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1、第二章第二章 心脏及大血管心脏及大血管第四节第四节 后天获得性心脏病后天获得性心脏病一、心脏瓣膜病一、心脏瓣膜病1专业知识教 学 目 的v掌握典型后天获得性心脏瓣膜病的超声表现v初步掌握后天获得性心脏瓣膜病的超声诊断分析方法2专业知识主 要 内 容v典型后天获得性心脏瓣膜病的超声诊断要点及表现v病例分析3专业知识二尖瓣狭窄v主要病因为反复风湿性瓣膜炎性改变v瓣叶不同程度增厚、变形及联合部粘连v根据病变程度不同分为隔膜型与漏斗型v本病好发于女性4专业知识二尖瓣狭窄超声诊断要点vM型超声显示E峰曲线下降缓慢，呈城墙样改变v二维超声显示瓣叶不同程度增厚、回声增强、开放受限，瓣口面积减小5专业知识二尖
2、瓣狭窄超声诊断要点v多普勒超声显示舒张期自二尖瓣狭窄处有一束窄细五彩镶嵌血流射入左室流入道，速度较快，为湍流频谱v左房大，病程晚期可有右心扩大，导致肺动脉高压v心房纤颤见双心房增大，好发左房血栓6专业知识左心长轴切面显示二尖瓣增厚，回声增强，开放受限，呈气球样变，箭头处为开口间距减小7专业知识TEE显示的二尖瓣狭窄8专业知识二尖瓣短轴切面显示瓣口面积狭窄9专业知识心尖四腔切面CDFI显示二尖瓣口窄细五彩镶嵌血流射入左室，该病例合并二、三尖瓣反流10专业知识二尖瓣狭窄患者左房两处血栓形成11专业知识TEE显示左心耳附壁血栓形成及左房内血流淤滞12专业知识二尖瓣关闭不全v各种原因所致二尖瓣装置解剖
3、结构或功能的异常，造成收缩期血流迅速或缓慢地反流入左心房 v风湿性损害最常见，其他常见病因有二尖瓣脱垂、腱索断裂、乳头肌功能不全或断裂、二尖瓣赘生物或穿孔 13专业知识二尖瓣关闭不全超声诊断要点v二维超声显示瓣叶对合不全及相关病因的超声表现vCDFI显示二尖瓣口左房侧出现收缩期反流束是二尖瓣关闭不全的特征性表现v多普勒超声在左房侧可探及收缩期血流信号，频谱特征为高速充填的湍流频谱14专业知识风湿性心瓣膜病患者二尖瓣关闭不全，CDFI显示二尖瓣反流15专业知识同一患者TEE检查显示的二尖瓣口左房侧反流束16专业知识CDFI显示二尖瓣大量偏心性反流17专业知识二尖瓣脱垂v各种原因引起的二尖瓣某一个
4、或两个瓣叶在收缩中、晚期或全收缩期部分或全部脱向左心房，超过二尖瓣瓣环水平v常见病因有风湿病变，感染性心内膜炎，心肌梗死等，无明显病因者占30% 18专业知识二尖瓣脱垂的超声诊断要点v收缩期二尖瓣一个和/或二个瓣叶脱向左房侧，超过瓣环连线水平2mm以上，伴或不伴有瓣叶增厚v多普勒检查见二尖瓣反流的超声表现v相关病因的超声表现 19专业知识左心长轴切面显示二尖瓣前叶脱垂，超过瓣环水平连线0.6cm20专业知识CDFI显示二尖瓣前叶脱垂，反流束呈偏心性沿左房后壁行走21专业知识心尖四腔心切面动态声像图显示二尖瓣前叶脱垂，呈连枷样运动22专业知识主动脉瓣狭窄v后天性主动脉瓣狭窄主要病因为风湿性心瓣膜
5、病，其次为主动脉瓣退行性变v风湿性改变表现为瓣膜增厚，变形，退行性变表现为瓣膜长期纤维化所致钙化v多伴有轻至中度的主动脉瓣关闭不全23专业知识主动脉瓣狭窄的超声诊断要点v风湿性损害表现为主动脉瓣增厚，回声增强，瓣叶僵硬，变形，瓣叶开口幅度减小；退行性变表现为瓣环及瓣根部见强回声斑或团v多普勒超声显示收缩期主动脉瓣口血流加速，为五彩镶嵌的高速射流24专业知识主动脉瓣关闭不全v各种主动脉瓣或主动脉根部的病变导致主动脉瓣闭合不良，造成血流舒张期反流入左室v常见病因有风湿性心瓣膜病，感染性心内膜炎，主动脉瓣退行性变等25专业知识v二维超声显示主动脉瓣闭合不良，短轴切面可见瓣膜之间缝隙v相关病因引起的超
