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1、医院感染监测信息上报记录1. 医院感染病例监测（表一）2. .环境卫生学监测3. 手术切口监测4. 呼吸机相关性肺炎的监测5. 泌尿置管的监测6. 血管相关性血流感染监测7. 新生儿的监测8. ICU 患者的监测9. 多重耐药菌的监测10. 抗菌药物的合理应用姓名：科室：性别：年龄：住院号：入院诊断：出院诊断：愈合：治愈好转 无效 死亡 其他 医院感染：有无 感染日期：年 月日医院感染部位： 上呼吸道 下呼吸道 泌尿道 胃肠道 血液 皮肤粘膜软组织 手术切口 其他 医院感染病原学检查： 做 未做 送检日期： 年 月 日 标本名称： 1、 2、 3、 病原体名称：1、 2、 3、 医院感染危险因
2、素：泌尿道插管 是 （泌尿道插管日期在泌尿道感染日期之前是 否 ）否 动静脉插管是（动静脉插管日期在血液感染日期之前是否）否使用呼吸机是（使用呼吸机日期在肺部感染日期之前是否）否气管切开是（气管切开日期在肺部感染日期之前是否）否血液透析是否免疫抑制剂是否肾上腺糖皮质激素 是否放射治疗是否化学药物治疗是否手术手术切口I类切口 II类切口 III类切口W类切口未手术手术切口愈合等级甲 乙 丙 手术风险评估类别 0级手术 1级手术 2级手术 3级手术 手术部位 浅层组织手术 深部组织手术 器官手术 腔隙内手术 目的治疗用药 预防用药 治疗+预防用 联用一联 二联 三联 四联及以上 治疗使用抗菌药物病
3、原学检查： 做 未做 送检日期： 年 月 日抗菌药物使用情况：抗菌药物使用是 否 科室：姓 名：性别： 男 女年龄：岁 月 天：住院号：床号 ：入院日期 年 月日 出院日期年月日入院诊断：二、手术情况：诊断：手术类别：手术名称：手术日期年月日手术类型： 择期急诊麻醉类型：全麻硬膜 腰麻局麻一、基本情况：手术者：结束时分手术时间：开始时分切口分类 ：1 2 3 4ASA 评分：(I II III W V)危险因素：( 0植入物：是 否腔镜手术：是否 术中出血量：ml术中输血：无有（三、抗菌药物使用情况：术前、术中用药 药品名称 剂量方式 用法开始时间 停药时间预防用药治疗用药地点1执行人2 3)
4、ml)术后用药药品名称剂量 方式开始 停药 时间 时间药品名称剂量 方式 用法开始时间停药时间四、医院感染情况：手术部位感染：有 无 感染部位：表浅切口 深部切口 器官/腔隙感染日期：年月日五、细菌学检验：细菌培养：有 无 标本名称：送检日期：年月日涂片结果：培养结果及药敏：病原菌1：敏感S耐药R病原菌2：敏感S耐药R病原菌3：敏感S耐药R调查者登记日期年月科室： 姓名： 入院日期 入院诊断 院内感染床位：性别：年月 1.是否住院号：年龄： 岁出院日期：年 月 日2.感染日期3.基础疾病：1.昏迷_a不是否3、 躁动2.糖尿病是是否否接受手术：是否使用皮质激素：是否有皮肤破损：是否动静脉插管：
5、是否膀胱冲洗 ：是否 是否膀胱冲洗次数：次/日年月日危险因素尿道口清洁：是否导尿管更换次数：导尿管堵塞：从未发生曾发生次抗生素使用名称：抗生素使用天数：一联天 二联 天三联 天 四联以上 天距留置尿管前最近一次尿Rt时间：结果：病原学检查： 是 否病原菌：送检时间：填表人：填表时间：年 月 日膀胱冲洗选用品种：其他生理盐水抗菌药物床号住院号姓名性别 男 女年龄 岁诊断：入院日期：年月日出院日期：年月日转入ICU的日期转出ICU的日期转至科室疾病转归：治愈好转无变化恶化死亡（与死亡关系：直接 间接无关）导管类型导管腔数部位插管日部位期拔管日 期插管操作 者置管地点抗感染单腔颈静脉麻醉师手术室非抗
