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1、第十一章 脊柱骨折脱位第1 节 寰枕关节损伤一、概述寰枕关节损伤（ Atlas occipital joint injury ） , 通常是由剧烈的暴力引起，导 致的枕骨髁骨折、寰枕关节脱位和（或）伴有脑、脊髓、神经损伤的严重的损伤。枕骨髁骨折通常与头部外伤有关。1817年 Bell 首先报道一例枕骨髁骨折。后来 由于头颅 CT 的广泛应用，枕骨髁骨折的诊断越来越普遍。 Blackwood 在 1908 年首次报道了寰枕关节脱位，这种损伤的病例罕见，多数患者因致命的脑干伤而 死亡，所以很难留下临床资料。随着交通事故现场救治和术前心肺复苏及护理水 平的提高以及新的影像技术和急救医生警踢性的提高，
2、使这此致命伤得到了早期 诊断。寰枕关节损伤约占严重颈椎损伤的16%通常是由剧烈的暴力如交通事故及高 处坠落等因素造成的，通常是致命的，多数患者常在被送往急诊室之前就己经死 亡。随着早期诊断及救治技术的提高，寰枕关节损伤患者的生存率相应地提高， 及时、准确的诊治对该类损伤患者的预后可产生重大影响。（一）病因 引起上颈椎损伤最为多见的直接原因是交通事故，其次是高处坠落及运动伤，包括潜泳或高 台跳水。（二）病机及辩证分型 本病因外力作用于机体致骨断筋伤，经脉受损，血离经脉而成瘀，血瘀不 去，则气亦无所行，气血运行不畅，气伤痛，形伤肿，瘀滞不通，不通则 痛，属气滞血瘀证。按照骨伤三期辨证：初期瘀血内积
3、，肿痛俱甚，骨折 筋断，经络阻塞，气血不通；中期瘀血初化，肿胀渐消，疼痛有减，但筋 骨未连；后期受伤日久，气血亏虚，精津耗损，接合欠固。（三）病理 从解剖上看，枕颈关节呈水平状，易引起脱位，但其周围不仅有多条坚强的韧带 组织，且周围肌群也很发达，因此在一般情况下，造成此处骨折脱位的机会并不 多见，相反，下一椎节的寰枢关节却极易引起损伤，但如果作用于头颅部的横向 暴力来得突然而迅猛，以致这股剪应力集中至枕颈关节处时，则也可引起这一对 椭圆形关节的位移。枕颈关节脱位的致伤原因以交通事故为多见，好发于步行者与汽车相撞的交通意 外中，尤其是小儿在马路上奔跑时与对面驶来的汽车撞击时，因儿童身高较低， 头
4、部易最先受到暴力撞击而引起枕寰关节急性脱位，且大多死于事故发生地，这 主要是由于这种位移超过了寰椎椎管内缓冲间隙的最大限度，并对延髓形成压迫 所致，如仅仅引起半脱位，而尚未对延髓造成致命性压迫时，患者则有可能存活 下来，但这种侥幸者毕竟十分少见，此外，院前的救治水平对这种损伤存活率具 有关键影响作用，另一方面，应注意这种损伤易伴有颅底与寰椎骨折以及脑外伤 等，在检查时应注意。此外，轴向压缩力所引起的枕寰连接部骨折，也可引起枕骨髁骨折与颈 1 前后弓 分离骨折，这一水平的损伤死亡率很高，对此种损伤，不宜选择手术固定，以防 加重伤情。三、诊断（一）临床表现1. 病史 均有较明确的外伤史。2. 临床
5、症状 主要为枕颈段局部的损伤症状，并伴有颈髓以上的神经功能障 碍，轻重不一，轻型表现脊髓刺激症状与体征 ;重型出现意识丧失和自主呼 吸消失，并有永久性人工呼吸机依赖现象。（二）物理检查 枕骨粗隆下方压痛明显，头颈部被动活动受限，尤以旋转功能受限为主。 伴有脊髓损伤可有脊髓神经支配区域的皮肤感觉和肌力的改变。有枕大神 经卡压时可出现枕大神经分布区域放射性疼痛或皮肤感觉障碍。（三）影像学检查或测量1. X 线平片：可显示椎前阴影增宽，拍摄 X 线平片主要是用于除外其他类型的上 颈段损伤以及用于对枕齿间距的测量（见图 11-1-1），在正常情况下，成年人的 枕齿间距为45mm,超过6mm则表明枕寰关
