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1、四、骨科手术后DVT的预防措施目前，临床上尚不能根据 DVT 的临床、遗传、生化、免疫等预测特征确定高危病例，不能根据 个体危险因素对患者进行分层次预防，因此现阶段应对所有下肢大型骨科手术患者进行积极预 防。（一）基本预防措施1。在四肢或盆腔邻近静脉周围的操作应轻巧、精细,避免静脉内膜损伤。2. 术后抬高患肢时，不要在腘窝或小腿下单独垫枕,以免影响小腿深静脉回流.3. 鼓励患者尽早开始经常的足、趾的主动活动，并多作深呼吸及咳嗽动作。4. 尽可能早期离床活动，下肢可穿逐级加压弹力袜。（二）机械预防措施包括足底静脉泵、间歇充气加压装置及逐级加压弹性袜，它们均利用机械性原理促使下肢静脉 血流加速，降
2、低术后下肢 DVT 发生率.但在临床试验中,抗栓药物的疗效优于非药物预防措施, 因此这些方法只用于有高危出血因素的患者，或与抗栓药物联合应用以提高疗效。（三）药物预防措施（细则见后）五、人工全髋关节置换术 DVT 的药物预防（一）目前有下列三种方法（选其中之一）:1. 术前12h或术后1224h （硬膜外腔导管拔除后24h）开始皮下给予常规剂量低分子肝 素；或术后46h开始给予常规剂量的一半，次日增加至常规剂量。2。戊聚糖钠：2。5mg，术后68h开始应用（国内尚未上市）。3。术前或术后当晚开始应用维生素 K 拮抗剂，用药剂量需要作监测,维持国际标准化比值（international norm
3、alized ratio, INR）在 2O 0 2.5，勿超过 3。0。上述任一种抗凝方法的用药时间一般不少于 710d.（二）上述药物的联合应用会增加出血并发症的可能性，故不推荐联合用药。（三）不建议单独应用低剂量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、逐级加压弹力袜、间歇充气加压装置或足底静脉泵预防血栓，也不建议预防性置入下腔静脉过滤器。六、人工全膝关节置换术 DVT 的药物预防（一）目前有下列三种方法（选其中之一）：1o 术前12h或术后1224h（硬膜外腔导管拔除后24h）开始皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后46h开始给予常规剂量的一半，次日增加至常规剂量。2o戊聚糖钠：2.5mg,术后68
4、h开始应用（国内尚未上市）。3.术前或术后当晚开始应用维生素K拮抗剂，用药时监测，INR维持在2o 02。5,勿超过3.0。上述三种抗凝方法的任一种用药时间一般不少于 710d.（二）上述药物的联合应用会增加出血并发症的可能性，故不推荐联合用药.（三）不建议单独应用低剂量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、逐级加压弹力袜或足底静脉泵 预防血栓,不建议预防性置入下腔静脉过滤器.七、髋部骨折手术DVT的药物预防 （一）目前有下列三种方法（选其中之一）：1. 术前12h或术后1224h（硬膜外腔导管拔除后24h）开始皮下给予常规剂量低分子肝素； 或术后46h开始给予常规剂量的一半，次日增加至常规剂量.2.
5、 戊聚糖钠：2。5mg,术后68h开始应用（国内尚未上市）。3. 术前或术后当晚开始应用维生素K拮抗剂，用药时监测，INR维持在2。02。5,勿超过3。0.（二）如果手术延迟，建议自入院之日起到手术期间应用低分子肝素预防血栓。如术前已应用 药物抗凝,应尽量避免硬膜外麻醉。如果患者出血风险较高而禁忌抗凝时，建议选用机械性预防 措施。术后持续用药时间不少于 710d。八、开始预防的时间和时限对于大部分接受低分子量肝素预防的患者，首剂既可在术前也可在术后给予。建议权衡药物的 抗凝疗效与出血风险决定开始用药的时机。骨科大手术患者，抗栓治疗往往于出院时停药，而临床研究显示，人工全髋关节置换术后凝血途径持
6、续激活可达4周，术后VTE的危险性可持续3个月。与人工全膝关节置换术相比，人工全髋关节置换术术后的抗栓预防时限更长。因此，在骨科大手术中应该适当延长抗栓预防时限，这一措施可将有症状的DVT降低60%以上。维生素K拮抗剂（INR 2.03。0）也能有效 预防VTE，但出血危险较高。全髋关节置换、髋部骨折手术后DVT高危患者的预防时间应延长 至 2835d.九、注意事项骨科抗凝共识（一）采取各种预防及治疗措施前，应参阅药物及医疗器械制造商提供的使用指南或产品说明。（二）对 DVT 高危患者应采用基本预防、机械预防和药物预防联合应用的综合措施.有高出血危险的患者应慎用药物预防措施，以机械预防措施为主
7、，辅以基本预防措施.（三）不建议单独采用阿司匹林预防 DVT.（四）决定低分子量肝素、维生素K拮抗剂、戊聚糖钠等药物剂量时，应考虑患者的肝、肾功 能和血小板计数的情况.（五）应用抗凝药物后，如出现严重出血倾向，应根据具体情况做相应的检查，或请血液科等 相关科室会诊，及时处理.（六）椎管周围血肿虽然少见，但其后果严重。因此，在行椎管内操作（如手术、穿刺等）后的短时间内，应注意小心使用或避免使用抗凝药物。应在用药前做穿刺或置管；在药物作用最小时（下次给药前2h）拔管或拔针；拔管或拔针后2h或更长时间再给低分子量肝素。七）使用低分子量肝素的禁忌证是血小板减少症和严重的凝血障碍。表3静脉血栓形成相关的
