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1、 一例咳嗽变异性哮喘患者的病例讨论一例咳嗽变异性哮喘患者的病例讨论汇报人姓名汇报日期主主 要要 内内 容容二、入院检查及诊断三、诊 疗 经 过四、病 例 讨 论一、病 史 概 要03病史概要基本情况：患者，女，59岁，身高161cm，体重57kg，体重指数21.99kg/m2主诉：咳嗽、咳痰2月，加重2天现病史：2月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，咳嗽为阵发性，夜间及平卧后为重，痰为少量黄白色粘痰，伴有间断鼻塞、流涕、反酸、烧心、恶心，偶有心慌、头痛，无发热、胸闷、胸痛、咯血、盗汗、尿频、尿急、腹痛、腹泻等症状，至社区医院就诊，给予抗过敏及抗病毒治疗（具体不详），症状无明显好转，2天前自觉咳嗽症状
2、较前加重，咳嗽频次明显增加，咳嗽时稍感胸闷气短，为求症状至我院门诊就诊，以“咳嗽查因”收入院。自发病来，患者神志清，精神差，饮食、睡眠尚可，平素小便，大便次数多(2-3次)，不成形，近期体重稍下降。病史概要既往史：“过敏性鼻炎”病史10年，间断鼻塞、流涕，症状发作时口服西替利嗪可缓解；患者既往间断有低钾血症，不规律口服钾片补充，查甲状腺功能正常；“高血压”病史20年，血压最高180/100mmHg，现口服“硝苯地平缓释片10mgbid”治疗，血压控制不详；头痛病史多年，平素口服头痛粉治疗；个人史：吸烟史20年，10支/日，已戒1月，余无特殊过敏史：对“海鲜、花生米、鸡肉、罗汉果”等食物过敏，无
3、明确药物过敏史家族史：无特殊入院检查及诊断体格检查：T:36.3P:97次/分R:20次/分BP:123/78mmHgNEWS评分:1分SPO2:97%专科检查：神志清，精神欠佳，口唇无紫绀，咽充血，双侧扁桃体无肿大，双侧胸廓基本对称，两侧触觉语颤对称，听诊双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在湿性啰音，心率97次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音正常，双下肢无水肿辅助检查：暂无入院检查及诊断1.咳嗽、咳痰查因:1）急性支气管炎2）社区获得性肺炎？3）咳嗽变异性哮喘？4）胃食管反流病？2.高血压病3级很高危；3.过敏性鼻炎。入院诊断初始治
4、疗方案药理作用药理作用药品名称药品名称用量用量用法用法频率频率起止起止时间时间抗感染药物哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5giv.gttq12h2.10-2.19祛痰药物氨溴索注射液30mgiv.gttbid2.10-2.19扩张支气管多索茶碱注射液0.3giv.gttqd2.10-2.19止咳平喘复方甲氧那明胶囊1粒potid2.10-2.20抗炎孟鲁司特钠片10mgpoqd2.10-2.20复方甲氧那明中含有氨茶碱，与多索茶碱属于同一类药物，药理作用相同，为重复用药诊疗经过2022.02.11（D2）症状体征辅助检查患者仍有咳嗽、咳痰，咳嗽为阵发性，夜间及平卧后为重，痰为少量黄白色粘痰，有时感胸闷
5、，伴有鼻塞、流涕、反酸、烧心、恶心，饮食欠佳，睡眠欠佳血常规：血常规：嗜酸性粒细胞计数:0.54 109/L,嗜酸性粒细胞百分比:8.2%血生化血生化:钾:2.80 mmol/L肝肾功能、心肌酶、心肌标志物、BNP、凝血功能、血沉、PCT、IL6、肿瘤标志物、糖化血红蛋白、尿粪常规正常4.肺部CT：1.右肺中上叶及左肺下叶散在微结节5.肺功能检查:1.肺通气功能正常。2.最大通气量占预计值110.4%，通气储备89.4%.3.肺弥散功能正常，肺总量正常，残总比增高，肺活量正常。4.支气管激发试验阳性，FEV1下降29.0%5.支气管舒张试验阳性，吸入万托林后FEV1改善19.7%,FEV1绝对
6、值增量310ml诊疗经过药理作用药理作用药品名称药品名称用量用量用法用法频率频率起止起止时间时间补钾氯化钾缓释片1gpotid2.11-2.17方案调整2022.02.11（D2）诊疗经过2022.02.12（D3）症状体征患者仍有咳嗽、咳痰，咳嗽为阵发性，夜间及平卧后为重，痰为少量黄白色粘痰。患者今日上午雾化特布他林雾化液后，出现心慌不适，考虑特布他林雾化液引起的不良反应，停用药物后，约半小时后患者心慌症状好转。方案调整药理作用药理作用药品名称药品名称用量用量用法用法频率频率起止起止时间时间抗炎布地奈德雾化液2mg雾化吸入bid2.12-2.16扩张支气管特布他林雾化液2mg雾化吸入bid2
7、.12-2.16诊疗经过2022.02.13（D4）13:10接检验科电话报危急值:钾:2.70 mmol/L症状体征患者高血压合并低血钾多年，肾上腺CT示：左侧肾上腺内侧肢增粗，高度怀疑原发性醛固酮增多症；行肾上腺相关高血压原因筛查,补钾至4.0mmol/L以上，然后行高血压三项（卧立位）检查方案调整药理作用药理作用药品名称药品名称用量用量用法用法频率频率起止起止时间时间补钾氯化钾缓释片1giv.gtttid2.11-2.13氯化钾颗粒1.5gpoonce2.13氯化钾注射液2gpoonce2.13心内科会诊危 急 值药理作用药理作用药品名称药品名称用量用量用法用法频率频率起止起止时间时间降
