐量如何。了解患者是否吸烟、饮酒，活动耐量如何。患者的精神状态。患者的精神状态。患者的年龄。患者的年龄。体

9、力活动代谢当量（METs）定义：是指运动时代谢率对安静时代谢率的倍数。定义：是指运动时代谢率对安静时代谢率的倍数。1METs 被定义为每公斤体重每分钟消耗被定义为每公斤体重每分钟消耗3.5 毫升氧气，毫升氧气， 大概相当于一个人在安静状态下坐着，大概相当于一个人在安静状态下坐着， 没有任何活动没有任何活动时，时， 每分钟氧气消耗量。每分钟氧气消耗量。运动生理学家常使用它来评定一个人活动时的氧气消运动生理学家常使用它来评定一个人活动时的氧气消耗量，耗量， 是运动能量的消耗单位。也是一种是运动能量的消耗单位。也是一种表示运动强表示运动强度的方法。度的方法。无法进行平均强度运动无法进行平均强度运动4

10、5METs的患者有的患者有出现围术期并发症的风险。出现围术期并发症的风险。心衰心衰高血压高血压缺血性心脏病缺血性心脏病心律失常心律失常瓣膜病瓣膜病先天性心脏病先天性心脏病美国纽约心脏病协会心功能分级加拿大心血管病协会心功能分级 B-型尿钠肽（BNP）含量分级心衰患者是否可以接受手术患者状况稳定时可在麻醉监护下接受低风险手术。患者状况稳定时可在麻醉监护下接受低风险手术。心功能纽约分级为心功能纽约分级为 或或的患者施行全麻或者行中至的患者施行全麻或者行中至高风险手术之前需请心内科会诊。高风险手术之前需请心内科会诊。失代偿性心力衰竭是心脏的高危状态，应推迟择期手失代偿性心力衰竭是心脏的高危状态，应推

11、迟择期手术。术。高血压应明确的三个问题高血压麻醉前控制标准没有任何终末器官损害的患者，平时血压小于没有任何终末器官损害的患者，平时血压小于180/110mmhg，适当降压治疗后可以接受麻醉。，适当降压治疗后可以接受麻醉。有终末器官损害的患者，血压应控制在正常范围。有终末器官损害的患者，血压应控制在正常范围。血压高于血压高于200/115mmhg应推迟择期手术并进行降压治疗。应推迟择期手术并进行降压治疗。高血压术前治疗和干预注意降压药的副作用应及时处理注意降压药的副作用应及时处理降压药物除利尿剂应服用至手术当日清晨，需要禁食降压药物除利尿剂应服用至手术当日清晨，需要禁食水的患者应用尽可能少的水将

12、药物服下水的患者应用尽可能少的水将药物服下术前新发现的高血压，不能为了尽快手术立即使血压术前新发现的高血压，不能为了尽快手术立即使血压降至正常降至正常缺血性心脏病的评估围术期心肌缺血的常见原因围术期心肌缺血的常见原因心肌供氧下降心肌供氧下降 冠脉血流下降冠脉血流下降 血液携氧能力降低血液携氧能力降低心肌氧需增加心肌氧需增加 心率增快心率增快 室壁张力增加室壁张力增加 心肌收缩力增加心肌收缩力增加 评估的目的评估的目的AHA/ACC术前评估指南不稳定心绞痛和严重心绞痛（加拿大分级三或四）不稳定心绞痛和严重心绞痛（加拿大分级三或四）急性或近期出现的心梗（急性或近期出现的心梗（1个月内），失代偿心衰

13、（纽个月内），失代偿心衰（纽约分级四、目前加重的或新发的心力衰竭）约分级四、目前加重的或新发的心力衰竭）严重心律失常（莫氏二型或三度房室传导阻滞、有症严重心律失常（莫氏二型或三度房室传导阻滞、有症状的室性心律失常、心室率超过状的室性心律失常、心室率超过100次次/分的室上性心分的室上性心动过速、新发的室性心动过速）动过速、新发的室性心动过速）严重的瓣膜疾病（重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄）严重的瓣膜疾病（重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄）低危手术低危手术 ：浅表手术、内窥镜手术、白内障手术、：浅表手术、内窥镜手术、白内障手术、乳腺手术、日间手术（风险小于乳腺手术、日间手术（风险小于1%）中危手术中危手术:

