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1、肩 难 产一、概述肩难产是指胎头娩出后胎肩嵌顿于耻骨联合上方，常规的助产方式并不能娩出胎肩。肩难产发病率约占经阴分娩总数的0. 6% 1. 4%，肩难产发生率因胎儿体重而异，胎儿体重2500g至4000g 发生率0.3% 1%, 4000g至4500g发生率5% 7%。大于50%的肩难产见于体重在正常范围的新生儿。虽然发病率不高，但由于难产发生非常突然，若产科医师或助产士处理不当，可造成母婴严重并发症。二、定 义：肩难产是指胎头娩出后胎肩嵌顿于耻骨联合上方，常规的助产方式并不能娩出胎肩。为了使该诊断标准化，有些人将它定为胎头至胎体娩出时间间隔等于或大于60秒钟，或使用任何辅助手法协助胎肩娩出。
2、三、病因及病理生理：（一）肩难产的高危因素1. 孕前高危因素 患者曾有肩难产史或巨大儿分娩史，出生时系巨大儿，母亲个子矮，合并糖尿病或曾有妊娠期糖尿病史，高龄，多胎，多产，肥胖，扁平骨盆或者狭窄骨盆等。 2. 孕期高危因素 妊娠后有妊娠期糖尿病，过期妊娠，估计巨大儿，孕期体重增加过快， 3 .分娩时高危因素 存在胎头下降缓慢，活跃期阻滞，第二产程延长，头盆不称应警惕。另外分娩过程中由于助产不当，如强硬牵拉胎头、按压宫底或过早协助胎头外旋也阻碍胎肩的娩出。注意宫缩乏力也易造成肩难产。（二）肩难产对母儿的影响：1. 对母体的影响：胎儿大,儿头下降受阻,为克服阻力引起子宫强有力收缩,致子宫破裂或宫颈
3、、阴道、会阴裂伤。重者达阴道窟窿和子宫下段；由于产程延长,产妇休息不好,进食少或不能进食,而出现疲乏无力、尿潴留,甚至脱水、酸中毒、低血钾；由于产程长,胎儿头长时间压在儿头与耻骨联合之间,导致组织缺血、水肿、坏死,形成膀胱阴道瘘,尿道阴道瘘或直肠阴道瘘，肛门括约肌损伤增加日后发生大小便失禁的可能。由于胎儿巨大,子宫过度膨胀,子宫肌纤维过度伸展,而发生产后子宫收缩乏力性出血或因软产道损伤引起产后出血。如失血过多,继发DIC ,切除子宫,甚至危及产妇生命。由于产程延长软产道损伤，反复阴道操作可造成产褥感染。虽然有报道McRobert操作法可以导致耻骨联合分离及一过性股神经麻痹，并发耻骨联合损伤及子
4、宫破裂却十分罕见。2 .对胎儿及新生儿的影响：肩难产发生时，前肩嵌顿，血流受阻，导致胎儿宫内缺氧；此时胎头虽已娩出，但因胎儿胸廓受产道挤压，不能建立呼吸；如脐带搏动已停止或胎盘已剥离，胎儿不能从母体获得氧和排出二氧化碳则可造成严重缺氧；头以下的部分被紧紧地嵌顿在产道内，使颅内压增高，脑静脉压力增加，血管怒张易破裂，加上窒息缺氧，脑毛细血管通透性增高等均可造成颅内出血。因此若助产失败，胎肩不能及时娩出，可造成胎儿窘迫、胎死宮内、新生儿窒息。过度挤压和牵拉胎颈损伤臂丛神经，导致上肢肌肉不同程度的麻痹,如在6个月内不能恢复,则预后差,常需手术治疗,甚至致残终生。由于肩围大,术者往往用力牵引胎头,锁骨
5、因受耻骨弓压力而造成骨折,个别病人也可在后肩分娩中造成肱骨骨折。因娩肩困难而过度压胎颈胸锁乳突肌血肿,如处理不及时,可使患侧胸锁乳突肌挛缩而致斜颈。头以下部分被紧固在产道内,使胸腔及颅内压增加,脑静脉压力增加易破裂。加之窒息缺氧,致毛细血管通透性增高,造成颅内出血，神经系统异常，甚至死亡。四 诊断：凡分娩过程中最初表现为胎头下降缓慢，随后发生第二产程延长者，当胎头娩出后，胎颈回缩，此时双肩径位于骨盘入口上方，使胎儿部紧压会阴，胎肩娩出受阻者，若能除外胎儿畸形即可诊断为肩难产。五 处理：由于预测肩难产困难，因此产科医生及助产人员应熟练掌握肩难产处理方法，随时做好应对肩难产的准备。一旦发生肩难产时
