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1、胃癌胃癌（gas trie cancer）系指源于胃黏膜上皮细胞的恶性肿瘤，主要是胃腺 癌。胃癌占胃部恶性肿瘤的95%以上。2008年全球新诊断出胃癌近100万例，病 死人数74万，分别居全部恶性肿瘤诊断病例的第4位和恶性肿瘤病死率的第2 位。虽然胃癌全球总发病率有所下降，但2/3胃癌病例分布在发展中国家。地理 分布上，以日本、中国等东亚国家高发。胃癌在我国仍是最常见的恶性肿瘤之一, 其发病率在不同地区之间有很大差异，北方高于南方，农村高于城市。男性胃癌 的发病率和死亡率高于女性，5570岁为高发年龄段。全国平均年死亡率约为 16/10万（男性21/10万，女性10/10万），近年死亡率下降并
2、不明显。【病因和发病机制】在不良环境、饮食及Hp等多种因素作用下，COX-2及生长因子（表皮生长因 子、转化生长因子-a）等介导发生持续慢性炎症，按照Correa描述的肠型胃癌 的发生顺序，由慢性炎症一萎缩性胃炎一萎缩性胃炎伴肠化一异型增生而逐渐向 胃癌演变。在此过程中，胃黏膜细胞增殖和凋亡之间的正常动态平衡被打破，基 因发生突变；与胃癌发生相关的癌基因，如ras基因、c-myc和bcl-2活化；抑 癌基因包括野生型p53、APC、DCC等受抑，胃上皮细胞过度增殖又不能启动凋亡 信号，逐渐进展为胃癌。（一）环境和饮食因素第一代到美国的日本移民胃癌发病率下降约25%，第二代下降约50%，至第 三
3、代发生胃癌的危险性与当地美国居民相当。故环境因素在胃癌发生中起重要作 用。此外火山岩地带、高泥碳土壤、水土含硝酸盐过多、微量元素比例失调或化 学污染等可直接或间接经饮食途径参与胃癌的发生。流行病学研究提示，多吃新鲜水果和蔬菜可降低胃癌的发生。经常食用霉变 食品、咸菜、腌制烟熏食品以及过多摄入食盐，可增加危险性。长期食用含硝酸 盐较高的食物后，硝酸盐在胃内被细菌还原成亚硝酸盐，再与胺结合生成致癌物 亚硝胺。此外，慢性胃炎及胃部分切除者胃酸分泌减少有利于胃内细菌繁殖。老 年人因泌酸腺体萎缩常有胃酸分泌不足，有利于细菌生长。胃内增加的细菌可促 进亚硝酸盐类致癌物质产生，长期作用于胃黏膜将导致癌变。（
4、二）感染因素Hp感染与胃癌有共同的流行病学特点，胃癌高发区人群Hp感染率高；Hp抗 体阳性人群发生胃癌的危险性高于阴性人群。1994年世界卫生组织下属的国际 癌肿研究机构将Hp感染定为人类I类（即肯定的）致癌原。此外，EB病毒和其 他感染因素也可能参与胃癌的发生。（三）遗传因素胃癌有明显的家族聚集倾向，家族发病率高于人群23倍。这可能也反映了 家庭成员共有的环境因素，少数胃癌属“遗传性胃癌易感综合征”。浸润型胃癌 有更高的家族发病倾向，提示该型与遗传因素有关。（四）癌前状态分为癌前疾病和癌前病变。前者是指与胃癌相关的胃良性疾病，有发生胃癌 的危险性；后者是指较易转变为癌组织的病理学变化，主要指
5、异型增生。1肠上皮化生、萎缩性胃炎及异型增生 详见本篇第四章第二节慢性胃炎。2胃息肉 炎性息肉约占80%，直径多在2cm以下，癌变率低；腺瘤性息肉 癌变的几率较高，特别是直径2cm的广基息肉。3胃溃疡多因溃疡边缘的炎症、糜烂、再生及异型增生所致。4残胃炎Billroth-II式胃切除术后，癌变常在术后1015年发生。【病理】胃癌的好发部位依次为胃窦（58%）、贲门（20%）、胃体（15%）、全胃或大部分 胃（7%）。根据胃癌的进程可分为早期和进展期胃癌。早期胃癌是指病灶局限且深 度不超过黏膜下层的胃癌，不论有无局部淋巴结转移。进展期胃癌深度超过黏膜 下层，已侵入肌层者称中期；侵及浆膜或浆膜外者
