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1、胃脘痛诊疗常规胃痛是由于胃气阻滞，胃络瘀阻，胃失所养，不通则痛导致的以上腹胃脘部发生疼痛为 主症的一种脾胃肠病证。胃痛，又称胃脘痛。本病在脾胃肠病证中最为多见，人群中发病率较高，中药治疗效果颇佳。本病证以胃脘部疼痛为主症，西医学中的急性胃炎、慢性胃炎、消化性溃疡、胃痉挛、 胃下垂、胃粘膜脱垂症、胃神经官能症等疾病，当其以上腹部胃脘疼痛为主要临床表现时， 均可参照本节辨证论治。【病因病机】胃痛的病因主要为外感寒邪，饮食所伤，情志不遂，脾胃虚弱等。1寒邪客胃寒属阴邪，其性凝滞收引。胃脘上部以口与外界相通，气候寒冷，寒邪由 口吸人，或脘腹受凉，寒邪直中，内客于胃，或服药苦寒太过，或寒食伤中，致使寒凝
2、气滞， 胃气失和，胃气阻滞，不通则痛。正如素问，举痛论篇所说：“寒气客于肠胃之间，膜 原之下，血不得散，小络急引，故痛。”2饮食伤胃胃主受纳腐熟水谷，其气以和降为顺，故胃痛的发生与饮食不节关系最为 密切。若饮食不节，暴饮暴食，损伤脾胃，饮食停滞，致使胃气失和，胃中气机阻滞，不通 则痛；或五味过极，辛辣无度，或恣食肥甘厚味，或饮酒如浆，则伤脾碍胃，蕴湿生热，阻 滞气机，以致胃气阻滞，不通则痛，皆可导致胃痛。故素问，痹论篇曰：“饮食自倍， 肠胃乃伤。”医学正传，胃脘痛曰：“初致病之由，多因纵恣口腹，喜好辛酸，恣饮热酒 煎爝，复餐寒凉生冷，朝伤暮损，日积月深，故胃脘疼痛。”3肝气犯胃脾胃的受纳运化，
3、中焦气机的升降，有赖于肝之疏泄，素问，宝命全形论 篇所说的“土得木而达”即是这个意思。所以病理上就会出现木旺克土，或土虚木乘之变。 忧思恼怒，情志不遂，肝失疏泄，肝郁气滞，横逆犯胃，以致胃气失和，胃气阻滞，即可发 为胃痛。所以杂病源流犀烛，胃病源流谓：“胃痛，邪干胃脘病也。唯肝气相乘为 尤甚，以木性暴，且正克也。”肝郁日久，又可化火生热，邪热犯胃，导致肝胃郁热而痛。若肝失疏泄，气机不畅，血行瘀滞，又可形成血瘀，兼见瘀血胃痛。胆与肝相表里，皆 属木。胆之通降，有助于脾之运化及胃之和降。灵枢，四时气曰：“邪在胆，逆在胃。” 若胆病失于疏泄，胆腑通降失常，胆气不降，逆行犯胃，致胃气失和，肝胆胃气机阻
4、滞，也 可发生胃痛。4脾胃虚弱脾与胃相表里，同居中焦，共奏受纳运化水谷之功。脾气主升，胃气主降， 胃之受纳腐熟，赖脾之运化升清，所以胃病常累及于脾，脾病常累及于胃。若素体不足，或 劳倦过度，或饮食所伤，或过服寒凉药物，或久病脾胃受损，均可引起脾胃虚弱，中焦虚寒， 致使胃失温养，发生胃痛。若是热病伤阴，或胃热火郁，灼伤胃阴，或久服香燥理气之晶， 耗伤胃阴，胃失濡养，也可引起胃痛。肾为先天之本，阴阳之根，脾胃之阳，全赖肾阳之温 煦；脾胃之阴，全赖肾阴之滋养。若肾阳不足，火不暖土，可致脾阳虚，而成脾肾阳虚，胃 失温养之胃痛；若肾阴亏虚，肾水不能上济胃阴，可致胃阴虚，而成胃肾阴虚。胃失濡养之 胃痛。此