8、压硝苯地平缓释片10mgpobid2.10-2.13多沙唑嗪片4mgpoqn2.13-2.20诊疗经过2022.02.16（D7）症状体征方案调整患者诉头痛多年，主要表现为右额部疼痛，呈波动性胀痛，长期口服“香港何济公止痛散热散治疗”神内四会诊药理作用药理作用药品名称药品名称用量用量用法用法频率频率起止起止时间时间治疗头痛止痛散热散1袋pobid不详-2.16氟桂利嗪胶囊10mgpoqn2.16-3.2丹珍头痛胶囊3粒potid2.16-3.17诊疗经过2022.02.17（D8）症状体征辅助检查患者咳嗽、咳痰较前明显减轻，全身乏力症状较前好转，仍诉间断头痛，听诊双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在湿
9、性啰音检查项目目时间指指标数数值（g/mL）提示提示皮质醇上午13.2正常下午3.88正常午夜1.5正常检查项目目指指标数数值（mmol/L）提示提示血钾3.88正常检查项目目时间指指标数数值（pg/mL）提示提示促肾上腺皮质激素上午42.66正常下午6.88正常午夜4.13正常检查项目目时间指指标数数值提示提示内分泌型高血压三项（卧位）肾素3.56正常醛固酮6.69正常血管紧张素41.27正常醛固酮/肾素1.88正常内分泌型高血压三项（立位）肾素11.72正常醛固酮15.20正常血管紧张素82.47正常醛固酮/肾素1.3正常检查项目目时间指指标数数值提示提示醛固酮（ALD）24小时尿醛固酮3
10、.16正常24小时尿量1900正常主要治疗药物药品名称药品名称2.102.112.122.132.142.152.162.172.192.20哌拉西林他拉西林他唑巴坦巴坦4.5g/次，q8h氨溴索注射液氨溴索注射液30mg/次，bid多索茶碱注射液多索茶碱注射液0.3g/次，qd复方甲氧那明胶囊复方甲氧那明胶囊1粒/次，tid孟孟鲁司特司特钠片片10mg/次，qd氯化化钾缓释片片1g/次，tid氯化化钾颗粒粒1.5g，once氯化化剂注射液注射液2g，once硝苯地平硝苯地平缓释片片10mg/次，bid多沙多沙唑嗪片片4mg/次，qn止痛散止痛散热散散10mg/次，bid氟桂利氟桂利嗪胶囊胶囊
11、3粒/次，tid12问题一问题二原发性醛固酮增多症检查为何要停用硝苯地平缓释片？患者低钾血症与止痛退热散关联性评价？问题讨论3问题三患者2.12日心悸与特布他林关联性评价？问题讨论一：原发性醛固酮增多症筛查为何要停用硝苯地平缓释片？“高血压”病史20年，血压最高180/100mmHg，低钾血症十余年，符合原醛症筛查第二条。且查肾上腺CT示：左侧肾上腺内侧肢增粗问题讨论一：原发性醛固酮增多症筛查为何要停用硝苯地平缓释片？受体位，测定时间，药物和血钾水平的影响，测定前需要进行充分的准备药理作用药理作用药品名称药品名称用量用量用法用法频率频率起止起止时间时间降压硝苯地平缓释片10mgpobid2.1
12、0-2.13多沙唑嗪片4mgpoqn2.13-2.201.二氢吡啶类药物药理作用药理作用药品名称药品名称用量用量用法用法频率频率起止起止时间时间补钾氯化钾缓释片1giv.gtttid2.11-2.13氯化钾颗粒1.5gpoonce2.13氯化钾注射液2gpoonce2.13问题讨论一：原发性醛固酮增多症筛查为何要停用硝苯地平缓释片？2.低钾血症问题讨论二：患者低钾血症与止痛退热散关联性评价？关联性评价 12345肯定肯定 很可能很可能？可能可能？可能无关可能无关？待评价待评价 缺乏必须信息，需要补充材料才能评价缺乏必须信息，需要补充材料才能评价 无法评价无法评价 缺乏必须信息并无法获得补充资料
13、缺乏必须信息并无法获得补充资料 1.追问患者用药史，患者诉使用止痛退热散后开始间断出现低钾血症。2.符合已知的药物不良反应。下一张幻灯片3.停用止痛退热散后，2.15日血钾浓度为3.75mmol/L，正常，之后血钾正常4.后未再使用止痛退热散5.可排除合并药物以及患者病情的因素综合考虑，患者低钾血症可能是止痛退热散的不良反应。问题讨论二：患者低钾血症与止痛退热散关联性评价？中文名：阿咖酚散成分：阿司匹林 230mg对乙酰氨基酚 126mg咖啡因 30mg1.35天内咖啡因剂量900mg2.随着咖啡因剂量的增加和服用时间的延长，血钾浓度降低药品名称药品名称用量用量用法用法频率频率起止起止时间时间止痛退热散1袋pobid不详-2.16上一张幻灯片问题讨论三：患者2.12日心悸与特布他林关联性评价？关联性评价 12345肯定肯定 很可能很可能？可能可能？可能无关可能无关？待评价待评价 缺乏必须信息，需要补充材料才能评价缺乏必须信息，需要补充材料才能评价 无法评价无法评价 缺乏必须信息并无法获得补充资料缺乏必须信息并无法获得补充资料 1.患者2.12日上午特布他林雾化后，出现心慌2.符合该药物早已知的不良反应3.考虑患者病情需要，并未停用该药物4.再次使用，并未出现心悸5.可排除合并药物以及患者病情的因素综合考虑，患者心慌可能是特布他林雾化液的不良反应。THANKS谢 谢 聆 听