6、感双腔锁骨下静ICU医师ICU染三腔脉外科医病房 PICC其他股静脉师急诊室其他肘上静脉内科医其他肘下静脉师急诊医师转出ICU后48h内是否带管：（是 否）导管相关性血流感染：（是 否）感染日期 年 月日中心静脉置管固定的方法：（免缝针 有缝针） 封管液是否含有抗菌药物 （是 否） 穿刺点覆盖敷贴的种类（带棉纱透明敷贴 不带棉纱透明敷贴 纱布） 是否通过中心静脉进行胃肠外营养：（是 否） 中心静脉置管前：外周血白细胞109/L 中性粒细胞109/L 血浆白蛋白 g外科手术（是 否） 其他部位感染（有 无） 易感因素： 糖尿病、免疫抑制剂、激素、化疗、放疗、癌症、肝硬化、营养不良、新生儿、血液病
7、、肾病 免疫功能低下、透析、器官移植、昏迷、长期卧床、其它 其他侵袭性操作： 泌尿道插管、人工呼吸机、内镜、气管插管、气管切开、血液透析、心脏起搏器、引流、 异物植入、胃肠道置管、胸腹腔穿刺或引流、腰穿、心包穿刺或引流、介入治疗、其它病原学检验：否 是 检验方法：镜检 标本类型： 外周血 送检日期： 中心静脉血 送检日期： 导管尖端 送检日期：培年年年、血清学；月 日；病原学检验结果：阴、阳、无 月 日；病原学检验结果：阴、阳、无 月 日；病原学检验结果：阴、阳、无药敏试验结果：病原体 名称调查日期 年 月 日 调查者：表五 血透室中心静脉置管监测调查表床号住院号姓名性别男女年龄岁诊断：入院日
8、期：年月日出院日期：年月日疾病转归：治愈 好转无变化 恶化死亡（与死亡关系：直接间接无关）导管类型导管腔数部位插管日 期拔管日 期插管操作 者置管地点抗感染单腔颈静脉血诱室非抗感双腔锁骨下静手术室染三腔脉病房 PICC其他股静脉其他 肘上静脉 肘下静脉导管相关性血流感染：（是否）感染日期年月日中心静脉置管固定的方法：（免缝针 有缝针） 封管液是否含有抗菌药物 （是 否） 穿刺点覆盖敷贴的种类（带棉纱透明敷贴 不带棉纱透明敷贴 纱布） 中心静脉置管前：外周血白细胞 10 9/L 中性粒细胞10 9/L 血浆白蛋白g外科手术（是 否） 其他部位感染（有 无） 易感因素： 糖尿病、免疫抑制剂、激素、
9、化疗、放疗、癌症、肝硬化、营养不良、血液病、肾病、免疫功 能低下、透析、器官移植、昏迷、长期卧床调查日期： 年 月 日调查者：病原学检验：否 是检验方法：镜检、培养、血清学；标本类型：外周血送检日期：年月日；病原学检验结果：阴、阳、无中心静脉血送检日期：年月日；病原学检验结果：阴、阳、无导管尖端送检日期：年月日；病原学检验结果：阴、阳、无药敏试验结果：病原体 名称监测月份： 年 月 报告日期： 年 月 日日期新住进 i=4=t fy.、1灯, 患者数住在 i=4=t fy.、1灯 患者数留置导尿管 i=4=t fy.、1灯 患者数动静脉插W i=f=t fy. U. 官患者数机患者数12345
10、678910111213141516171819202122232425262728293031合计注1、新住进患者数指当日新住进ICU的患者数；住在患者数指当日住在ICU的患者数，包 括新住进和已住进ICU的患者；留置导尿管、动静脉插管和使用呼吸机的患者数,指当日使用的 患者数。2、月合计为ICU患者日志各项的累计。日期12345678910111213141516171819202122232425262728293031 合计表七 监测月份：年月新生儿病房日志脉置聂C105BW0051脐中心静脉置管数 g1010BW呼吸g000脐中心静脉置管数1X=B2500gg500脐中心静脉置管数新入住新生儿数a：指当日新住进新生儿病房或新生儿重症监护室的新生儿数b：指当日住在新生儿病房或新生 儿重症监护室的新生儿数，包括新住进和已住进新生儿病房或新生儿重症监护室的新生儿。 c 指当日应用该器械的新生儿数。若患者既置脐导管又置中心静脉导管，只记数一次。d：指当日 应用该器械的新生儿数；科室： 住院号：床号：姓名：性别：男女天数：出生体重（WIOOOg 1001