6、称晚期胃癌。（一）胃癌的组织病理学WHO近年将胃癌分为：腺癌包括乳头状腺癌、管状腺癌、黏液腺癌、印戒细 胞癌、混合型腺癌、腺鳞癌、髓样癌、肝样腺癌、鳞状细胞癌和未分化癌。根据癌细胞分化程度可分为高分化、中度分化和低分化三大类。（二）侵袭与转移胃癌有四种扩散方式：1直接蔓延 侵袭至相邻器官：胃底贲门癌常侵犯食管、肝及大网膜，胃体 癌则多侵犯大网膜、肝及胰腺。2淋巴结转移一般先转移到局部淋巴结，再到远处淋巴结；转移到左锁骨 上淋巴结时，称为Virchow淋巴结。3血行播散晚期患者可占60%以上。最常转移到肝脏，其次是肺、腹膜、 及肾上腺，也可转移到肾、脑、骨髓等。4种植转移 癌细胞侵及浆膜层脱落入
7、腹腔，种植于肠壁和盆腔，如种植于 卵巢，称为Krukenberg瘤；也可在直肠周围形成结节状肿块。【临床表现】（一）症状早期胃癌多无症状，部分患者可有消化不良症状。进展期胃癌可有上腹痛、 餐后加重、纳差、厌食、乏力及体重减轻。胃癌发生并发症或转移时可出现一些特殊症状，贲门癌累及食管下段时可出 现吞咽困难。并发幽门梗阻时可有恶心、呕吐，溃疡型胃癌出血时可引起呕血或 黑粪，继之出现贫血。胃癌转移至肝脏可引起右上腹痛，黄疸和（或）发热；转 移至肺可引起咳嗽、呃逆、咯血，累及胸膜可产生胸腔积液而发生呼吸困难；肿 瘤侵及胰腺时，可出现背部放射性疼痛。（二）体征早期胃癌无明显体征，进展期在上腹部可扪及肿块
8、，有压痛。肿块多位于上 腹偏右相当于胃窦处。如肿瘤转移至肝脏可致肝大及黄疸，甚至出现腹水。腹膜 有转移时也可发生腹水，移动性浊音阳性。侵犯门静脉或脾静脉时有脾脏增大。 有远处淋巴结转移时或可扪及Virchow淋巴结，质硬不活动。肛门指检在直肠膀 胱凹陷可扪及肿块。【胃镜检查】胃镜检查结合黏膜活检，是目前最可靠的诊断手段。（一）早期胃癌好发于胃窦部及胃体部，特别是小弯侧，可表现为小的息肉样隆起或凹陷； 也可呈平坦样，但黏膜粗糙、触之易出血，斑片状充血及糜烂。胃镜下疑诊者， 可用美蓝染色，癌性病变处着色，有助于指导活检部位。放大胃镜、窄带光成像 和激光共聚焦胃镜能更仔细观察细微病变，提高早期胃癌的
9、诊断率。由于早期胃 癌在胃镜下缺乏特征性，病灶小，易被忽略，需要内镜医生细致地观察，对可疑 病变多取活检。（二）进展期胃癌胃镜下多可作出拟诊，肿瘤表面常凹凸不平，糜烂，有污秽苔，活检时易出 血。也可呈深大，溃疡，底部覆有污秽灰白苔，溃疡边缘呈结节状隆起，无聚合 皱襞，病变处无蠕动。当癌组织发生于黏膜之下，在胃壁内向四周弥漫浸润扩散， 同时伴有纤维组织增生；当病变累及胃窦，可造成胃流出道狭窄；当其累及全胃， 可使整个胃壁增厚、变硬，称为皮革胃。这种黏膜下弥漫浸润型胃癌，相对较少， 胃镜所见黏膜可无明显病变，甚至普通活检也常呈阴性结果。临床疑诊时，可行 大块黏膜切除，提高诊断的阳性率。胃癌病灶处的
10、超声内镜(EUS)检查可较准确地判断肿瘤侵犯深度，有助于区 分早期和进展期胃癌；还能了解有无局部淋巴结转移，可作为CT检查的重要补 充。【实验室检查】缺铁性贫血较常见，若伴有粪便隐血阳性，提示肿瘤有长期小量出血。【X线钡餐】当患者有胃镜检查禁忌证时，X线钡餐可能发现胃内的溃疡及隆起型病灶， 分别呈龛影或充盈缺损，但难以鉴别其良恶性；如有黏膜皱襞破坏、消失或中断， 邻近胃黏膜僵直，蠕动消失，则胃癌可能性大。【诊断】主要依据胃镜检查及病理活检。早期诊断是根治胃癌的前提，中国的胃镜检 查已普及至镇、县级医院，对有中上腹痛、消化不良、呕血或黑粪者应及时行胃 镜检查。对下列胃癌的高危患者应定期胃镜随访：
