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1、中医护理查房记录三篇篇一：肾风中医护理查房记录科室： 内一科 时间： XX查房 内容 ： 1 、 肾风（ IgA 肾病）的症状护理 及 护理难点 。参加人员：查房记录：1、 护士长介绍查房目的：（一）查看 责任护士对肾风 患者 中医护理方案的实施 情况（二）查看患者症状的是否得到缓解（三）通过查房 提高 护士 专科护理能力2、 责任护士进行病历汇报及护理问题和护理措施以及护理难点：（一）病历介绍： 女 岁 身高 cm 体重 kg 于半年前无明显诱因 出现乏力纳差，腰背酸痛，神疲懒言，伴有肉眼血尿，尿查规提示潜血 3+ ， 给予输注消炎药（具体不详）后症状缓解。 1 周前患者劳累后再次出现上述
2、症状加重，乏力纳差，腰背酸痛，神疲懒言，为求进一步诊治 ，于 2015 年 9 月 2 日上午 9 时 收住入院，患者自行步入病房 。入院查体 T:36.4 P80 次 / 分 R20 次 / 分 Bp131/84mmHg ，患者否认糖尿病、高血压、高尿酸 血症病史及过敏史，无外伤，无吸烟、酗酒等不良 嗜好，无家族性遗传病史 入院诊断：中医：肾风 气阴两虚证西医： IgA 肾病辅助检查：生化检查：尿常规 潜血 3+ ，蛋白质 2+ ，血常规、肾功能等 检查正常心电图检查：正常B 超：轻度胆囊炎（二）治疗经过 ： 完善相关检查后以“肾风”收住我科，遵医嘱给予二级 护理，按照中医护理方案进行护理，
3、低盐低脂优质蛋白饮食，测血压 2 次 / 日，给与中药汤剂以标本兼治为则，温补脾肾，活血祛瘀；并给予减少尿蛋 白、护肾等支持对症治疗。中医特色：口服中药 穴位貼敷（三）护理问题及措施 ：1 、 镜下血尿：（ 1 ） 辨尿色、性状：血尿具有无凝血块、无血丝，一般无疼痛、全程血 尿等临床特征，患者未服用影响尿液颜色的药物。（ 2 ） 镜下血尿病程多数较长，且症状隐匿。定期检查尿液，观察尿红细胞 量的增减、反复与日常生活的相关性，如活动、睡眠、疲劳等，以及有无感染灶等影响。（ 3 ） 在治疗过程中，应注意观察尿红细胞增减外，还应观察皮肤、口 腔、牙龈有无出血等。（ 4 ） 日常应避风寒，防感染，动静
4、相宜，以不疲劳为度。评价：患者住院期间尿常规检查隐血 3+ ，未继续恶化2 、 乏力纳差 ：（ 1 ） 起居有常，避免劳累。活动应循序渐进。（ 2 ）进食补中益气类食物，如山药、鱼肉等， 指导病人宜食素淡可口、 易消化吸收的软食物，忌食 油腻或不易消化的食物。同时要注意色、香、味 俱全，以提高病人食欲，必要时，少食多餐。（ 3 ） 做好口腔护理、保持口腔清洁。（ 4 ） 遵医嘱可艾灸，取穴足三里、合谷等或穴位貼敷评价：患者较前精神好转，食欲渐佳。3 、 泡沫尿 ： 泡沫尿（蛋白尿）（尿常规 2+ ， 24 小时尿蛋白定量555.1 毫克 /24h ）（ 1 ） 观察尿泡沫多少及消散时间。检测尿
5、常规、 24 小时尿蛋白定量及尿 微量蛋白等。标本留取应正确、及时，避免尿液过度稀释或浓缩，防止标本污 染或变性。2 ） 观察发热、剧烈运动以及体位改变对泡沫尿的影响 （ 3 ） 少许泡沫尿多属肾气阴两虚证，常予补肾气、益肾阴等中药，应观察 有无外感、伤食、气滞、湿困等征象，以防补益药滋腻助邪。（ 4 ） 饮食上注意优质蛋白摄入，并观察蛋白质摄入与尿蛋白定量的相关性（ 5 ） 防止六淫邪气的侵袭，尤其是使用激素及免疫抑制剂的患者，也可根 据医嘱予玉屏风散内服，或温灸足三里、气海穴以 补益正气，强肾固本。评价： 2015.5.4-5 患者尿常规检查尿蛋白 +4 、 . 尿量异常 - 夜尿多 ：（