6、，应尽量缩短从胎头娩出到胎体娩出的时间，降低肩难产导致的母婴并发症。当胎头在会阴部暴露而又回缩（通常称为“乌龟征”），肩难产可能发生。立即组织多名人员抢救，同时做好抢救新生儿的准备。处理应该按照肩难产的步骤有序进行，考虑从增大骨盆的空间和减小双肩径这两个方面解除嵌顿的胎肩，避免粗暴牵拉胎头或儿颈，不可忙乱地按压宫底。这种做法不能解脱嵌顿的胎肩，而会导致母儿损伤，同时浪费宝贵的时间。如果按规范水准牵拉未能奏效，则应该开始HELPERR口诀，以求娩出胎儿。（一）HELPERR口诀1H通知支援这意味启动已定方案，通知有关人员携带必要器械到产房。包括协助新生儿复苏的人员，以及麻醉师，以便立即可用上合适
7、的药物。2E估计是否要会阴切开肩难产时要考虑会阴切开。肩难产是骨性嵌顿，单靠会阴切开不能松解肩膀。切开的目的是为了增加空间，以供操作者的手进入阴道进行阴道内操作。由于大多数肩难产病例使用McRobert氏操作及耻骨上加压之后，可获松脱，许多患者可免于切开。然而当胎头紧压会阴时，会阴切开十分困难，如果肩难产可能性很大，接生前考虑先行会阴切开。3L双腿（McRobert操作） McRobert操作由于简单而有效，被作为肩难产的理想首选处理。此操作是让产妇大腿屈曲并压向其腹部，相当于蹲位姿势，骨盆入口径因此增大。该操作使产妇腰骶部脊柱前凸拉直，这就使原阻塞产道的骶岬变平。它还使胎儿脊柱弯曲，通常能将
8、后肩越过骶岬，进一步降到骶骨窝内，这时耻骨联合可以旋到嵌顿的胎肩上方。此外，这个位置上母亲用力的方向与骨盆入口平面垂直。当操作有效时，正常的牵拉可以娩出胎儿。在此体位分娩应大约使用30至60秒。认为超过40%的肩难产单用McRobert操作可解决，加上耻骨上加压和会阴切开后，大于50%的肩难产可以娩出。4P耻骨上加压当接生医师持续、轻轻地向外牵拉胎儿时，助手在耻骨上加压约30至60秒钟。置在耻骨联合上方加压的手必须放在胎儿前肩上，按心脏复苏手法将胎儿肩内收或向前压下通过耻骨联合。压力应从母侧方，使助手手掌向下、向侧方施力，作用于胎肩的后部。接生者应指导助手，保证方向正确、措施有效。开始时这种压
9、力可以是持续的，如果无法娩出胎儿，则改用震动式加压，使胎肩由耻骨联合后解脱出来。如果该操作失败了，那么立即转入下一步。在宫底加压是不对的，只能加剧嵌顿，并可能危及胎儿或母亲。5E进入内部操作这项操作是企图将胎儿前肩转到斜径上，使其进入耻骨下。可以用Rubin或Woods旋转手法完成。（1）1964年Alan Rubin提出2种手法，现在有时叫做Rubin I手法和II手法。手法I：在母亲的下腹壁推压一两次，将胎儿的肩膀从一侧转向另一侧。手法II：包括将一只手的手指伸入阴道内，放在胎儿前肩的背侧将肩膀向胸侧推动。Rubin指出这种压力能使胎肩内收减少肩围。（2）如果未能奏效，Rubin II手法
10、可与Woods旋转手法同时使用。1943年C.E. Woods医生首先描述这种手法，操作者的另一只手从胎儿的前方进到胎儿后肩处，与 Rubin II手法协同令胎肩在耻骨联合下转动。这样操作者的两个手指在前肩后面，而另一只手的两个手指在后肩的前面联合操作。Rubin II手法使前肩或后肩内收或屈曲，而Woods旋转手法使后肩外展或伸直。这就说明二者联合应用比单用Woods旋转手法成功率要高。胎儿的双肩以这种方式旋转，就象转动螺丝钉一样。Woods旋转手法经常需要相当大的会阴切开，或直肠会阴切开，为在胎儿后方后的操作提供空间，而Rubin氏操作一般不需要切开。（3）如果Rubin或Woods旋转手
11、法失败，则应尝试反向Woods旋转手法。这项操作是把进入阴道的手指放在后肩的后方，试图向Woods旋转手法的反方向旋转胎儿。反向Woods旋转手法作力于后肩后方，方法同Rubin II手法。它将胎肩转动，解脱嵌顿，令其进入斜径，从而娩出胎儿。6、R娩出后臂该操作是将后臂拉出产道以缩短双肩径，同时使当胎儿降入骨盆陷凹内，而使前肩内收从而解脱嵌顿。要有效地完成这一操作，临床医师将手深深插入阴道内，试图找到后臂。有时手臂已在胎儿背后，必须轻推到前方。弄清后臂的前臂位置后，要使其肘关节屈曲于胸前，才能以洗脸的方式从胸前娩出该前臂。不能抓胎儿的上臂，这会导致肱骨骨折。如果操作正确，先拉出后臂的手，以后胳