8、名词英文缩写英文全称中文意义APC-Ractivated protein Cresistance活化蛋白C抵抗由于活化蛋白C无法正常、有 效地水解、灭活F Va,使得凝 血酶原酶复合物、凝血酶生成 增加、造成体内高凝状态aPTTactivated partialthromboplastin time活化部分凝血活酶时间1.手术前检查内源性途径凝血因子VIII、IX、XI、刈，检查是否存在上述某因子缺乏或有特殊抑制物2.是肝素治疗（监测肝素的 首选指标），凝血因子治疗以 及检测狼疮抗凝物的主要手 段FUTfibrinogen uptaketest纤维蛋白原摄入试验F V Leidenfactor
9、 V leidenmutation因子V leiden变异会引起抗凝体系的APC不能 灭活变异的FV分子，西方人 种20%40%的静脉血栓症 是由此引起的。F V Leiden 突变会使血栓症的风险增加 到80倍FIIG 20210 AG20210A mutation inprothrombin gene凝血酶原G20210A突变凝血酶原基因3端非编码区的20210核苷酸GTA的转变，可增高血浆凝血酶原的水 平与发生静脉血栓的危险性GCSgraduated compression stockings分级加压弹性长袜HITheparin inducedthrombocytopenia肝素诱发血小
10、板减少症INRinternational normalized ratio国际标准化比值INR 二 PR 的 ISI 次方（ISI : international sensetivity index，国际敏感指数）;INR 的参考值一般为0.81。5IPCintermittentpneumaticcompression间歇充气加压装置IPGimpedanceplethysmography阻抗体积描记测定IVCFinferior vena cavafilter下腔静脉滤器LDUHlowdoseunfractionatedheparin低剂量普通肝素LMWHlow-molecularweight
11、heparin低分子量肝素PC deficiencyprotein C deficiency蛋白C缺乏症蛋白C是依赖维生素K合成的 蛋白，具有抗凝和促纤溶作 用。蛋白C缺乏症患者有血栓 形成增加的倾向PTSpostthromboticsyndrome血栓后综合征tPAtissue plasminogen组织型纤溶酶原激活剂activatorUFHunfractionatedheparin普通肝素VKAvitamin K antagonist维生素K拮抗剂参考文献1 Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, et al. Prevention of venous thrombo
12、embolism: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest ， 2004, 126(3 Suppl):338 - 400。2 Anderson FA Jr, Spencer FA Risk factors for venous thromboembolisn。 Circulation, 2003 ，107(23 Suppl 1) ： 9 - 16.3LiewNC, Moissinac K， Gul Yo Pos topera tive venous thromboembolism
13、 in Asia: a cri ti cal appraisal of its incidence. Asian J Surg ,2003, 26： 154 158.4 Geerts WH， Heit JA， Clagett GP， et alo Prevention of venous thromboembol ismo Chest， 2001, 119(1 suppl):132 - 175o5TurpieAG,BauerKA， ErikssonBI,etalo Fondaparinuxvsenoxaparinfortheprevention ofvenousthromboembolismi
14、nmajororthopedicsurgery:ameta-analysisof4randomized double-blind studies. Arch Intern Med ，2002, 162 ： 1833 - 1840o6FitzgeraldRHJr， SpiroTE,TrowbridgeAA,etalo Preventionofvenousthromboembolic disease following primary total knee arthroplastyo J Bone Joint Surg(Am), 2001， 83: 900-906o骨科抗凝共识7 Kearon C
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