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1、2008/12/28儿科笔记_Tony P.21第一章儿童生长发育生长发育:始于受精卵结合,止于青春期结束,生长为身体形态的增长,发育为细胞、组织器官功能的演进。年龄分期及各期特点：1 受精卵结合至出生，共280天：胎儿期prenatal periodi. 前8周：胚胎期-初具人形，易发生畸形ii. 第9周-出生：胎儿期，组织器官迅速生长，神经系统最多，功能渐趋成熟2 新生儿期neonatal periodi. 脐带结扎至不满28天为新生儿。早期新生儿为不足7天，生理功能不完善，死亡占新生儿死亡70%1. 高危新生儿定义：早产、出生低体重、出生窒息、HIE、颅内出血、严重感染；极易发生智力低下
2、3 出生-不满1岁：婴儿期infants period（第一个生长高峰），体格、神经心理发育最快，容易消化功能紊乱、营养不良，需要完成计划免疫4 1-3岁：幼儿期toddles age，生长速度、神经发育减慢，但活动范围、语言能力加速，容易发生传染病5 3-6岁：学龄前期，生长缓慢，神经心理发育更趋完善，易发生呼吸道疾病，外伤、龋齿、弱视6 6-12岁：学龄期school age，体格生长，初生殖系统以外其他系统成熟，社会心里发育，换牙，发病率减低。7 F:12-18/ M:14-20 : 青春期，第二生长高峰，生殖系统成熟，社会交往增多，心理发育达新的水平，易发生内分泌疾病体格生长发育：一般
3、规律：从上到下、从近到远、从简单到复杂、从低级到高级，连续、不平衡（神经发育、淋巴系统较早，生殖系统较晚）1 体重：出生时平均3kg，3个月增倍-6kg，到一岁增2倍-9kgi. 6m：W=3+0.7mii. 7-12m:W=6+0.25miii. 1-10y:W=8+2age2 身高：出生平均50cm，1岁增长最快可到75cm，2岁到85cmi. 6m: L=50+2.5mii. 7-12m:L=65+1.5miii. 2-10y:L=70+7age3 头围：出生时34cm，6m42，12m46, 2y484 胸围5 坐高（顶臀长）：占身高比例随年龄降低，克丁病、软骨发育不良时比例增加6 皮
4、摺厚度：反映营养状态7 骨骼：i. 前囟：出生时1.5-2.0cm，12-18个月闭合，闭合过早警惕头小畸形，闭合过迟见于佝偻病、脑积水、克丁病，饱满见于颅内压升高，凹陷见于腹泻脱水ii. 后囟：出生时很小，1-2月闭合iii. 骨龄：骨化中心多少及干骺端融合情况，多通过计数儿童手腕部骨化中心数目和骨骺愈合数目，再与标准骨龄图谱比较以确定骨龄。1-9岁骨化中心数目=年龄+1，骨龄延迟见于生长激素缺乏，先天钾低8 牙齿：乳齿2；恒齿32，6岁第一颗9 生殖系统：i. 性早熟第二性征出现时间：F8y; M14y;M16y神经生理发育：从上到下、从近到远、从简单到复杂、从低级到高级、从粗到细1 神经
5、系统发育（尤其于胎儿期发育领先其他系统）i. 出生后的神经系统发育主要靠体积增大，树突轴突增多、髓鞘发育2 感知发育：视觉、听觉、味觉嗅觉、皮肤感觉3 运动发育i. 平衡和大运动：2抬3翻6坐7滚8爬11站12走15走稳ii. 精细动作4 语言发育：要经过发音、理解、表达三个阶段5 心理活动发展儿科疾病诊断与治疗特点-体液疗法1 小儿体液平衡特点(占体重%)年龄细胞内液间质液血浆体液总量新生儿0-1m35405801m-2y40255702-14y4020565Adult45155602 脱水i. 脱水的程度轻度中重失水量%5;30-50ml/kg5-10;50-100ml/kg10;100-