5、外，若气滞日久，血行瘀滞，或久痛人络，胃络受阻，或胃出血后，离经之血未除， 以致瘀血内停，胃络阻滞不通，均可引起瘀血胃痛。临证指南医案胃脘痛早已有关于 这种病机的论述：“胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀。”若脾阳不足，失于健运，湿邪内生，聚 湿成痰成饮，蓄留胃脘，又可致痰饮胃痛。本病病因，初则多由外邪、饮食、情志不遂所致，病因多单一，病机也单纯，常见寒邪 客胃、饮食停滞、肝气犯胃、肝胃郁热、脾胃湿热等证候，表现为实证；久则常见由实转虚， 如寒邪日久损伤脾阳，热邪日久耗伤胃阴，多见脾胃虚寒、胃阴不足等证候，则属虚证。因 实致虚，或因虚致实，皆可形成虚实并见证，如胃热兼有阴虚，脾胃阳虚兼见内寒，以及兼
6、夹瘀、食、气滞、痰饮等。本病的病位在胃，与肝脾关系密切，也与胆肾有关。基本病机为 胃气阻滞，胃络瘀阻，胃失所养，不通则痛。【临床表现】胃痛的部位在上腹部胃脘处，俗称心窝部。其疼痛的性质表现为胀痛、隐痛、刺痛、灼 痛、闷痛、绞痛等，常因病因病机的不同而异，其中尤以胀痛、隐痛、刺痛常见。可有压痛， 按之其痛或增或减，但无反跳痛。其痛有呈持续性者，也有时作时止者。其痛常因寒暖失宜， 饮食失节，情志不舒，劳累等诱因而发作或加重。本病证常伴有食欲不振，恶心呕吐，吞酸 嘈杂等症状。【诊断】1上腹胃脘部疼痛及压痛。2常伴有食欲不振，胃脘痞闷胀满，恶心呕吐，吞酸嘈杂等胃气失和的症状。3发病常由饮食不节，情志不
7、遂，劳累，受寒等诱因引起。4.上消化道X线钡餐透视、纤维胃镜及病理组织学等检查，查见胃、十二指肠粘膜炎 症、溃疡等病变，有助于诊断。【鉴别诊断】1. 痞满 胃痛与痞满的病位皆在胃脘部，且胃痛常兼胀满，痞满时有隐痛，应加以鉴 别。胃痛以疼痛为主，痞满以痞塞满闷为主；胃痛者胃脘部可有压痛，痞满者则无压痛。2. 心痛胃处腹中之上部，心居胸中之下部，正如医学正传胃脘痛谓“胃之上 口，名曰贲门，贲门与心相连。”证治准绳心痛胃脘痛所说：“然胃脘逼近于心，移其 邪上攻于心，为心痛者亦多。”心与胃的位置很近，胃痛可影响及心，表现为连胸疼痛，心 痛亦常涉及心下，出现胃痛的表现，故应高度警惕，防止胃痛与心痛，尤其
8、是防止胃痛与真 心痛之间发生混淆。胃痛多发生于青壮年，疼痛部位在上腹胃脘部，其位置相对较低，疼痛 性质多为胀痛、隐痛，痛势一般不剧，其痛与饮食关系密切，常伴有吞酸，嗳气，恶心呕吐 等胃肠病症状，纤维胃镜及病理组织学等胃的检查异常；心痛多发生于老年，其痛在胸膺部 或左前胸，其位置相对较高，疼痛性质多为刺痛、绞痛，有时剧痛，且痛引肩背及手少阴循 行部位，痛势较急，饮食方面一般只与饮酒饱食关系密切，常伴有心悸，短气，汗出，脉结 代等心脏病症状，心电图等心脏检查异常。3胁痛 肝气犯胃所致的胃痛常攻撑连胁而痛，胆病的疼痛有时发生在心窝部附近， 胃痛与胁痛有时也易混淆，应予鉴别。但胃痛部位在中上腹胃脘部，