14、腹腔或胸腔手术、颈动脉内膜剥脱术、头腹腔或胸腔手术、颈动脉内膜剥脱术、头部或颈部手术、矫形手术、前列腺手术（风险部或颈部手术、矫形手术、前列腺手术（风险1%-5%）高危手术高危手术:大血管和周围血管手术（风险高于大血管和周围血管手术（风险高于5%），），以及合并大量体液或血液丢失的手术。以及合并大量体液或血液丢失的手术。缺血性心脏病史缺血性心脏病史心力衰竭病史心力衰竭病史脑血管病史脑血管病史糖尿病糖尿病肾功能不全肾功能不全(肌酐肌酐2.0mg/dl)p 具有具有1或或2个危险因素个危险因素的患者可以在控制心率的情况的患者可以在控制心率的情况 下实施手术或非创伤性检查下实施手术或非创伤性检查p

15、具有具有3个或以上危险因素个或以上危险因素的患者如果进行高危手术，的患者如果进行高危手术，则应在术前进一步检查和干预（运动或腺苷负荷下放则应在术前进一步检查和干预（运动或腺苷负荷下放射核素显像、负荷下超声心动检查射核素显像、负荷下超声心动检查）缺血性心脏病术前治疗和干预观点对于稳定性心绞痛患者择期手术前行冠脉对于稳定性心绞痛患者择期手术前行冠脉CTA可以提可以提供更多的有用信息供更多的有用信息不推荐不推荐所有稳定性心绞痛患者所有稳定性心绞痛患者常规行冠脉重建常规行冠脉重建，需与，需与心脏科医生充分评估重建的必要性心脏科医生充分评估重建的必要性单纯为了降低围术期风险而在术前行单纯为了降低围术期风

16、险而在术前行PCI没有益处没有益处患者曾有患者曾有PCI史，史，PCI术和非心脏手术之间的术和非心脏手术之间的时间间隔时间间隔和和抗血小板药物抗血小板药物的使用是影响围术期风险的重要因素的使用是影响围术期风险的重要因素未行未行PCI的单纯冠心病患者除阿司匹林和氯吡格雷外的单纯冠心病患者除阿司匹林和氯吡格雷外所用药物应用到手术日晨所用药物应用到手术日晨术前给予充分镇静和抗焦虑术前给予充分镇静和抗焦虑PCI、抗凝药与手术的关系PCI术后的患者，无论是否置入支架，需行择期或非术后的患者，无论是否置入支架，需行择期或非急救性手术应该推迟急救性手术应该推迟46周后进行，如置入药物洗脱周后进行，如置入药物

17、洗脱支架的患者应推迟支架的患者应推迟1年年阿司匹林和氯吡格雷用于所有冠脉支架置入术后患者，阿司匹林和氯吡格雷用于所有冠脉支架置入术后患者，裸架应满裸架应满6周，药物洗脱支架应满周，药物洗脱支架应满1年，如果此期间必年，如果此期间必须手术，则围术期应继续使用。如果是少量出血会造须手术，则围术期应继续使用。如果是少量出血会造成严重后果的手术（颅脑、眼内、椎管内），可以术成严重后果的手术（颅脑、眼内、椎管内），可以术前停服氯吡格雷前停服氯吡格雷7天，但术后应尽可能缩短停药时间，天，但术后应尽可能缩短停药时间，阿司匹林不需停药阿司匹林不需停药术前可谨慎行冠脉搭桥的情况左冠状动脉主干严重狭窄的稳定性心绞

18、痛患者左冠状动脉主干严重狭窄的稳定性心绞痛患者冠状动脉三支病变的稳定性心绞痛患者冠状动脉三支病变的稳定性心绞痛患者冠状动脉双支病变稳定性心绞痛，同时伴有左前降支冠状动脉双支病变稳定性心绞痛，同时伴有左前降支严重狭窄和左室射血分数严重狭窄和左室射血分数50%的患者的患者有高危险性的不稳定心绞痛和非有高危险性的不稳定心绞痛和非ST段抬高性心梗的患段抬高性心梗的患者者有急性有急性ST段抬高性心梗的患者段抬高性心梗的患者心律失常术前评估事项常见心律失常类型和术前注意事项1 1、室上性心律失常、室上性心律失常l偶发的室上性心律失常无需特殊处理偶发的室上性心律失常无需特殊处理l房颤应控制心室率房颤应控制心