6、150ml/kg精神良好萎靡烦躁极度萎靡，淡漠眼泪有少无口干口干很口干非常口干皮肤弹性无变化较差极差眼眶、前囟门稍凹明显凹陷深度凹陷尿量稍减明显减少极少或无循环好四肢凉冰凉，BP下降ii脱水的性质：(正常Na+=135-145mmol/l)低渗脱水等渗脱水高渗脱水病因慢性腹泻、营养不良、使用利尿剂腹泻、胃肠引流高热、大汗、腹泻、输入高张液体温常低与原发病有关升高口渴早期不明显一般早期即有尿量早期不减少减少早期即明显减少皮肤弹性极差、湿冷干燥、弹性差明显干燥、弹性正常精神极度萎靡萎靡、烦躁兴奋、激惹、昏迷循环衰竭发生早且严重严重则有一般无实验室血钠130mmol/L血钠130150血钠150mm
7、ol/L补液种类（含钠液）2/31/22/31/33 液体疗法常用溶液：i. 1L水中含154mmol NaCl为等张液体，张力为1ii. 生理盐水张力=1；5%or10%葡萄糖=0；1.4%碳酸氢钠=1；iii. 2:3:1含钠液：以上为2:3:1张力=(2+1)/(2+3+1)=1/2iv. 4:3:2含钠液：张力=(4+2)/(4+3+2)=2/3v. 2：1含钠液：没有葡萄糖，等张液体用于抢救(扩容阶段)vi. 口服补液盐ORS:用于腹泻时轻脱水的预防及轻中度脱水患儿，为2/3张液体：Na+90,K+20,Cl-80,HCO3-30mmol/L4 液体疗法静脉补液方案i. 补充累计损失
8、量1. 输液量：=轻重中度脱水的具体损失量2. 输液成分：低渗性脱水补2/3张，等渗1/2，高渗1/5-1/33. 速度：先快后慢，头20ml/kg于1小时内输完，其余812小时内完成ii. 补充继续损失量1. 10-40ml/kg.d，一般按30ml/kg计算2. 1/2-1/3张3. 补充完累计损失量后14-16h后分24hrs均匀滴入iii. 补充生理需要量：每代谢100kcal消耗100-150ml H2O1. 60-80ml/kg.d2. 1/5张3. 与继续损失量一同滴入5 输液原则：先快后慢，先浓后淡，先晶后胶，见尿补钾，随时调整营养及营养疾病母乳喂养breast feeding
9、母乳的成分（掌握）1 初乳：产后4天之内的乳汁i. 量：每次喂哺15-45ml，每天250-500mlii. 成分：脂肪少蛋白质多，免疫球蛋白、牛磺酸、维生素A丰富，有初乳小体2 变化规律：乳汁成分每次哺乳皆不一样，初乳时蛋白质高而脂肪低，此后脂肪升高而蛋白质降低i. 蛋白质：酪蛋白：清蛋白=4:6, 牛乳4:1，人白蛋白跟球蛋白较多，故容易吸收，牛乳酪蛋白多不易吸收。且人乳牛磺酸较多ii. 脂肪：含较多不饱和脂肪酸iii. 碳水化合物：乙型乳糖，可促进双歧杆菌而抑制大肠杆菌iv. 维生素：ACDE多，但VK仅为牛乳1/4v. 矿物质:钙低但容易吸收，铁也容易吸收故贫血机会较低vi. 酶vii
10、. 免疫成分：1. sIgA2. 乳铁蛋白lactoferrin：对铁有强螯合力可以夺走细菌生长用铁3. 溶菌酶4. 细胞成分：初乳小体colostrum corpuscles为巨噬细胞和其他免疫细胞组成3 喂养方法：足月生后半小时开始，以哭闹声为准，每次20分钟4 断乳：一岁断乳，4-6月添加辅食以补充营养和为断乳准备5 部分母乳喂养：适用于人乳不足的人6 人工喂养：各种原因不能喂哺4月，或每日摄入奶量达1000ml或每次摄入200ml者，单纯母乳或人工喂养不足以维持其营养需要，应加辅食。且可以为断乳做准备。蛋白质-热能营养不良PEM， protein-energy malnutrition