6、 1 ） 观察尿量、尿比重、尿渗透压、排尿次数（ 2 ） 多尿、夜尿是肾气虚弱、下元不固、摄纳无权所致，应注意休息，适 度运动，如太极拳 等，可增强体质，固护肾气。（ 3 ） 温灸肾俞、关元、足三里与命门、气海、三阴交两组穴位交替，能益 肾气、补精气，改善多尿夜尿症状。评价：症状未得到明显缓解。5 、 . 腰背酸痛 ：（ 1 ） 对肾风病有腰痛主诉者，应详细询问病史，观察疼痛性质、部位、伴 发症状，区别肾外因素导致的腰痛。（ 2 ） 耳穴埋豆：取肾、腰骶穴，用王不留行籽用在耳穴部位，定时按压刺激，每次 1-3 分钟； 艾条温和灸：学则肾俞、气海、关元等穴位，每穴灸 15 分钟 。 评价：患者自
7、诉症状缓解6 、 肾脏穿刺的护理（ 1 ）行肾穿刺患者术后往往有腰酸胀痛情况，应注意观察尿色、尿量及血压等。一般术后 3 日 避免在腰部行各种物理治疗。（ 2 ） 肾穿刺前指导患者学习屏气，练习床上大小便（ 3 ） 术后绝对卧床休息 24h ，平卧 6h 后可被动翻身（尿液颜色正常情况下）（ 4 ） 嘱患者多饮水，以少量多次为宜（ 5 ） 留取前 3 次尿液送检，观察尿液颜色7 、 中医特色护理（ 1 ） 内服中药： 饭后 30 分钟温服，每日 2 次。（ 2 ） 穴位貼敷： 每次敷药 8-12 小时，每天 1 次四、 健康指导（一）生活起居1 、 保持病室安静清爽，起居有时，避风寒，防感冒2
8、 、 保持口腔、皮肤、会阴清洁，防止感染3 、 避免肾损害加重因素，如果出现扁桃体症状明显切反复发作时，可在急性炎症控制后，择期手术摘除。慎用肾损害药物4 、 适当活动有利于增强体质，如太极拳、八段锦等5 、 指导患者进行中医特色的自我保健方法，按摩足三里、肾俞穴等，补益肾气（ 二 ） 饮食指导1 、 气阴两虚：宜食益气养阴之物，忌辛辣、生冷、油腻之品。可选用莲 子、红枣、山药、木耳等2 、 肾络瘀痹症：宜用活血散结，补气行气的食物，可选用山楂，香菇，大 蒜 ，葱，姜等。3 、 风湿内扰以祛风除湿为主，少食肥甘厚味，忌过饱。可选用薏苡仁，冬 瓜，茯苓，丝瓜，苦瓜等。肾风并出现肝风内扰时，更应重
9、视低盐饮食。饮食 中也可适当补充增强机体免疫力的食物。4 、 针对肾风病患者，宜选择优质低蛋白饮食，如鱼肉蛋奶等。（ 三 ） 情志护理1、顺情从欲：本病病程长，病情宜反复，患者抑郁善忧，情绪不守 ，护 士应积极疏导患者的不良情绪，以忧郁为畅，疏泄情志。2、说理开导：使用激素，免疫抑制剂的患者担心副作用，心理压力大，护士 应多与患者沟通，了解患者心里状况，做好针对性解释工作，给与心理支持。3、自我放松：鼓励患者采用一些自我放松的方法，如听音乐，放松操等，达 到颐养心神，舒畅情志的效果。4、分心移情：生活中培养自己的兴趣爱好，鼓励患者参与力所能及的家务和 社会活动，如种花植草，烹饪棋艺。五、 护理
10、难点（一） 饮食营养护理实施困难（二）饮食营养治疗是肾风病的一项基础治疗，主张根据饮食习惯，营养状 态，肾功能水平，中 医证型等制定个体化方案，但临床实施却很困难。目前 根据患者体重计算出蛋白量，普遍存在饮食指导过于宏观，可操作性差六 、病房查房：（一）查体：生命体征、专科检查。（二） 询问患者是否知晓责任护士，症状改善和疾病相关知识 。七、 护士长评价及讨论：（一） 此患者按照护理方案基本执行到位 。（二） 针对此患者中医护理技术未按照中医护理方案执行，护士应加强中医 护理方案的学习及掌握，并积极与医生、患者沟通，使中医护理技术应用于患者。（三）饮食营养实施困难，与我院食堂相关，无膳食营养科