19、室率100次次/分，心室率控制不佳特别是分，心室率控制不佳特别是合并有心功能不全的，择期手术应推迟，围术期抗凝合并有心功能不全的，择期手术应推迟，围术期抗凝 药物应继续使用。药物应继续使用。l预激综合征择期手术前可以通过射频消融术治疗。利预激综合征择期手术前可以通过射频消融术治疗。利 多卡因和普鲁卡因胺推荐用于控制其心动过速多卡因和普鲁卡因胺推荐用于控制其心动过速2 2、室性心律失常、室性心律失常 无合并其他心脏疾病的偶发室性早搏无需特殊处理无合并其他心脏疾病的偶发室性早搏无需特殊处理频发室早、多元性室早、频发室早、多元性室早、R-ON-T波形、或无合并其波形、或无合并其他心脏疾病的非持续性室

20、性心动过速有潜在猝死风险他心脏疾病的非持续性室性心动过速有潜在猝死风险需进一步检查需进一步检查持续性室速、室颤、晕厥病史或伴有基础性心脏病，持续性室速、室颤、晕厥病史或伴有基础性心脏病，特别是血流动力学改变或心输出量明显下降的猝死风特别是血流动力学改变或心输出量明显下降的猝死风险大，应请心脏科会诊，常需要安装带自动除颤功能险大，应请心脏科会诊，常需要安装带自动除颤功能的起搏器的起搏器间断扭转室速对常规抗心律失常药物反应不良，急救间断扭转室速对常规抗心律失常药物反应不良，急救用镁或电复律用镁或电复律3 3、心动过缓和传导阻滞、心动过缓和传导阻滞左束支传导阻滞左束支传导阻滞LBBB提示缺血性心脏病

21、，新发提示缺血性心脏病，新发LBBB需进行负荷试验或心脏科会诊需进行负荷试验或心脏科会诊右束支传导阻滞右束支传导阻滞RBBB无症状一般不需进一步评估和无症状一般不需进一步评估和处理处理双分支传导阻滞可能有冠心病和左室功能不全，应预双分支传导阻滞可能有冠心病和左室功能不全，应预防建立一条中心静脉通路以备紧急情况下置入临时起防建立一条中心静脉通路以备紧急情况下置入临时起搏器搏器需要安装起搏器的情况需要安装起搏器的情况有相关症状的窦性心动过缓（心率常有相关症状的窦性心动过缓（心率常40次次/分）分） 度房室传导阻滞度房室传导阻滞严重严重度房室传导阻滞（连续度房室传导阻滞（连续2个个P波脱落）波脱落）

22、有症状的莫氏有症状的莫氏或或型房室传导阻滞型房室传导阻滞莫氏莫氏型房室传导阻滞伴有型房室传导阻滞伴有QRS波群增宽或双束支传波群增宽或双束支传导阻滞导阻滞有症状的心脏变时功能异常有症状的心脏变时功能异常窦房结功能异常，出现晕厥窦房结功能异常，出现晕厥长期心率长期心率3秒秒评估呼吸功能的客观方法动脉血气分析动脉血气分析 二氧化碳分压二氧化碳分压45 mmhg 氧分压氧分压50mmhg提示大型手提示大型手术后需长时间呼吸支持术后需长时间呼吸支持肺功能测定肺功能测定 FVC小于预计值的小于预计值的50%，FEV1小于小于2L或或FEV1/EVC小于小于50%提示大型手术后需长时间呼吸支持提示大型手术

23、后需长时间呼吸支持 如预计术后如预计术后DLco30秒正常，秒正常，20秒肺功能显著不全秒肺功能显著不全吹气试验吹气试验 呼气时间呼气时间5秒阻塞性秒阻塞性通气障碍通气障碍吹火柴试验吹火柴试验 如不能吹灭则如不能吹灭则FEV1/FVC60%1.慢性阻塞性肺病COPD需明确感染、肺功能、血气、肺动脉压、右心功能需明确感染、肺功能、血气、肺动脉压、右心功能术前处理术前处理 戒烟戒烟8周周 练习体位引流、咳嗽，进行深呼吸锻炼练习体位引流、咳嗽，进行深呼吸锻炼 慢性缺氧者予低流量吸氧慢性缺氧者予低流量吸氧 视情况给予抗生素、激素、支气管扩张剂视情况给予抗生素、激素、支气管扩张剂2 哮喘评估重点是最近的