11、（掌握）1 概述：由于缺乏能量、蛋白质导致的营养缺乏症：i. 浮肿型：缺乏蛋白多ii. 消瘦型：缺乏能量多iii. 消瘦-浮肿型：两者之间2 临床表现：i. 体重不增（最早表现的）或减少：1. I度，体重丢失15-20%2. II度，体重丢失25-40%3. III度，丢失40%ii. 皮下脂肪减少，以腹部最先，其与体重不增的分度有关1. I度时0.82. II度0.4-0.83. III度0.4维生素A/B缺乏症1缺乏维生素A导致的以眼睛和皮肤病变为主的全身性疾病。夜盲症night blindness; 干眼病xerophthalmia;角膜软化症keratomalacia2维生素B缺乏导致
12、脚气病beriberi。维生素D缺乏性佝偻病Rickets（掌握）1 VitD生理代谢：人皮肤中7-脱氢胆固醇经紫外线作用变成VitD3，无活性，进入血浆DBP转运而储存。经过二次羟化，第一次在肝脏羟化成25-OHD，成为人体主要存在形式，但活性低；第二次在肾小管上皮细胞线粒体中羟化成1，25-OHD，变成类固醇激素，有活性。生理作用是：促进小肠吸收钙，增加钙磷重吸收，促进骨化钙化。缺乏VitD，血钙降低，使PTH增多，促进破骨。2 分期及临床表现：（多见于3月-2岁）初期激期恢复期后遗症期年龄3月内6月治疗后2岁以后症状夜间啼哭，夜哭郎加重，运动迟缓改善无体征枕秃肌肉松弛，语言迟缓；6m:放
13、颅、肋串珠、手足镯1y:鸡胸、郝氏沟、O型腿改善无，可有遗留骨骼畸形辅检：X线正常临时钙化带消失干骺端杯口、毛刷改变骨骺软骨带宽骨质疏松2-3周治疗后临时钙化带重现，软骨盘恢复正常正常生化25OHD下降；PTH升高；钙磷低25OHD下降；PTH升高；钙磷更低；AKP高；钙磷成积30正常3 治疗：目的在于控制活动期佝偻病（初期和激期），防止骨骼畸形i. 一般治疗：户外活动，不长期坐、站ii. VitD制剂：先给治疗量，口服2000-4000IU/日；2-4周后给预防量400IU/d; 1月后复查4 预防：正常足月儿自1月起每天服预防量400IU/d; 2岁后不需；青春期前可以补充。VitD缺乏性
14、手足搐 扌弱 症tentany of vitD deficiency由于VitD缺乏，甲状旁腺反应迟钝，血钙不能升高，神经肌肉兴奋性增高出现全身惊厥、抽搐、喉痉挛。新生儿与新生儿疾病概述1 定义i. 新生儿期：出生后-28天ii. 早期新生儿：出生后至不足7天iii. 围生期：妊娠28周至出生后7天iv. 足月：37-42周；早产：42周v. 低体重：2500; 极低体重1500；超极低体重：4000g2 新生儿APAGAR评分：呼吸、心率、肌力、肤色、对刺激反应i. 1、5分钟评分，0-3重度窒息、4-6轻度窒息、7-9正常早产儿特点和疾病（掌握）1 体格神经发育特点（掌握）:胎脂多，毳毛多，皮肤透亮，皮下脂肪少，乳腺结节未形成，睾丸未下降，大阴唇未遮盖阴蒂小阴唇，仰睡时呈蛙形体态2 中性温度（掌握）：早产儿容易散热，为了防止早产儿丧失热量，环境温度应该保持在中性温度，即保持体温正常，而且机体又维持在最小基础代谢率的温度