6、声表现，如瓣膜的风湿性改变v多普勒超声显示左室流出道内见五彩镶嵌反流血流束，心尖五腔切面可取及高速实填向上的方块样频谱主动脉瓣关闭不全超声诊断要点26专业知识左心长轴切面动态声像图显示风湿性瓣膜病引起的主动脉瓣及二尖瓣狭窄27专业知识主动脉瓣增厚，回声增强，瓣叶活动受限，二尖瓣活动尚可28专业知识同一患者CDFI显示主动脉内五彩镶嵌的射流束及左室内的反流束29专业知识同一患者大动脉短轴切面显示舒张期瓣膜闭合的缝隙（箭头）30专业知识心尖三腔切面显示的主动脉瓣反流31专业知识CW测得的收缩期主动脉瓣高速射流频谱，呈方块样实填向上的湍流，反流频谱为舒张期向下的高速实填湍流频谱32专业知识感染性心内
7、膜炎v是微生物感染心脏内膜引起的疾病，其特征性损害是发生在心瓣膜的赘生物v超声心动图诊断感染性心内膜炎的特征性表现是赘生物的形成，瓣膜形态和功能的改变33专业知识感染性心内膜炎的超声诊断要点v二尖瓣和主动脉瓣是赘生物最常累及的瓣膜v二尖瓣赘生物常附着在瓣叶的心房面，主动脉瓣赘生物常附着在瓣叶的瓣体或瓣缘的心室面34专业知识感染性心内膜炎的超声诊断要点v赘生物的大小和形态差别很大，多为附着在上述部位的形态多变的强回声团块，呈绒毛或蓬草样v可为不活动的团块粘附在瓣膜上，也可随心动周期出现较大的摆动35专业知识感染性心内膜炎的超声诊断要点v瓣膜功能出现相应损害，如瓣膜狭窄与关闭不全，从而出现相关超声
8、表现v严重时可出现瓣膜穿孔，腱索断裂，瓣周脓肿等36专业知识左心长轴切面动态声像图显示二尖瓣前叶赘生物及主动脉瓣赘生物37专业知识同一患者CDFI动态声像图显示多处来源的异常血流，主动脉瓣的反流，二尖瓣反流及室间隔缺损的分流38专业知识人工瓣左图为单叶倾斜蝶瓣，右图为其瓣叶开放时血流模式图（箭头）39专业知识人工瓣上图为双叶蝶瓣，中图为其开放时血流模式图（箭头）下图为其关闭时模式图40专业知识人工瓣上中图为生物瓣，下图为其开放时血流模式图（箭头）41专业知识短轴非标准切面动态声像图显示二尖瓣位双叶蝶瓣活动42专业知识短轴非标准切面CDFI动态声像图显示二尖瓣位双叶蝶瓣血流43专业知识心尖四腔切
9、面动态声像图显示二尖瓣位双叶蝶瓣活动44专业知识心尖四腔切面CDFI动态声像图显示二尖瓣位双叶蝶瓣血流45专业知识TEE动态声像图显示二尖瓣位双叶蝶瓣活动46专业知识实时三维动态声像图显示二尖瓣位双叶蝶瓣活动47专业知识CDFI动态声像图显示三尖瓣位生物瓣血流48专业知识心尖四腔切面CDFI动态声像图显示主动脉瓣位人工瓣瓣周漏49专业知识病例分析：病例1v患者，女，58岁，呼吸困难半年，加重一个月，咯血1天v查体见二尖瓣面容，心尖部可闻及较局限的隆隆样舒张中晚期杂音 v超声心动图表现如下50专业知识图1：左心长轴切面声像图51专业知识图2：动态左心长轴声像图52专业知识图3：二尖瓣口水平短轴切
10、面动态声像图53专业知识图4：心尖四腔切面动态声像图54专业知识提问？v上述声像图资料提供了什么样的诊断信息？v根据上述声像图资料，该患者能诊断为何病？55专业知识诊断思路v上述4图的共性在于二尖瓣均显示瓣叶增厚，回声增强，开放受限，长轴切面呈气球样变，短轴切面呈鱼口样，除图3外，均见左房增大，图4右房顶部见液性暗区，提示心包积液v综上所述，可诊断为风湿性心脏病，二尖瓣狭窄56专业知识图5：短轴切面显示二尖瓣口面积，测得瓣口面积为1.1cm2 57专业知识提问？v根据瓣口面积如何评估二尖瓣狭窄程度？v上述声像图资料提示二尖瓣狭窄程度如何？58专业知识诊断思路v二尖瓣瓣口面积大于1.5cm2 为
