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1、压疮护理常规【观察要点】1.有无压疮风险因素：长期卧床、肥胖、营养不良、水肿、大小便失禁、活动受限、感觉障碍、意识障碍等。2.患者局部有无红、肿、热、触痛，特别是压疮易发部位，如骶尾部、股骨大转子、髋部、肩胛部、肘部、内外踝部、足跟部、耳廓、枕部，或是否已有皮肤完整性受损的情况。3.压疮分期情况。【护理措施】1.避免局部长时间受压。（1）对于长期卧床、大手术后、年老等不便翻身的患者应睡气垫床，以缓解局部压力。（2）定时变换体位，每2小时翻身1次，避免骨隆突处长时间受压。（3）促进局部血液循环，给予温水擦浴。2.避免皮肤受潮湿、摩擦等不良刺激。（1）保持床单位平整、干燥、无屑。（2）翻身时，动作
2、应轻巧，避免推、拉、拖等动作产生摩擦力和剪切力。（3）及时擦干汗液、尿液、更换潮湿衣服。3.根据压疮的分期给予护理。期：以缓解局部压力和保护皮肤清洁、干燥为主，切勿按摩。期：用生理盐水清创后，保持创面无菌、湿润，避免受压。期：以清除坏死组织，促进组织生长为主。期：护理的关键是清除坏死组织，保持瘘管内渗出物引流通畅。4.改善营养状况。纠正低蛋白血症，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。对进食困难者，采取胃肠外营养、深静脉营养等措施。 心跳呼吸骤停病人护理常规【观察要点】迅速、准确的判断病人有无心跳呼吸。一看：病人神志丧失，呼吸停止，面色青紫，瞳孔散大。二摸：大动脉搏动消失。三听：心音消失。【急救护
3、理】1.开放气道，人工呼吸。清除口鼻腔异物，解开衣领，有义齿者取出，用CE手法开放气道，用简易呼吸器辅助呼吸，必要时行气管插管术并连接人工呼吸机。2.建立有效循环按2010版心肺复苏指南行心脏按压术，同时准备心肺复苏仪并使用。3.建立有效静脉通道，迅速准备按医嘱用药，并观察用药效果。.进行心电监护，如出现室颤，立即协助行电除颤术，单相波首次和系列电击能量为360焦耳，双相波为150200焦耳。.及早使用冰枕、冰帽，按医嘱给予脱水剂、激素及促进脑细胞代谢的药物。.做好基础护理，防止继发感染。.严密监测生命体征变化，及时填写抢救病人记录单。.病情稳定后遵医嘱护送入ICU。【护理评价（复苏有效指证）
4、】.自主心跳恢复，能触到心尖搏动。.能摸到大动脉搏动。.呼吸改善，或出现自主呼吸。.散大的瞳孔再度缩小，对光反射、角膜、睫毛反射出现。.面色、口唇、甲床及皮肤等色泽由灰转红。.上肢收缩压>60mmHg。 感觉障碍【观察要点】1.感觉障碍的类型及部位。2.患者对感觉障碍的反应。3.感觉障碍部位皮肤的完整性。【护理措施】1.听取患者对感觉异常的描述，向患者及家属讲解感觉障碍的原因，消除焦虑、烦躁情绪。2.床单位整洁，无渣屑，无坚硬的物品，避免感觉障碍的身体部位受压。翻身调整体位时缩短患侧肢体受压时间。3.环境安全：走廊、卫生间有扶手，光线充足，预防跌倒和外伤。4.每天用温水擦洗感觉障碍的身体
5、部位，促进血液循环，促进感觉恢复，并防止烫伤。5.进行肢体的被动运动，按摩、理疗和针灸。偏瘫侧肢体可使用低频脉冲治疗仪刺激肌肉收缩，促进肢体功能恢复。【健康教育】1.告知相关注意事项。2.避免高温或过冷刺激，慎用热水袋或冰袋。 吞咽障碍【观察要点】1.引起患者呛咳的食物形态。2.有无误吸。【护理措施】1.评估患者心理状况，做好相应心理疏导。2.床边备吸引器，以备误吸食物时急用。3.鼻饲患者：按鼻饲护理常规。【健康教育】1.指导患者健侧进食。食物形态的选择。2.糜烂食物容易下咽，固体食物最难吞咽，糊状食物不易误吸，液体食物易误吸 脑梗塞护理常规【观察要点】1.神志、瞳孔、生命体征、肌力。2.有无