9、兼有恶心嗳气，吞酸嘈 杂等胃失和降的症状，纤维胃镜等检查多有胃的病变；而胁痛部位在上腹两侧胁肋部，常伴 恶心，口苦等肝胆病症状，B超等实验室检查多可查见肝胆疾病。4腹痛 胃处腹中，与肠相连，从大范围看腹痛与胃痛均为腹部的疼痛，胃痛常伴腹 痛的症状，腹痛亦常伴胃痛的症状，故有心腹痛的提法，因此胃痛需与腹痛相鉴别。胃痛在 上腹胃脘部，位置相对较高；腹痛在胃脘以下，耻骨毛际以上的部位，位置相对较低。胃痛 常伴脘闷，嗳气，泛酸等胃失和降，胃气上逆之症；而腹痛常伴有腹胀，矢气，大便性状改 变等腹疾症状。相关部位的X线检查、纤维胃镜或肠镜检查、B超检查等有助于鉴别诊断。【辨证论治】辨证要点1辨寒热寒证胃痛
10、多见胃脘冷痛，因饮冷受寒而发作或加重，得热则痛减，遇寒则痛 增，伴有面色茵白，口和不渴，舌淡，苔白等症；热证胃痛多见胃脘灼热疼痛，进食辛辣燥 热食物易于诱发或加重，喜冷恶热，胃脘得凉则舒，伴有口干口渴，大便干结，舌红，苔黄 少津，脉数等症。2辨虚实虚证胃痛多见于久病体虚者，其胃痛隐隐，痛势徐缓而无定处，或摸之莫得 其所，时作时止，痛而不胀或胀而时减，饥饿或过劳时易诱发疼痛或致疼痛加重，揉按或得 食则疼痛减轻，伴有食少乏力，脉虚等症；实证胃痛多见于新病体壮者，其胃痛兼胀，表现 胀痛、刺痛，痛势急剧而拒按，痛有定处，食后痛甚，伴有大便秘结，脉实等症。3辨气血初痛在气，久痛在血。胃痛且胀，以胀为主，
11、痛无定处，时痛时止，常由情 志不舒引起，伴胸脘痞满，喜叹息，得嗳气或矢气则痛减者，多属气分；胃痛久延不愈，其 痛如刺如锥，持续不解，痛有定处，痛而拒按，伴食后痛增，舌质紫暗，舌下脉络紫暗迂曲 者，多属血分。治疗原则胃痛的治疗，以理气和胃止痛为基本原则。旨在疏通气机，恢复胃腑和顺通降之性，通 则不痛，从而达到止痛的目的。胃痛属实者，治以祛邪为主，根据寒凝、食停、气滞、郁热、 血瘀、湿热之不同，分别用温胃散寒、消食导滞、疏肝理气、泄热和胃、活血化瘀、清热化 湿诸法；属虚者，治以扶正为主，根据虚寒、阴虚之异，分别用温中益气、养阴益胃之法。 虚实并见者，则扶正祛邪之法兼而用之。分证论治寒邪客胃症状：胃
12、痛暴作，甚则拘急作痛，得热痛减，遇寒痛增，口淡不渴，或喜热饮，苔薄白， 脉弦紧。治法：温胃散寒，理气止痛。方药：良附丸。饮食停滞症状：暴饮暴食后，胃脘疼痛，胀满不消，疼痛拒按，得食更甚，嗳腐吞酸，或呕吐不 消化食物，其味腐臭，吐后痛减，不思饮食或厌食，大便不爽，得矢气及便后稍舒，舌苔厚 腻，脉滑有力。治法：消食导滞，和胃止痛。方药：保和丸。肝气犯胃症状：胃脘胀满，攻撑作痛，脘痛连胁，胸闷嗳气，喜长叹息，大便不畅，得嗳气、矢 气则舒，遇烦恼郁怒则痛作或痛甚，苔薄白，脉弦。治法：疏肝理气，和胃止痛。方药：柴胡疏肝散。肝胃郁热症状：胃脘灼痛，痛势急迫，喜冷恶热，得凉则舒，心烦易怒，泛酸嘈杂，口干口苦