24、病史，近期有无发作，发作是否是评估重点是最近的病史，近期有无发作，发作是否是哮喘持续状态，以及目前控制的如何哮喘持续状态，以及目前控制的如何胸片、肺功能测定、支气管舒张试验、血糖胸片、肺功能测定、支气管舒张试验、血糖支气管舒张剂、皮质醇、抗生素应使用到术晨支气管舒张剂、皮质醇、抗生素应使用到术晨3限制性疾病评估目的评估目的 了解患者目前的呼吸功能水平，筛选出了解患者目前的呼吸功能水平，筛选出术术 后需长时间呼吸支持的患者后需长时间呼吸支持的患者 FRC下降明显、术前低氧、下降明显、术前低氧、Dlco40%以及活动耐量以及活动耐量25mmhg 和或收缩压和或收缩压 30mmhg 超声肺动脉收缩压

25、超声肺动脉收缩压40mmhg术前超声明确肺动脉压、评估右心室功能、明确瓣膜术前超声明确肺动脉压、评估右心室功能、明确瓣膜病或先心病病或先心病6分钟步行试验评估患者活动耐量和治疗效果分钟步行试验评估患者活动耐量和治疗效果吸氧、利尿剂、抗凝剂、钙通道阻滞剂、西地那非、吸氧、利尿剂、抗凝剂、钙通道阻滞剂、西地那非、内皮素受体阻滞剂、前列腺素等药物术前应持续应用内皮素受体阻滞剂、前列腺素等药物术前应持续应用5肺栓塞来源来源 ： 下肢、盆腔静脉、右心下肢、盆腔静脉、右心深静脉血栓的高危因素：长期卧床、产后状态、下肢深静脉血栓的高危因素：长期卧床、产后状态、下肢骨折、心衰、高凝状态、既往深静脉血栓史骨折、

26、心衰、高凝状态、既往深静脉血栓史术前评估及预防术前评估及预防 下肢静脉超声和下肢静脉超声和D-dimer检查排除血栓形成检查排除血栓形成 术前术前12小时低分子肝素或术前小时低分子肝素或术前2小时肝素预防小时肝素预防 应用间歇加压弹力袜预防应用间歇加压弹力袜预防 已发现深静脉血栓或既往有肺栓塞史应下腔静脉置入已发现深静脉血栓或既往有肺栓塞史应下腔静脉置入 滤网或行栓子取出术滤网或行栓子取出术 6肺癌和肺叶切除术根据肺功能监测的最低指标评估是否可行肺段、肺叶根据肺功能监测的最低指标评估是否可行肺段、肺叶或一侧全肺切除术或一侧全肺切除术预测肺切除患者是否能在术间拔管预测肺切除患者是否能在术间拔管

27、术后术后FEV1%=术前术前FEV1%* *剩余肺功能段剩余肺功能段/42 术后术后DLco%=术前术前DLco%* *剩余肺功能段剩余肺功能段/42 如预计术后如预计术后FEV1%40%，可以在手术室内拔管。，可以在手术室内拔管。 如预计术后如预计术后30%FEV1%40%,可考虑在手术室拔管。可考虑在手术室拔管。 如预计术后如预计术后FEV1% 30%,无法手术室拔管，需长时间无法手术室拔管，需长时间呼吸支持。呼吸支持。 神经系统（颅脑）评估术前药物的应用术前药物的应用 呼吸功能不全、呼吸道通畅无保障、原发病变位于呼呼吸功能不全、呼吸道通畅无保障、原发病变位于呼 吸中枢吸中枢-不用或少用镇

28、静药不用或少用镇静药 术前烦躁、焦虑和不合作的病人术前烦躁、焦虑和不合作的病人-加大镇静药剂量加大镇静药剂量 有较明显疼痛的病人有较明显疼痛的病人-用麻醉性镇痛药用麻醉性镇痛药 抗胆碱药常用阿托品，如体温升高改用东莨菪碱抗胆碱药常用阿托品，如体温升高改用东莨菪碱急性颅内高压患者术前准备原则急性颅内高压患者术前准备原则 避免任何引起和加重颅内高压的因素，避免呼吸抑避免任何引起和加重颅内高压的因素，避免呼吸抑制和采取积极措施降低颅内压。制和采取积极措施降低颅内压。皮质醇增多症皮质醇增多症原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤糖尿病糖尿病甲亢甲亢甲减甲减胰岛素瘤胰岛素瘤肾上腺的激素