6、突然失语，肢体偏瘫程度加重、意识障碍加深、头痛呕吐等。3.合并症先兆（呼吸道感染、泌尿道感染、消化道出血、压疮）。4.溶栓抗凝疗法期间观察有无出血倾向等。【护理措施】1.按神经内科一般护理常规。2.急性期卧床休息，取平卧位，以利于脑部血流供应。3.病情危重者24-48小时内禁食，不能进食者48小时给予鼻饲流质；神志清而无吞咽困难者给予半流质或软食；有高血压、心脏病病人给予低盐低脂饮食。4.如有脑疝先兆，及时通知医生，做好降颅压的抢救工作。5.脑梗塞应用抗凝、溶栓药物治疗者，如有口腔粘膜、牙龈和皮下出血及血尿、黑便等，及时汇报医生。6.保持瘫痪肢体功能位置，指导患者及家属有计划的进行肢体功能锻炼
7、;失语者鼓励病人进行早期语言功能锻炼。7.加强基础护理，保持口腔、会阴及皮肤清洁。8.保持大便通畅。9.安全护理：床栏拉起，家属陪护，预防跌倒、坠床、拔管、烫伤等意外事件。10.心理护理:对有抑郁的患者按医嘱予抗抑郁药物。【健康指导】1.积极治疗原发病，如高血压、高血脂、糖尿病等。2.以低脂低胆固醇、高维生素饮食为宜，忌烟酒。3.老年人晨间睡醒时安静10分钟后缓缓起床，以防体位性低血压致脑血栓形成。4.正确摆放肢位，被动关节运动，适当主动运动，康复训练循序渐进、持之以恒。5.冬季注意保暖，尤其头部，外出时需戴帽防寒。 癫痫（EP）护理常规【观察要点】1.生命体征及意识、瞳孔变化。2.癫痫发作类
8、型，发作的持续时间及发作频率。3.发作过程有无心率增快、血压升高、呼吸减慢或暂停、瞳孔散大、牙关紧闭、大小便失禁等。4.发作停止后病人是否意识完全恢复，有无头痛、疲乏及行为失常。【护理措施】1.按神经内科一般护理常规。2.一般护理：保持病房安静，避免声光等刺激。间歇期可下床活动，出现发作前驱症状即刻卧床休息。卧床时床栏拉起，嘱家属24小时陪护。3.饮食宜清淡易消化为主，高热量高蛋白、富含维生素，忌辛辣食物、戒烟酒。不能进食者遵医嘱给予鼻饲。4.床边备吸氧、吸引装置、压舌板或舌垫；及时清除口腔分泌物，必要时做好气管切开准备。5.了解病人发作前的先兆症状，如感觉异常、浑身不适、心慌、头晕等。病人癫
9、痫发作时予以平卧，头偏向一侧，解开领扣、腰带，取出假牙，上下臼齿间放置缠有纱布的压舌板或手巾，避免用力按压病人肢体以防骨折、脱臼。6.心理护理：鼓励患者保持情绪稳定，以良好的心态正确对待疾病。【健康指导】1.讲解本病的主要诱发因素：激动、疲劳、受凉、感染、饥饿、饱食等。2.告知预防癫痫发作的措施：(1)生活规律，充足睡眠。(2)避免剧烈活动、过度劳累。(3)饮食清淡，少吃辛辣，忌过饱。(4)避免情绪紧张、受凉、感染。(5)戒烟、酒。3.安全提示(1)不攀高，不游泳，不驾驶车辆。(2)患者不宜单独外出，并随身带有卡片，注明姓名、诊断、用药情况以便急救时参考。4.讲授用药知识：(1)说明药物剂量、
10、用法和副作用，加强监督服药到口，不随意停药，在医生指导下更换药物、调整剂量。(2)说明长期服药的重要性及意义，定期检查血药浓度。 痴呆护理常规【观察要点】1.生命体征、意识、言语、肌力、肌张力。2.智能损害情况：记忆力、认知、情感、睡眠情况，了解精神量表（如MMSE：简易精神状态量表）评定结果。3.日常生活自理能力：穿衣、洗漱、上厕所等【护理措施】1.按神经内科一般护理常规。2.一般护理：关心患者，鼓励和引导患者多与家属或陪护人员、同病室病友、医护人员进行交流，尽可能地进行日常生活活动，适当进行散步等运动。3.饮食宜给易消化、营养丰富且患者喜欢的食物（有糖尿病等基础疾病者，根据疾病而定）；防止