6、节半脱位或脱位。图11-1-1枕齿间距测量示意图图 11-1-1 枕齿间距测量示意图2. CT或MRI：对诊断具有决定作用，并可显示枕骨髁骨折征。（四）实验室检查损伤后C反应蛋白和血浆D-二聚体可增高，但无特异性。（五）诊断标准按照中华人民共和国中医药行业标准病证诊断疗效标准（ZY/T001.1-94） 中医骨伤科病证诊断疗效标准部分中寰椎、枢椎骨折、脱位的诊断依据：有明 确外伤史。颈及后枕部疼痛，颈犟，不能作旋转及屈伸活动，常伴有脊髓损伤。 X光片显示椎前阴影增宽，枕齿间隙超过6mm。CT和MRI对诊断有重要 意义，并可显示枕骨髁骨折征。（六）分型标准枕颈（寰）关节损伤的临床分型主要分以下两
7、型。1. 完全脱位型（见图 11-1-2） 主要引起四肢瘫及生命中枢危象，多伴有脑干损伤， 并在受伤当时或短期内死亡，入院后的死亡原因主要是由于自主呼吸消失，以致 引起呼吸及循环系统功能衰竭，而伤后立即死亡者则系伤及脑干或延髓，生命中 枢受累之故，这种病例也可合并枕骨髁骨折，作者曾先后遇到 5 例完全脱位型枕 颈（寰）关节损伤，存活最长者不超过 1 个月。2. 枕颈（寰）失稳型（见图 11-1-3） 即外伤仅仅引起部分韧带及肌群受损，此型主 要表现为：颈痛，活动受限，被迫体位及枕颈交界处压痛等，严重者可能有四肢 电击感（多在体位不正时出现）或突发性四肢瘫，这种类型亦可见于先天性颈椎融 合病（如
8、 Klippel-Feil 综合征）等因代偿作用致应力增加所出现的枕颈不稳。图11-1-2寰枕关节完全脱位图11-1-3寰枕关节失稳图 11-1-2 寰枕关节完全脱位图 11-1-3 寰枕关节失稳（七）鉴别诊断此病可与颅底凹陷症相鉴别，寰枕关节损伤有明显外伤史，常伴有症颈部的肿胀、 疼痛、活动受限等症状，实验室检查： C 反应蛋白增高，损伤严重可直接导致死 亡。后者是枕骨大孔区一种常见的先天性畸形，是以枕骨大孔为中心的颅底骨组 织、寰椎及枢椎骨质发育畸形，寰椎向颅腔内陷入，枢椎齿状突高出正常水平进 入枕骨大孔，使枕骨大孔狭窄，后颅窝变小，从而压迫延髓、小脑及牵拉神经根 产生一系列症状。血、尿便
9、常规检查正常；CT和X光检查等可帮助鉴别。四、治疗（一）非手术治疗1手法治疗： 寰枕关节损伤早期不适宜推拿、复位等手法治疗。在骨折 愈合后，患者因长期固定，多合并有颈部活动不利、僵硬等症状。此时可 行推拿手法治疗，舒筋活络，通经散寒，松解挛缩。部位及取穴：枕后部、 颈项部、肩背部；风池、颈夹脊、天鼎、肩井、天宗、阿是穴。 手法：一 指禅推法、按法、拔伸法、推法、拿法、按揉法、拨法、扳法。 操作： 用 一指禅推法从风池沿颈项两侧推至颈肩交界处，往返 1020遍；用按揉法 按揉两侧颈肩部，以椎旁及肩部的压痛点为重点，同时配合颈部的屈伸、 旋转等被动运动，运动幅度由小逐渐加大，时间约 58 分钟；用
10、拿法拿肩 井，约 1 分钟；用指按法按天鼎、天宗及阿是穴，每穴约 1 分钟。 2中医分型施治：骨折初期证属气滞血瘀，治以消肿止痛、活血化瘀，常 用的方剂有复元活血汤、活血止痛汤、活血化瘀汤，桃核承气汤等。骨折 中期，瘀肿大部分吸收，治以活血化瘀、和营生新、接骨续筋为主，方剂 有和营止痛汤、七厘散、续骨活血汤、接骨丹、舒经活血汤、独活寄生汤 等。骨折后期，骨折部瘀肿吸收，但筋骨未坚实、功能未恢复，应补脾胃、 补气血、益肝补肾、强筋骨，方药有八珍汤、十全大补汤、补中益气汤、 参苓白术散、壮筋养血汤、生血补髓汤、四物汤加减等。而筋脉拘挛，风 寒湿痹关节屈伸不利予以温经散寒，舒筋活络为主，方药有麻桂温
11、经汤、 大活络丹等。3西药利尿脱水药物：如20%甘露醇、速尿等。用于创伤早期颈项部软组织或脊髓 损伤，此类药物的应用能促进软组织和神经水肿的消退。皮质激素类药物：如地塞米松、氢化泼尼松等。主要应用于创伤早期合并脊髓 损伤的患者。营养药物：单唾液酸四己糖神经节苷酯，神经生长因子等药物的应用， 对 脊髓功能的恢复有效。4物理治疗中频脉冲仪治疗：具有镇痛作用，锻炼肌肉，改善血液循环，软化瘢痕、 松解粘连等作用。红外线治疗：具有镇痛、解除肌肉痉挛以及促进神经功能恢复。可促进 组织肿胀和血肿消散以及减轻术后粘连，使瘢痕软化，减轻瘢痕挛缩。 5注射和针刀治疗注射治疗：损伤恢复期或者骨折愈合后，大多寰椎伴有