29、分泌概况皮质醇增多症术前准备术前准备纠正代谢紊乱，治疗合并症，最常见的是低血钾纠正代谢紊乱，治疗合并症，最常见的是低血钾血糖增高或已有糖尿病者应作相应的处理，注意肾上血糖增高或已有糖尿病者应作相应的处理，注意肾上腺切除后的低血糖腺切除后的低血糖病情严重者，体内负氮平衡，表现严重的肌肉无力、病情严重者，体内负氮平衡，表现严重的肌肉无力、骨质疏松，予丙酸睾丸酮或苯病酸诺龙促进体内蛋白骨质疏松，予丙酸睾丸酮或苯病酸诺龙促进体内蛋白质的合成质的合成有高血压者应给予降压药有高血压者应给予降压药有感染者应积极治疗有感染者应积极治疗术前一日可肌注或口服醋酸可的松类术前一日可肌注或口服醋酸可的松类原发性醛固酮

30、增多症纠正电解质紊乱，补钾使血钾恢复正常，除一般补钾纠正电解质紊乱，补钾使血钾恢复正常，除一般补钾外，常用抗醛固酮制剂安体舒通、氨苯蝶啶或阿米洛外，常用抗醛固酮制剂安体舒通、氨苯蝶啶或阿米洛利利高血压患者可给予降压药物，高钠血症及高血压患者高血压患者可给予降压药物，高钠血症及高血压患者应限制钠盐摄入应限制钠盐摄入嗜铬细胞瘤治疗和控制高血压，一般应用酚苄明治疗和控制高血压，一般应用酚苄明1014天。天。目标目标心动过速是用心动过速是用受体阻滞药必须并用受体阻滞药必须并用受体阻滞药受体阻滞药纠正血容量，使血细胞比容降低至纠正血容量，使血细胞比容降低至40%，体重增，体重增加加微循环微循环 轻度鼻塞

31、，四肢末梢感觉温暖，甲床红轻度鼻塞，四肢末梢感觉温暖，甲床红润润适当控制血糖水平适当控制血糖水平术前给予适量镇静剂使患者达良好镇静状态术前给予适量镇静剂使患者达良好镇静状态术前术前48 h内测得的血压不超过内测得的血压不超过165/90 mmhg。通常在。通常在应激环境中测动脉血压，每分钟一次，持续测量应激环境中测动脉血压，每分钟一次，持续测量1h，如果没有血压超过如果没有血压超过165/90 mmhg，即认为满意。，即认为满意。体位性低血压可以存在，但站立位血压不能低于体位性低血压可以存在，但站立位血压不能低于80/45 mmhgECG中可逆性的中可逆性的ST-T改变消失改变消失5分钟内室性

32、期前收缩数量最多分钟内室性期前收缩数量最多1个个鼻塞鼻塞糖尿病择期术前准备择期术前准备控制血糖和尿糖标准：控制血糖和尿糖标准： 空腹血糖空腹血糖8.3 mmol/l,6.17.2mmol/l 最最 好，最高不超过好，最高不超过11.1mmol/l 尿糖阴性或弱阳性尿糖阴性或弱阳性24h尿糖尿糖0.5g/dl 尿酮体阴性尿酮体阴性口服降糖药术前口服降糖药术前12天改正规胰岛素，小手术不变天改正规胰岛素，小手术不变 术前使用长中效胰岛素的术前术前使用长中效胰岛素的术前13天改正规胰岛素天改正规胰岛素纠正酮症酸中毒，控制感染纠正酮症酸中毒，控制感染 急诊术前准备急诊术前准备病情允许等待病情允许等待