11、呛咳、窒息；必要时予鼻饲。4.症状护理：(1)有记忆障碍的患者，日常生活自理下降，应耐心倾听和解释患者的疑问，细心协助生活护理。(2)有语言障碍的患者，注意交谈技巧要直接简单，语速缓慢，一次只说一件事。必要时借用手势、文字、图片等进行沟通。(3)有精神障碍的患者，应注意安全，去除病室内刀、绳等危险品，防止自杀和伤人。(4)有情感障碍的患者，须安慰同情患者，建立良好护患关系，可以指导开展一些适宜、有趣的游艺活动，如读报、下棋、玩牌等。5.加强基础护理，防止并发症。6.用药注意事项:(1)告知患者及家属药物作用、用法与用药注意事项，注意药物不良反应。(2)协助患者服药，并确认患者已服下药物。【健康
12、指导】1.加强营养，多进食高蛋白、富含维生素的食物，多吃新鲜蔬菜、水果和补脑益智的食物。2.鼓励参加适宜的社交活动和体育锻炼，如散步、打太极拳等。3.按医嘱正确用药，并确保患者服药到口。4.日常生活中加强安全意识，防止烫伤、坠床、跌倒等意外情况。5.平时随身携带写有患者姓名、住址、联系电话等的卡片或布条，外出时有人陪护，防止走失。晚期精神智能障碍明显时，需专人看护。6.定期门诊复查：血压、血糖、血脂、肝肾功能等。 脑出血护理常规【观察要点】1意识、瞳孔、生命体征、肌力。2头痛、呕吐、意识障碍加重、视乳头水肿等脑疝先兆。3病人有无呕吐、黑便等消化道出血的症状。4使用脱水降颅压药物时注意监测尿量及
13、水电解质的变化，防止低钾血症和肾功能受损。【护理措施】1按神经内科统一般护理常规。2床头抬高15-30，绝对卧床2-3周，头部制动，保持环境安静，避免各种不良刺激。3饮食：清醒患者给予高热量、高蛋白、易消化食物，不能进食者遵医嘱鼻饲流质，保证营养供应。4发现脑疝先兆，及时通知医生，并配合抢救。5维持静脉通畅，遵医嘱快速给予脱水剂、降低颅内压药，并控制液体摄入量。6保持呼吸道通畅，及时吸痰，必要时配合医生做气管切开。7保持大便通畅，指导患者避免颅内压增高的诱因如：屏气、用力咳嗽、用力排便等。8加强基础护理，做好口腔、会阴及皮肤护理，防止护理并发症。9鼓励早期进行肢体、语言康复锻炼。10心理护理：
14、向患者及家属解释疾病的发生、发展及转归，消除顾虑。【健康指导】1讲解本病的病因及主要诱发因素。2指导病人积极配合医生控制血压，避免情绪激动和不良刺激，戒烟、忌酒，给予低脂高蛋白、高纤维素饮食，保持大便通畅。3保持心情愉快，注意劳逸结合。4强调肢体功能锻炼和语言功能锻炼的重要性，并予以指导。 静脉炎【观察要点】1.局部皮肤、血管情况。2.局部肿胀、疼痛情况。3.心理状态。【护理措施】1.合理使用药物，正确掌握药物给药的方法、浓度和输注速度。2.合理选择血管，避免选择下肢静脉，建立系统使用静脉的计划。3.局部治疗：50%硫酸镁热湿敷、外涂喜疗妥软膏、安普贴外贴、碘伏湿敷或微波治疗等。 附 静脉炎分
15、级：0级：没有症状。1级：输液部位疼痛伴有发红和（或）水肿。2级：输液部位疼痛伴有发红和（或）水肿，条索样物形成，可触摸到条索状静脉。3级：输液部位疼痛伴有发红和（或）水肿，条索样物形成，可触摸到条索状静脉2.5，有脓 液渗出。 胸腔闭式引流护理常规【观察要点】1.水封瓶压力管中水柱的波动情况。2.引流液的量及性质。3.生命体征变化。【护理措施】1.病人取半坐卧位，便于胸腔引流液流出。2.引流瓶放置应低于胸腔引流出口60cm-100cm水封瓶长管应置于液面下34cm，并保持在直立位。3.保持胸腔引流管通畅，定期检查引流管是否受压、折曲、阻塞、漏气等，观察水封瓶压力的波动情况，定时挤捏引流管。4.注意观察引流管水柱波动情况，一般术后水柱波动较大，是由于肺没有完全扩张，当肺完
