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1、针灸科医疗质量持续改进实施方案模板医院感染管理及传染病管理师医院管理的重要组成部分，医院将进一步加强动态监控、预防、控制感染的发生，达到最大限度的提升医疗质量和医疗水品，防治交叉感染，提高医疗服务的安全性、及时性和有效性。(一)相关科室要_传染病防治的法律、法规、规章和技术操作规范的学习，坚决落实医院感染管理和传染病管理的各项规章制度，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染；坚决贯彻执行_部抗菌药物临床应用指导原则、医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范、内镜清洗消毒技术操作规范及医务人员职业暴露防护工作指导原则(试行)。(二)相关科室要认真学习和掌握消毒管理办法等法律和文件，认真贯彻和执行医院
2、消毒卫生标准，建立健全消毒管理_，规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，有效预防和控制医院感染。(三)相关科室每季度对医务人员进行传染病防治知识和技能的培训，定期督查和考核科室有关传染病防治的法律法规学习及业务培训情况，拟_全院医务人员进行两次传染病防治法相关知识考试。(四)加强对医院感染控制重点部门的管理，包括口腔科、手术室、新生儿病房、产房、内窥镜室、临床检验部门和消毒供应室等，医院感染率要控制在_%以内，医院感染现患率要控制在_%以内。(五)发现医院感染病例，必须及时送病原学检验及药敏实验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，并及时报告医院感染烤制控制小组；认真做好医院每住院
3、传染病人的隔离，做到隔离合格率_%。(六)严格传染病疫情报告工作，充分应用网络直报，坚决杜绝疫情漏报情况，相关科室定期检查传染病疫情报告工作，落实医院感染的监测、诊断和报告制度。(七)全体医务人员必须严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度及手卫生规范，确保手消毒合格率达到_%，物体表面合格率达到_%以上，灭菌物品合格率达到_%。(八)要严格按照医疗废弃物管理条例的规定，设立专人负责对医疗垃圾的收集和处理，对医疗垃圾进行分类、装袋、统一处理，统一上交制定部门。(九)确保口腔科器械清洗消毒灭菌合格率达到_%；依据内镜清洗消毒技术操作规范，继续加强内镜的清洗消毒与灭菌管理，确保消毒灭菌率达到_%。实
4、施方案五：落实制度、措施到位、确保医疗安全医务人员必须紧绷医疗安全这根弦，牢固树立“安全第一，防范为先”的观念，本着对病人生命高度负责的精神做好每一项诊疗工作，构建和谐的医患关系；采取有效措施，加强职业安全的监督管理，保障各级各类医务人员的职业安全。(一)相关科室要_开展全员医疗服务的安全教育，树立医疗安全服务意识，加强医疗服务安全管理，坚持“严格要求、严密_、严谨作风”，开展医疗服务安全监督、评价、改进工作，并进一步完善_应急处理预案。(二)相关部门要定期开展医疗质量和医疗服务安全分析，发现问题，及时整改，努力减少医疗安全隐患；_制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重
5、大医疗过失行为和医疗事故；_制定防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施及保护医务人员职业安全的措施。(三)建立和完善医疗沟通制度，主动加强与病人的交流，构建和谐医患关系；建立和完善医疗纠纷投诉处理制度，公布投诉电话，做到热情接待、耐心解释、及时受理，处理投诉，发现问题、坚决整改。(四)要确保医疗设备、设施处于正常的和安全的待运状态，以确保病人的抢救治疗和诊断，要建立和完善各项医疗设备、设施的保养和维修制度，保证_小时都能提供维修服务。(五)要确保设备、设施安全运转，防止漏电、漏气、漏水等情况的发生；要确保双路供电系统运转正常和自备发电配送能力，保证手术室、产房、监护病房、急诊科、数学科等重点部
6、门的用电需要；要确保消防通道畅通，无障碍，消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设有消防预警系统，有火灾事故的应急预案并定期演练。(六)遵照运用医用放射性物质、_试剂等危险物品的安全管理制度，建立并完善处理放射事故等意外事件的预案；加强对放射科、检验科、氧气、危险品仓库、配电室、压力容器等重要部门的安全管理；严格依据医疗废物及污水处理有关规定执行，确保污水排放达标率_%。(七)严格执行国家有关劳动保护的法律法规，制定职工在医疗过程中遭受感染(含化学、放射以及锐器损伤等各类损伤)后的处理程序与整改措施，并贯彻落实；早期对职工进行劳动保_律法规的宣传教育并进行相应的考核，定期为职工进行体检并建立职工健
7、康档案。针灸科医疗质量持续改进实施方案模板（二）根据等级医院评审考核细则、医疗质量持续改进实施方案考核细则、我院成本核算方案的相关要求，制定我科医疗质量持续改进实施方案。一、建立、完善各项工作(一)各种登记本建立1.疑难、死亡病例，讨论、报告登记本由主管医师提出进行讨论、并记录在病程记录以及登记本中，对死亡病例要进行包括_、详细住址、家属电话等进行登记。2.学习、培训登记本(培训资料)由科室主任(李红灿、赵绍生)、护士长安排进行培训学习，每月至少_次。3.输血登记本出现输血病人，由负责输血的值班护士进行登记。4.临床路径、方案实施登记本进入路径、方案的患者信息，在患者出院后，由主管医师进行登记
8、。5.回访病人登记本主管医师在患者出院_月内进行回访登记，以电话的形式进行，每人达到_%的回访率，主要为进入路径的患者、易病情复发的患者。6.危急值登记、报告本值班医师在接到报告后，进行登记，报告上级医师、复查、治疗或转院工作。_万元以上设备使用、维护登记本值班医师每天进行设备使用、维护管理登记。8.病历质控登记本质控医师(贾明娟)每月对在架病案、出院病案进行质控，提出整改意见。9.医疗质量持续改进综合质量控制登记本科主任(李红灿)每月对科室医疗质量进行综合控制，提出整改措施。10.论文登记本科主任(赵绍生)根据重点专科建设要求，积极_科室职工书写进入路径、方案等方面的论文，每年发表_篇以上。
9、对发表文章者，给予_元/篇奖励。11.外派、下乡、出诊登记本副主任(贾明娟)对医院、科室外派人员进行登记，便于发放补助。12.医疗差错、事故登记本科室医护人员在诊治患者时，出现医疗差错、事故时，及时向科主任、护士长(赵绍生、_芳)进行报告，及时预防事态的扩大，对出现差错、事故情况进行登记、报告，对出现而不登记、报告者进行_元/次处罚。13.传染病报告、登记本由首诊医师、或接班医师，在收到报告单后进行及时登记、报告。14、保障科室人员联系通畅，更好地服务患者，建立科室_群，每位科室人员发放通讯费_元/月，科室人员执行_小时处于开机状态。二、加强重点专科建设根据重点专科建设要求，完善各项工作，争取在_年底，完成验收工作。此项工作由赵绍生主任负责，科室全体人员协助。第4页共4页