33、查血糖、尿糖、酮体、电解质、血气查血糖、尿糖、酮体、电解质、血气 如尿糖阳性应胰岛素治疗如尿糖阳性应胰岛素治疗30min-1h病情缓解后麻醉病情缓解后麻醉 如酮症酸中毒应补充血容量、降糖、纠正酸碱平衡如酮症酸中毒应补充血容量、降糖、纠正酸碱平衡 术前血糖术前血糖11.1mmol/l，最好尿酮体阴性，酸中毒改善，最好尿酮体阴性，酸中毒改善 病情不允许等待病情不允许等待 留取血、尿标本后常规准备，术中据化验结果调整留取血、尿标本后常规准备，术中据化验结果调整肝脏术前评估手术比麻醉对肝功能的影响更大手术比麻醉对肝功能的影响更大轻轻度度肝肝功功能能异异常常，要要求求麻麻醉醉前前加加强强对对肝肝功功能能

34、的的维维护护和和改善，不是麻醉手术的禁忌症改善，不是麻醉手术的禁忌症重度肝功能不全者危险性极高，不宜行任何择期手术重度肝功能不全者危险性极高，不宜行任何择期手术肝病急性期除急症外禁忌手术肝病急性期除急症外禁忌手术肾脏术前评估手术比麻醉对肾功能的影响更大手术比麻醉对肾功能的影响更大轻度肾功能异常，不是麻醉手术的禁忌症轻度肾功能异常，不是麻醉手术的禁忌症慢慢性性肾肾病病病病人人应应对对其其并并存存疾疾病病予予以以适适当当治治疗疗，根根据据目目 前前对对肾肾病病治治疗疗情情况况、体体液液情情况况、血血浆浆蛋蛋白白状状态态予予以以调调整或纠正、术中宜保持适当尿量。整或纠正、术中宜保持适当尿量。慢慢性性

35、肾肾竭竭和和急急性性肾肾病病病病人人原原则则上上忌忌施施择择期期手手术术，如如配配合进行血液净化措施则不再成为择期手术的禁忌。合进行血液净化措施则不再成为择期手术的禁忌。气道评估咽部结构分级咽部结构分级张口度张口度甲颏距离甲颏距离 下颚前伸幅度下颚前伸幅度喉镜显露分级喉镜显露分级咽部结构分级（马氏分级）张口度上下门齿间距小于上下门齿间距小于3cm不能够将口张开，无法置入喉镜，不能够将口张开，无法置入喉镜， 导致困难喉镜显露。导致困难喉镜显露。 甲颏距离头在伸展位时，测量自甲状软骨切迹至下颚尖端的头在伸展位时，测量自甲状软骨切迹至下颚尖端的距离。距离。该距离受许多解剖因素包括喉的位置的影响。该距

36、离受许多解剖因素包括喉的位置的影响。成人正常值在成人正常值在 6.5 cm以上。以上。小于小于 6 cm，或小于三横指的宽度，提示气管插管，或小于三横指的宽度，提示气管插管可能困难。可能困难。下颚前伸幅度下颚前伸的幅度是下颚骨活动性的指标，能反映上下下颚前伸的幅度是下颚骨活动性的指标，能反映上下门齿间的关系。门齿间的关系。如果病人的下齿前伸能超出上门齿，通常气管插管是如果病人的下齿前伸能超出上门齿，通常气管插管是简单的。简单的。如果病人前伸下颚时不能使上下门齿对齐，插管可能如果病人前伸下颚时不能使上下门齿对齐，插管可能是困难的。是困难的。喉镜显露分级影响气管插管的其他条件体重指数体重指数 BM

37、I=体重（体重（kg）身高身高2（m）颈短粗颈短粗胡须胡须小下颌小下颌牙齿松动、义齿牙齿松动、义齿面型畸形面型畸形OSAHS气管支气管情况气管支气管情况局麻及监测的评估椎管内麻醉关注事项椎管内麻醉关注事项神经阻滞关注事项神经阻滞关注事项有创监测关注事项有创监测关注事项特殊治疗用药的评估阿司匹林阿司匹林 一般停药一般停药12周周人参人参 一般至少停药一般至少停药7天天华法林华法林 一般停药一般停药3-5天必要时加维生素天必要时加维生素K银杏银杏 一般至少停药一般至少停药36小时小时单胺氧化酶抑制剂单胺氧化酶抑制剂 帕吉宁帕吉宁 异唑肼异唑肼 苯乙肼苯乙肼 一般停药一般停药2-3周周三环类抗抑郁药