11、 。（四 ） 针对肾风可能出现的其他症状护士给予补充： 肉眼血尿、水肿、头晕、血压增高、少尿、无尿如何护理 。篇二：中医护理查房记录科室：急诊科主持人：报告人：参加人：患者姓名：XX性别：年龄：岁床号：住院号：诊断：腹痛（湿热蕴结证）查房记录：病情介绍：患者4天前无明显诱因感脐周疼痛，呈阵发性隐痛，无进行性加重，无恶心呕吐，无发热恶寒，加重一天。急诊拟腹痛查因收入院。入院时症 见：神清，脐周部疼痛，呈持续性隐痛，无放射痛，无进行性加重，无恶心呕 吐，无发热恶寒，纳眠可，二便调，舌质淡、苔薄白，脉弦。入院时查T：37.4CP： 82 次/分 R： 19 次/分 BP： 124/78mmhgSP0
12、2:94%.。中医诊断：腹痛（湿热疳结证）西医诊断：腹痛查因：上消化道穿孔？中医辨证：因患者饮食不节、劳逸失调、情志不畅而使肠道气血痞结、通降失 调所致。病位在肠。以腹痛、呕吐、腹胀、便闭、无排气为主症，本证为湿热 疳结证。辅助检查：腹平片示：气腹（双膈下游离气体）；血常规示：白细胞总数11.57X10e9/L，中性粒细胞总数 9.89X10e9/L。专科检查：腹部腹肌紧张，脐周部有压痛、无反跳痛，腹部无包块，肠鸣音减弱。治疗原则：1.遵医嘱一级护理，暂禁食禁饮。抑制胃酸分泌，改善循环，益气扶正，抗感染及营养支持治疗。2. 予双耳耳穴压豆，穴位注射双足三里调节胃肠功能止痛。二、护理问题及相关因
13、素： 疼痛：与胃穿孔后消化液对腹膜刺激的强烈刺激有关 体液不足：与消化道穿孔后消化液大量丢失以及禁食有关3、生活自理能力下降：与腹痛及相关治疗有关4、知识缺乏：与缺乏上消化道穿孔病因及知识有关5、有管道脱落的危险：与缺乏管道护理知识有关。三、中医护理措施：疼痛：禁饮食、持续胃肠减压，以减少胃内容物继续流入腹腔。体位：血压稳定者取半卧位，可减轻腹壁张力和疼痛。按医嘱耳穴压豆、针刺双足三里穴止痛。采取有效措施分散病人的注意力，使其放松，如与他人交谈、听音乐、看电视等。为病人创造良好的休息环境，保证病人的充足的休息和睡眠。体液不足：观察病情变化：严密观察患者生命体征、尿量以及引流量，记录出入量，观察
14、和记录引流物的量、颜色、性质。静脉输液：根据出入量和医嘱，合理安排输液的种类和输液速度，一维持水电解质和酸碱平衡。饮食：暂禁食，肛门排气，胃管拔出后，可进流质或半流质营养丰富饮食。 3、生活自理能力下降：（1）为患者创造一个安静、整洁、舒适的治疗环境。（2）加强巡视，协助患者生活所需，予以保暖。将患者日常用品放置于床头柜或床旁，方便患者取用。（3）指导患者使用呼叫铃，告知如有需要及时按铃呼叫医护人员。（4）加强口腔护理及皮肤护理，勤翻身，外加床栏，防坠床。4、知识缺乏： （1）告知患者及家属导致上消化道穿孔的病因，如酗酒、饮食无规律等（2）告知患者腹痛未明确前不能滥用热敷及使用强镇痛药物。（3
15、）告知患者一些自我防护措施，如发现有腹痛、呕吐、出冷汗、四肢厥冷等症状应及时就医。（4）向病人解释所有诊断检查及对症治疗的目的、重要性，取得合作。5、有管道脱落的危险： 告知患者及家属留置管道的原因和必要性，让其知道相关管道的重要性。告知患者及家属相关注意事项，如翻身时忌牵拉，下床时妥善固定，定时倾倒引流液。护理上妥善固定管道，以防脱落。 密切观察引流液的色、质、量、及性状，保持管道通畅，并做好记录。四、健康宣教：体位：无休克者取半卧位，此种卧位可减轻腹壁张力和疼痛，使炎症局限，预防阁下感染。卧床期间要鼓励患者经常活动下肢，以防下肢静脉血栓。疼痛缓 解后可下床活动。禁食，进行持续有效的胃肠减压。能进食后应少量清淡，宜质软、少渣、易消 化，少量多餐，以健脾益气、活血化瘀为原则。戒烟酒、浓茶、咖啡，忌食辛 辣刺激、生冷食品。情志护理：保持情志平和，防止七情内伤。经非手术治疗痊愈的病人，避免紧 张情绪的刺激，否则长期的七情过激，均可导致肠胃病复发或加重，重者可引 起再次穿孔。告知患者：生活要有规律，避免暴饮暴食、饮酒过度。注意劳逸结合，防止受 凉劳累，注意