13、， 舌红少苔，脉弦数。治法：疏肝理气，泄热和中。方药：丹栀逍遥散合左金丸。瘀血停滞症状：胃脘疼痛，痛如针刺刀割，痛有定处，按之痛甚，食后加剧，入夜尤甚，或见吐 血、黑便，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩。治法：活血化瘀，理气止痛。方药：失笑散合丹参饮。脾胃湿热症状：胃脘灼热疼痛，嘈杂泛酸，口干口苦，渴不欲饮，口甜粘浊，食甜食则冒酸水， 纳呆恶心，身重肢倦，小便色黄，大便不畅，舌苔黄腻，脉象滑数。治法：清热化湿，理气和中。方药：清中汤。胃阴亏虚、症状：胃脘隐隐灼痛，似饥而不欲食，口燥咽干，口渴思饮，消瘦乏力，大便干结，舌 红少津或光剥无苔，脉细数。治法：养阴益胃，和中止痛。方药：益胃汤合芍药甘草汤。脾胃虚
14、寒症状：胃痛隐隐，绵绵不休，冷痛不适，喜温膏按，空腹痛甚，得食则缓，劳累或食冷 或受凉后疼痛发作或加重，泛吐清水，食少，神疲乏力，手足不温，大便溏薄，舌淡苔白， 脉虚弱。治法：温中健脾，和胃止痛。方药：黄芪建中汤。【其他疗法】1 中成药可酌情选用香砂六君丸、香砂养胃丸、胃苏冲剂、虚寒胃痛冲剂、胃乃安、三九胃泰、 气滞胃痛冲剂等。2 针灸疗法可选足三里、中脘等穴针刺、艾灸或穴位注射。3 西医疗法可根据不同疾病选用助消化药，制酸药，Hy受体阻断剂，解痉药等药物治疗。4 耳针取神门、脑、脾、胃、小肠，每次选取35穴，用王不留行籽埋压。【转归预后】病之初多属实证，表现为寒凝、食积、气滞之候；病情发展，
15、寒邪郁久化热，或食积日 久，蕴生湿热，或气郁日久化火，气滞而致血瘀，可出现寒热互结等复杂证候；且日久耗伤 正气，则可由实转虚，而转为阳虚、阴虚，或转为虚劳之证。某些病例尚可因气滞血瘀，瘀 久生痰，痰瘀互结，内生积块；或因血热妄行，久瘀伤络，或脾不统血，引起吐血、便血等， 皆属胃痛的常见转归。胃痛预后一般较好，实证治疗较易，邪气去则胃气安；虚实并见者则 治疗难度较大，且经常反复发作。若影响进食，化源不足，则正气日衰，形体消瘦。若伴有 吐血、便血，量大难止，兼见大汗淋漓，四肢不温，脉微欲绝者，为气随血脱的危急之候， 如不及时救治，亦可危及生命。【预防与调摄】对胃脘痛患者，要重视生活调摄，尤其是饮食与精神方面的调摄。饮食以少食多餐，营 养丰富，清淡易消化为原则，不宜饮酒及过食生冷、辛辣食物，切忌粗硬饮食，暴饮暴食， 或饥饱无常；应保持精神愉快，避免忧思恼怒及情绪紧张；注意劳逸结合，避免劳累，病情 较重时，需适当休息，这样可减轻胃痛和减少胃痛发作，进而达到预防胃痛的目的【疗效标准】1治愈：胃痛及其他症状消失，X线钡餐造影或胃镜检查正常。2好转：胃痛缓解，发作次数减少，其他症状减轻，X线钡餐或胃镜检查好转。3未愈：症状无改善，X线钡餐或胃镜检查无改变。
