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1、公共场所卫生行政许可申请表单位名称法定代表人/负责人身份证号码经济类型统一社会信用代码注册地址实际经营地址经营面积职工人数应体检人数联系人联系人电话经营项目（请在拟经营项目前内打“V”）住宿场所：宾馆旅店 口招待所 口酒店 口旅馆 口度假村民宿沐浴场所：（浴场口浴室 温泉浴 足浴 婴儿洗浴）生活美容场所：美容店美容中心美容院美容会所护肤馆美容SPA美发场所：（理发店美发店口秀发室剪发店烫发店美发厅美发沙剧院、勺录像计中心、口游艺厅（室）口舞厅、口音乐厅游泳场所：室内外人工游泳池、馆 口海滨浴场等天然游泳场展览馆、博物馆、美术馆、图书馆商场（店）、书店：（商场（店）书店）候车（船）室：口二等以上
2、候船室 口二等以上长途汽车候车室 口地铁候车室其他情况（请根据实际情况选择，在内打“V”）1.集中空调通风系统：有 无2饮用水：集中式供水（公共供水自建设施供水分质供水）二次供水分散式供水其他附件公共场所卫生许可告知根据浙江省公共场所卫生许可告知承诺制实施办法（试行），现就公共场所卫生行政许可告知如下：一、许可依据1中华人民共和国行政许可法2. 公共场所卫生管理条例3. 公共场所卫生管理条例实施细则4. 国务院关于在全国推开“证照分离”改革的通知 （国发201835 号）5. 浙江省卫生计生委关于深化“放管服”、“最多跑一次”改革的通知（浙卫发201794号）二、许可条件（一）申请人必须具有完
3、全民事能力，并有固定、合法 的经营场所。（二）经营场所的选址、设计、装修，空气、微小气候、 水质、采光、照明、噪音、顾客用具和卫生设施等项目符合 相应的国家卫生标准和要求。（三）从业人员应当经健康检查和卫生知识培训合格后 方可上岗工作。（四）经营场所管理者应当建立卫生管理制度，配备专 职或者兼职卫生管理人员。三、许可办理（一）提交材料 实行告知承诺制公共场所卫生许可，申请人应提供以下材 料：1本承诺书1份、公共场所卫生许可申请表 1份、企 业（个体）营业执照复印件1 份、授权委托书及受委托人身 份证明原件 1份（非必要，委托办理时需提供）。2公共场所平面图和卫生设施平面布局图 1份；350 个
4、房间以上的住宿场所、人工游泳场所、婴儿洗 浴场所、安装集中空调通风系统的场所提供一年内具有资质 的检测机构出具的公共场所卫生检测或者评价报告复印件 1 份（含集中空调通风系统卫生检测或者评价报告）。4从业人员名单及健康合格证复印件 1份。 5卫生许可证原件 1份（延续卫生许可时提供）。（二）办理期限 本行政机关自受理之日当场作出行政许可决定。四、监督与法律责任1申请人未达到审批条件前，不得开展公共场所经营活 动。2申请人取得卫生许可证后，应接受本行政机关的监督 和检查，并在经营中遵守公共场所卫生行政许可的法律、法 规、规章、标准及规范性文件的规定。3不要求提交年度卫生检测报告的公共场所，应主动
5、配 合本行政机关按“双随机”执法工作要求开展监测，并保证 空气、微小气候、水质、采光、照明、噪音、顾客用具和卫 生设施等项目符合相应的国家卫生标准和要求。4本行政机关将于申请人取得卫生许可证起两个月内， 实行全覆盖例行检查。发现实际情况与承诺内容不符，确定 无法达到审批条件或者经责令限期改正后仍不符合条件的， 依法撤销行政许可决定。未达到审批条件而继续经营的，依 法予以从重处罚。5申请人通过告知承诺制取得的公共场所卫生许可证 被撤销后，将记入诚信档案。申请人在两年内再次申请卫生 行政许可时，不采取告知承诺制。诚信档案定期向社会公布 并通报其他部门。6申请人若需变更、补领、注销卫生许可证，应及时到 本行政机关办理相关手续。申请人的承诺申请人就申请审批的行政审批事项，现郑重作出下列承 诺：1本人（单位）对告知内容已经全面知晓和完全理解， 承诺已达到告知的许可条件；2本人（单位）承诺在未达到审批条件前，不开展公共 场所经营活动；3本人（单位）承诺在经营中遵守相关的卫生法律、法 规、规章、标准及规范性文件的规定；4本人（单位）承诺接受执法检查，如有违法现象，承 担相应的法律责任；5本人承诺以上陈述真实、合法、有效，是本人真实意 思的表示；承诺所填写的内容和提交的材料真实、准确、完 整。行政审批机关：（盖章）年月日申请人（委托代理人）：（签章）年 月 日