11、慢性萎缩性胃炎伴肠化或异 型增生者；良性溃疡经正规治疗2个月无效；胃切除术后10年以上者。【并发症】1出血 多呈呕血或黑粪，约5%可发生难治性大出血。2幽门或贲门梗阻 可出现进食困难、呕吐、腹胀及营养不良等症状。3穿孔较良性溃疡少见，多见于幽门前区的溃疡型癌。【治疗】早期胃癌没有淋巴转移时，可采取内镜治疗；进展期胃癌在没有全身转移时， 可行手术治疗；肿瘤切除后，应尽可能清除残胃的Hp感染。(一)内镜治疗早期胃癌特别是黏膜内癌，可行内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR)或内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissectio
12、n， ESD)(图4-6-1 )。适应于高或中分化、无溃疡、直径小于2cm且无淋巴结转 移者。应对切除的癌变组织进行病理检查，如切缘发现癌变或表浅型癌肿侵袭到 黏膜下层，需追加手术治疗。BC图 4-6-1 ESDA.标记；B.黏膜下注射；CD.边缘切开；E.黏膜下剥离；F.创面处理(二) 手术治疗对于早期胃癌，可采取胃部分切除术。进展期胃癌如无远处转移，尽可能根 治性切除；伴有远处转移者或伴有梗阻者，则可行姑息性手术，保持消化道通畅。 外科手术切除加区域淋巴结清扫是目前治疗进展期胃癌的主要手段。胃切除范围 可分为近端胃切除、远端胃切除及全胃切除，切除后分别用Billroth-I、 Billro
13、th-II及Roux-en-Y式重建消化道连续性。对那些无法通过手术治愈的患 者，特别是有梗阻的患者，部分切除肿瘤后，约50%患者的症状可获得缓解。(三) 化学治疗早期胃癌且不伴有任何转移灶者，术后一般不需要化疗。尽管胃癌对化疗不 够敏感，但术前、术中、术后化疗仍有一定作用。术前化疗即新辅助化疗可使肿 瘤缩小，增加手术根治及治愈机会；术后辅助化疗方式主要包括静脉化疗、腹腔 内化疗、持续性腹腔温热灌注和淋巴靶向化疗等。单一药物化疗只适合于早期需 要化疗的患者或不能承受联合化疗者。常用药物有5-氟尿嘧啶(5-FU)、替加 氟(FT-207)、丝裂霉素(MMC)、阿霉素(ADM)、顺铂(DDP)或卡
14、铂、亚硝脲类(CCNU, MeCCNU)、足叶乙甙(VP-16)等。联合化疗多采用23种联合，以免增加药物毒 副作用。化疗失败与癌细胞对化疗药物产生耐药性或多药耐药性有关。(四) 其他治疗基础及临床前期研究表明，生长抑素类似物及COX-2抑制剂能抑制胃癌生长， 改善患者生活质量，不良反应少，临床疗效还有待广泛临床研究。其他尚包括中 医中药治疗、光动力学治疗、介入治疗和营养支持治疗等。【预后】胃癌的预后直接与诊断时的分期有关。迄今为止，手术仍然是胃癌的最主要 治疗手段，但由于胃癌早期诊断率低（约10%），大部分胃癌在确诊时已处于中 晚期，5年生存率约7% 34%。【预防】1建立良好生活习惯，详见第四章第二节“患者教育”。2.Hp感染是胃癌发生的重要病因之一，对于有癌前疾病者，根除Hp可能部 分预防其胃癌发生。3积极治疗癌前疾病，详见第四章第二节“癌前状态处理”。