12、颈部肌肉挛缩， 局部疼痛较重或有明显的痛点，可配合局部药物注射，如曲安奈德 4ml 加 2%利多卡因2ml，复方当归注射液4ml,选择痛点局部注射。症状较重者， 隔一周后可重复局部注射。针刀治疗：局部疼痛较重或有明显的痛点、挛缩、僵硬，也可应用针刀治 疗，局部用 2%利多卡因局麻，针刀刀口与肌肉、经络走向一致，避开血管、 神经，在挛缩、粘连、结节、条索处进行切割、铲剥，感觉针刀下松动即 可出刀。6针灸治疗：应用于创伤中后期，可缓解颈部僵硬及疼痛。骨折后长期牵 引固定，颈项部肌肉粘连、僵硬。针灸的主要作用是舒筋活络，通经散寒。选穴：大椎、天柱、肩外俞、悬钟、后溪等穴。如不能前俯后仰，可配合 昆仑
13、、列缺；不能左右回顾，加取支正以疏导太阳之经。7牵引复位外固定术：一旦怀疑为枕颈 （寰）关节损伤，应立即采用最稳妥 的办法将头颈部牵引固定。采用颅骨 Grutchfield弓牵引重量为35kg。3 周后撤除牵引，可以通过牢固的颈椎支具或头环背心固定812周。8Halo-vest 支架固定：很多患者不能够接受颈胸石膏外固定，所以目前 常采用 Halo-vest 支架固定。在牵引后带 Halo-vest 支架 35 个月，定期 做 CT 扫描加重建以检查损伤愈合的程度。9.呼吸机的应用 伴脊髓损伤者，多需立即用呼吸机控制呼吸，并需对其心 脏、血压及全身状态进行监护。（二）手术治疗1.枕骨骨瓣翻转枕
14、颈融合术主要用于各种原因引起一般不伴有神经症状的枕颈不稳者，同时对颈髓神经受压病例，则应同时行寰枕后弓切除。2.枕颈鲁氏棒内固定术 适应症同枕骨骨瓣翻转枕颈融合术。3. 寰椎后弓切除家枕颈融合术 主要用于枕颈或寰枢椎脱位病例，尤其是寰 枕后弓直接压迫脊髓引起症状，甚至瘫痪，并经保守治疗无效者，均可选 用此术式。（三）中西医结合治疗思路和特点 损伤早中期，外治以牵引、制动或外固定等西医疗法为主，后期不稳定性 损伤或或伴有神经症状者，需手术治疗；内治以中医中药辨证论治为主， 西药对症治疗为辅。损伤后期或术后，治疗目的是恢复颈部运动，以中药、 针灸、推拿、熏蒸等中医治疗为主。（四）治疗经验和教训1、
15、一旦怀疑为枕颈 （寰）关节损伤，应立即采用最稳妥的办法将头颈部确实 固定，其中以 Halo 颅骨牵引最为常用。2 、脱水剂 用量稍大于一般颈髓损伤，持续时间不应少于 5 天，并应注意 胃肠道应激性溃疡等并发症。五、康复护理（一）护理1.定时翻身，对患者采取每12小时翻身一次，翻身时，应保持头、颈、 肩关节成一轴线，同时配合拍背、咳痰，防止肺泡萎缩及肺不张的发生。 翻动身体时应小心：翻身时需用前后两片石膏床固定或在颅骨牵引下 （Halo 装置亦可 ）进行。2 .呼吸道的护理 在生理条件下，上呼吸道粘膜每天水分蒸发 50ml 左右， 以保护呼吸道湿化。若行气管切开，上呼吸道对吸入过分干燥的气体或由
16、 于长期的正压通气，将使支气管粘膜上皮细胞的纤毛运动减弱或消失，使 呼吸道分泌物滞留，加重气道的阻塞，滞留分泌物又成感染源。因此，湿 化气道的问题一直受到护理人员的重视。超声雾化，气道内冲洗已广泛应 用于临床。关于冲洗液的配置无统一标准，多根据病人的具体情况而定， 一般为等渗盐水加入敏感抗生素，地塞米松及a糜蛋白酶。（二）康复1.骨折早期：预防肺部感染。鼓励主动咳嗽，深呼吸。预防肌肉萎缩 及肌力下降，防止关节僵硬变形等功能障碍。骨折早期，指导患者卧床进 行四肢功能锻炼，以防止关节僵硬、肌肉萎缩，预防下肢深静脉血栓形成， 2骨折中期：在加强以上功能锻炼方法的同时，配合针灸、理疗等疗法防 止肌肉关节的挛缩。3骨折后期：患者可下地行走，指导患者进行颈部