38、三环类抗抑郁药 阿米替林阿米替林 多塞平多塞平 马普替林马普替林 一般停药一般停药2-3周周 手术情况的评估目的、部位、切口、及切除脏器范围目的、部位、切口、及切除脏器范围难易程度难易程度预计出血量预计出血量时间长短时间长短危险程度危险程度特殊麻醉技术特殊麻醉技术胃肠道的评估急诊手术明确是否是饱胃急诊手术明确是否是饱胃择期患者禁食水时间择期患者禁食水时间 6个月内新生儿禁固体食物个月内新生儿禁固体食物4小时小时 禁饮禁饮2小时小时 6-36个月婴儿禁食水个月婴儿禁食水6小时小时 3岁以上儿童禁食水岁以上儿童禁食水8小时小时 成人禁固体饮食成人禁固体饮食8小时小时 禁饮禁饮4小时小时 危险因素和

39、围术期死亡率危险因素和围术期死亡率 risk factors and perioperative mortality危险因素危险因素 院内死亡率（院内死亡率（% %）年龄年龄80 5.880 5.8缺血性心脏病缺血性心脏病 2.92.9心肌梗死心肌梗死1 1年年 4.04.0 1 1年年 7.77.7充血性心衰充血性心衰 9.09.0慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 5.05.0肾衰肾衰 5.95.9糖尿病糖尿病 2.12.1急诊手术急诊手术 2.82.8手术时间手术时间300300分钟分钟 4.94.9大型手术大型手术 3.13.1N Engl J Med 1996;335;1713N En

40、gl J Med 1996;335;1713 ASA分级级：正常健康。除局部病变外，无系统性疾病。级：正常健康。除局部病变外，无系统性疾病。 级：有轻度或中度系统性疾病。级：有轻度或中度系统性疾病。级：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失级：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力。工作能力。级：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁级：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全。生命安全。 级：病情危篙，生命难以维持的濒死病人。级：病情危篙，生命难以维持的濒死病人。级级：确证为脑死亡，其器官拟用于器官移植手术。：确证为脑死亡，其器官拟用于器官移植手术。 急诊手术，标急诊手术，

41、标“急急”或或“E” 风险判断结论风险判断结论手术禁忌证手术禁忌证 vs. vs. 手术麻醉风险判断手术麻醉风险判断功能功能 好好 vs. vs. 坏坏高危、中危、低危高危、中危、低危 麻醉前用药目的目的镇静镇静 减轻焦虑，利于诱导平稳减轻焦虑，利于诱导平稳镇痛镇痛 诊断明确的疾病伴剧烈疼痛诊断明确的疾病伴剧烈疼痛抑制呼吸道腺体分泌抑制呼吸道腺体分泌遗忘作用遗忘作用麻醉前常用药麻醉前常用药安定镇静药：安定镇静药： 咪唑安定咪唑安定催眠药：催眠药： 巴比妥类巴比妥类镇痛药：镇痛药： 吗啡类吗啡类抗胆碱药：抗胆碱药： 阿托品、东莨菪碱、长托宁阿托品、东莨菪碱、长托宁 H H2 2受体阻断药：非常规

42、用受体阻断药：非常规用 制定麻醉方案和监测项目原则原则满足手术需要满足手术需要保障病人安全保障病人安全risk / benefitrisk / benefitcost / benefitcost / benefit科学艺术科学艺术能力和个人熟悉的方法能力和个人熟悉的方法 打一针是免费的！呼吸呼吸- Vt、R、Ppeak、PEEP、SpO2、EtCO2循环循环- BP、HR、CVP、TEE、PAP体温体温- 低、正常、高低、正常、高神智神智-BIS氧供氧耗氧供氧耗 SvO SvO SvO SvO2 2 2 2、pHipHipHipHi内分泌内分泌-BG凝血凝血-血栓弹力测定血栓弹力测定电解质酸碱平衡电解质酸碱平衡-ABGEverything is under control!麻醉器械物品准备麻醉药麻醉药急救药急救药 特殊药特殊药小结认识麻醉前病情评估与准备的重要性认识麻醉前病情评估与准备的重要性了解麻醉前访视与检查的流程了解麻醉前访视与检查的流程对麻醉前准备的特殊性有初步概念对麻醉前准备的特殊性有初步概念掌握麻醉前用药原则掌握麻醉前用药原则了解麻醉前物品药品准备了解麻醉前物品药品准备 谁都不想看到上述情况谁都不想看到上述情况 谢谢！谢谢！