12、膊，最后肩膀，这以后娩出胎儿就容易了。通常当手臂拉出时，胎儿螺旋样旋转。前肩转到耻骨联合下方，然后娩出7、R将产妇转成“四肢着床”（趴位）的姿势这种“四肢着床”或”Gaskin”操作法，是处理肩难产的一种安全、快速而又有效的操作法。病人需从原有的体位转为“四肢着床”位。“Gaskin”操作法能减少肩难产的准确机理还不清楚。产妇转为俯卧时骨盆径线增大，放射学资料显示仰卧膀胱截石位时骨盆径线最不利于分娩，转为“四肢着床”位后产科真结合径增加达10mm,同时骨盆出口的矢状径增加可达20mm。再者一旦这一体位改变完成后，重力作用有利于胎肩解脱。这时术者借助重力轻轻下拉，首先娩出后肩，除了耻骨上加压外，
13、该操作法可以与肩难产的所有阴道操作相结合施行。产妇疲劳、输液、胎心监护、硬膜外麻醉或持续导尿，转为“四肢着床”体位有困难，病人经常需要协助转位以达目的。8、最后的方法：如果经过几次尝试后，HELPERR处理法均未成功，有下述几种所谓“最后的一着”操作法（1）锁骨折断娩出法直接作用于胎儿锁骨中段的向上的压力可将其折断，而减小双肩径。适用于胎儿死亡和畸形儿。（2）Zavanelli操作法胎头复位后剖宫产方法，做法为将胎头转成枕前位（如果它能复位），令其俯曲， 推回产道内。该操作与胎头娩出正好相反，然后维持对儿头向上压力，直到剖宫产娩出胎儿。宫缩抑制剂可能有助于此操作。在实施胎头复位前，需要有手术班
14、子，麻醉及能做剖宫产的医生在场。如果脐带已钳夹并切断，不可尝试这一操作。（3）肌肉松弛可以使用氟烷或其它全身麻醉剂使骨骼肌及子宫松弛。也可用口服或点滴硝酸甘油令子宫放松 （4）经腹子宫切开有报道严重的肩难产发生时，使用这一技术以利胎儿经阴道娩出。一组小样本系列报道，记载了严重肩难产时，全身麻醉后行剖宫产术，术者经腹部在子宫切口内以Woods旋转手法转动胎肩，另一位医师经阴道牵拉娩出胎儿。这适应双肩难产且胎头复位失败，而胎儿仍旧存活。（5）耻骨联合切开术局部麻醉后切开耻骨联合纤维软骨而获取成功，这在发展中国家比北美多做。 美国的报道是在Zavanelli操作法失败后应用。由于决策后该项操作至少要
15、花两分钟，因此如果需要，必须在胎头娩出后56分钟，其它操作均失败而不可能施行剖宫产时开始应用9记录：当肩难产发生，我们能成功避免被诉讼？一份精确记录分娩困难和潜在创伤的病历是最基本的。肩难产的记录重点在于所使用的操作及其所花的时间。如胎头娩出时间，复位后胎头的方向，操作方案及所用的时间和顺序，胎儿娩出时间，参于的工作人员和他们到达的时间，新生儿状况（阿氏评分），脐带血气分析。为了防备继发神经瘫痪，有必要记录那只手臂卡在锁骨下，操作者着力于那只手臂以解脱嵌顿。（二） 分娩后处理新生儿娩出后立即进行复苏，复苏成功后进行仔细全面查体以及早发现新生儿并发症，如发生新生儿锁骨骨折，臂丛神经损伤时，应及时
16、采取治疗措施。同时仔细检查产妇软产道损伤的情况，若存在会阴裂伤，及时修补，应用宫缩剂预防产后出，预防感染。六预防：（一）不提倡选择性剖宫产：对于胎儿体重大于4500g，而非糖尿病的病人每预防一例永久性臂丛神经瘫痪，需要进行3695例选择性剖宫产，对于这一组病人，所有巨大儿均选择性剖宫产的决策将使剖宫产率最少升高56倍。产前估计为巨大儿的大多数胎儿可等待自然分娩，但临产时要小心地做好预计需处理的组织工作。（二）预防与控制孕妇糖尿病：糖尿病病人维持良好的血糖控制，可减轻胎儿体重，从而降低肩难产与臂丛神经瘫痪发生率。（三）控制孕期体重的增长减少巨大儿发生：合理指导营养,按孕前体重指数体重(kg) / 身长2 (cm2) 指导孕期体重增长，可减少巨大儿的发生（四）力争较准确的估计胎儿体重发现巨大儿,慎重考虑决定分娩方
