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1、农村留守儿童生活状况调查问卷调查地区：调查人：一、个人方面A1、你的父母都不在你的身边？()A、是B、不是A2、你的父母不在你身边时，你和谁生活在一起？()A、爷爷、奶奶B、外公、外婆C、其他人D、自己住A3、你多久和父母见一次面？()A、一个月B、半年C、一年D、一年以上A4、你对父母外出打工的态度是？()A、支持B、不支持C、无所谓D、不表态二、学习方面B1、与父母外出打工前相比，你认为你的成绩？()A、上升了B、下降了C、基本没变B2、你遇到学习困难的时候，最先向谁求助？()A、给父母打电话B、老师C、同学、朋友D、自己解决B3、在外打工的父亲或母亲对你的学习关心情况？()A、很关心B、
2、关心C、一般D、基本不关心B4、你对学习的态度如何？()A、听老师话，十分刻苦B、听老师话，比较刻苦C、一般，不爱听老师话D、不努力，不爱听老师话B5、有没有在课后复习知识？如果没有，是什么原因呢？()A、经常复习B、很少复习，没时间C、偶尔复习，想不起来D、很少复习，不喜欢三、生活方面C1、与父母外出打工前相比，家里的经济情况？()A、明显变好了B、好一些C、相差不多D、变差了C2、你平常会帮助家人做家务吗？()A、每天B、经常C、很少D、从不C3、你的监护人除了照顾你之外，还照顾其他的孩子吗？（）A、是B、否C4、如果父母中有一人要外出打工，你希望谁留在身边？（）A、父亲B、母亲C、无所谓四、心理情况D1、你是否愿意和同学接触和交流？（）A、很愿意B、愿意C、一般D、不愿意D2、你是否觉得自己很棒、很优秀？（）A、我很棒，我做的很好B、我做的很一般C、我做的比很多人差D、我做什么都不成功D3、父母外出打工，你是否有孤独感？A、是B、否D4、你是否愿意和现在的监护人交流？A、很愿意B、愿意C、一般D、不愿意E、安全情况E1、你感觉现在的生活安全吗？A、很安全B、有时不安全C、不安全D、有危险的因素E2、你是否知道一些安全方面的知识？A、是B、否E3、父母外出打工后，你是否受过意外伤害？A、是B、否