11、轻度狭窄，1.0-1.5cm2 为中度狭窄，小于1.0cm2 为重度狭窄v该患者测二尖瓣口面积为1.1cm，评估为中度狭窄59专业知识图6：上图示肺动脉瓣反流频谱，下图示三尖瓣反流频谱60专业知识提问？v如何从三尖瓣反流及肺动脉瓣反流频谱估测肺动脉压？v根据上述频谱如何评估该患者的肺动脉压？61专业知识诊断思路v肺动脉收缩压为三尖瓣跨瓣压与右房压之和，肺动脉舒张压为肺动脉瓣跨瓣压与右房压之和v上述患者的肺动脉收缩压约为63mmHg，舒张压约为42mmHg62专业知识图7：CDFI的心尖四腔切面声像图63专业知识提问？v利用图7评价二、三尖瓣反流程度。v综合上述资料，该患者的最后超声诊断如何？6
12、4专业知识诊断思路v图7二尖瓣反流束到达左房顶部且为偏心性反流，反流程度应评估为大量反流，三尖瓣反流超过房中部，未达房顶，评估为中量反流65专业知识超声诊断风湿性心脏病 二尖瓣中度狭窄并重度关闭不全 三尖瓣中度关闭不全 中度肺动脉高压 少量心包积液66专业知识病例分析：病例2v患者，男，24岁，间断发热4月，伴寒颤、胸闷、喘气v心律100次/分，律齐，心尖部闻及三级收缩期杂音v超声心动图表现如下67专业知识图1：左心长轴切面动态声像图68专业知识图2：左心长轴切面CDFI动态声像图69专业知识图3：附着在二尖瓣后叶大小约1.9cm0.8cm的絮状回声70专业知识提问？v上述声像图资料提示什么诊
13、断信息？v初步诊断如何？v可能病因是什么？71专业知识诊断思路v图1显示二尖瓣前叶收缩期脱向左房，超过瓣环水平，呈连枷样运动，其瓣尖可见一纤细带状回声，随二尖瓣活动摆动于左房，左室间；图1、3显示二尖瓣后叶见絮状稍强回声团附着72专业知识诊断思路v图2显示收缩期左房内见大量五彩镶嵌反流束沿左房后壁行走，并在房顶部返折，表明二尖瓣重度关闭不全，其偏心性反流方向也与图1前叶脱垂相符合v图1左室后壁后见带状液性暗区，表明存在心包积液73专业知识初步诊断v根据上述两图资料，可初步诊断为二尖瓣前叶脱垂并重度关闭不全v瓣尖纤细带状回声为断裂的腱索v二尖瓣后叶所见絮状稍强回声团可能为赘生物74专业知识病因分
14、析v根据一元论，可能的病因是感染性心内膜炎引起的瓣膜严重受损，导致二尖瓣脱垂，腱索断裂及赘生物形成v结合患者的临床表现也支持感染性心内膜炎的诊断75专业知识图4：胸旁四腔心切面双幅动态声像图76专业知识图5：胸旁四腔心切面双幅声像图77专业知识图6：胸旁四腔心切面双幅声像图78专业知识提问？v上述声像图资料提示什么诊断信息？v综合上述声像图资料，最后的超声诊断如何？79专业知识诊断思路v图4显示二尖瓣的重度反流，可见左房内两束反流血流信号，图5，图6分别显示了反流束的起源，其中图5的反流束来自于瓣口，图6的反流束来自于二尖瓣前叶的破口（绿色箭头所指）80专业知识超声诊断感染性心内膜炎 二尖瓣前
15、叶腱索断裂并前叶穿孔 二尖瓣后叶多发赘生物形成 二尖瓣前叶脱垂并重度关闭不全 少量心包积液 81专业知识手术及病理诊断感染性心内膜炎 二尖瓣脱垂并重度关闭不全 二尖瓣腱索断裂 二尖瓣赘生物 82专业知识病例分析：病例3v患者，女，46岁，发热伴咳嗽，胸闷10余天v心律85次/分，心尖部闻及三级收缩期杂音，向左腋下传导v超声心动图表现如下83专业知识图1：二尖瓣口短轴切面动态声像图84专业知识图2：左心长轴切面二尖瓣局部放大动态声像图85专业知识图3：左心长轴切面CDFI动态声像图86专业知识提问？v上述声像图资料所示异常回声团考虑为是何病因引起？v该疾病如何鉴别诊断？87专业知识诊断思路v图1，2显示二尖瓣前叶的异常絮状回声团附着于瓣叶，活动度大，舒张期进入二尖瓣口，收缩期进入左房腔；根据该回声团附着部位，形态及临床资料考虑为赘生物形成v图3显示二尖瓣反流程度较重88专业知识诊断思路v二尖瓣赘生物需与累及本瓣的多种疾病相鉴别，包括二尖瓣粘液瘤样变性，风湿性二尖瓣病等v脱垂的左房粘液瘤可酷似大的赘生物，但其多起源于房间隔，可兹鉴别89专业知识临床诊断v患者未行手术出院，临床诊断为感染性心内膜炎并二尖瓣赘生物形成90专业知识91专业知识
