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1、胃十二指肠的急腹症胃、十二指肠溃疡急性穿孔是溃疡病的常见并发症之一，占溃疡病住院人数的20%30%。穿孔多发生在3060岁，男性多于女性，十二指肠溃疡穿孔比胃溃疡穿孔多见。十二指肠溃疡穿孔多见于十二指肠球部前壁，胃溃疡穿孔大多发生在近幽门的胃前壁偏小弯侧，胃溃疡穿孔直径一般比十二指肠穿孔者略大。位于胃、十二指肠后壁的溃疡多与周围组织形成粘连而表现为慢性穿透性溃疡，不易发生穿孔。一、病因和病理胃、十二指肠溃疡多见于活动期，近期有溃疡症状加重的表现，但也有少数患者是在溃疡非活动期发生穿孔，偶尔也有无溃疡病史的患者发生溃疡急性穿孔。溃疡的穿孔诱因：精神过于紧张或过于劳累，引起迷走神经兴奋；过度饱食，
2、引起胃内压增加致溃疡穿孔；服用非类固醇抗炎药(NSAIDs) ；其他因素如创伤、大面积烧伤和多脏器功能衰竭等发生的应激性溃疡穿孔。消化性溃疡穿孔的特点有：男性为女性的615倍，多见于300岁成人。胃、十二指肠前壁溃疡穿孔多于后壁穿孔。十二指肠穿孔是胃穿孔的310倍。溃疡穿孔大小70%80%多在5mm以内。溃疡穿孔常分为：急性穿孔：较常见的类型，溃疡突然穿孔，致使胃或十二指肠内容物流人腹腔，引起急性弥漫性腹膜炎；亚急性穿孔：一般为较小的穿孔、空腹的溃疡穿孔，穿孔后被大网膜或周围组织脏器包裹，只有少量的胃或十二指肠内容物溢出而污染腹腔，范围较小，程度较轻；慢性穿孔：多为胃与十二指肠后壁的溃疡穿孔，
3、紧贴邻近脏器(如胰腺)，穿透过程缓慢，与周围形成粘连包裹，不易形成腹膜炎。急性穿孔后，胃、十二指肠消化液及食物流入腹腔，引起腹膜的炎性反应。胃、十二指肠内具有高度酸性或碱性的内容物流人腹腔，常引起剧烈的化学性刺激症状。68h后，由于消化液分泌的减少、胃内容物的减少、腹膜渗出液的增加，使化学性刺激症状得以减轻，但随着病原菌的繁殖，将逐渐出现细菌性腹膜炎。二、临床表现病人以往多有溃疡病症状或溃疡病史，而且近期常有溃疡病活动的症状，仅少数(约10%)在穿孔前无明显症状。发作可在饮食不当后或在清晨空腹时。溃疡穿孔后，临床表现的轻重与穿孔的大小，穿孔时胃内容物的多少(空腹或饱餐后)，以及孔洞是否很快被邻
4、近器官或组织粘连堵塞等因素有关。穿孔小或漏出的胃肠内容物少或孔洞很快即被堵塞，则漏出的胃肠液可限于上腹，或顺小肠系膜根部及升结肠旁沟流至右下腹，腹痛程度可以较轻，腹膜刺激征也限于上腹及右侧腹部。胃、十二指肠后壁的穿孔易与胰腺表面的腹膜粘连而被封闭，漏出的胃肠液限于小网膜囊，范围较局限，故临床表现较轻。 典型的溃疡急性穿孔表现为突发腹痛，较剧烈，疼痛为持续性，很快会波及全腹，但仍以上腹部为主，可引起肩背部牵涉性疼痛。病人常仰卧不动以减轻疼痛。有的病人可出现右下腹剧烈疼痛，是因为消化液沿升结肠旁沟流至右下腹所致，易误诊为阑尾炎。部分病人可出现恶心、呕吐等消化道症状。严重时可出现休克症状，苍白、口干
5、、出冷汗、四肢发凉，脉速、血压下降等。早期休克系化学性腹膜炎所致的神经性休克。出现细菌性腹膜炎之后还有可能引起感染中毒性休克。体检：体温升高，患者呈急性痛苦面容，呼吸浅促，心跳加快。腹肌紧张，呈板状腹，全腹压痛、反跳痛，肠鸣音减弱或消失。叩诊肝浊音界可消失，移动性浊音阳性。右下腹穿刺可有含胃肠内容物的腹腔渗液，镜检满视野白细胞。辅助检查：白细胞计数及中性粒细胞增加，核左移。X线检查：溃疡穿孔后，胃、十二指肠腔内的空气进人腹膜腔，X线平片可见膈下新月形游离气体，是诊断溃疡穿孔的有力证据。约75%的病人有此发现。但部分病人，如穿孔较小、气体自胃肠腔溢出不多，或穿孔前膈肌与肝脏间粘连，则X线检查无游
6、离气体发现。超声可发现腹膜腔内气体回声，腹腔积液，肝下间隙、肝肾间隙和盲肠周围积液。CT可发现小量气腹，占60%，CT没有呈现气腹也不能排除穿孔。CT只能直接或间接地发现部分穿孔患者的穿孔部位。一般不会对腹膜炎患者在术前选择CT检查。腹膜炎的CT表现为：发现弥漫性腹水，少数为局限型腹水，腹膜增厚，肠系膜大网膜内软组织炎性改变。小肠壁可增厚。腹腔镜检查可发现溃疡穿孔的部位及腹腔污染状况。三、诊断和鉴别诊断1.诊断胃、十二指肠溃疡急性穿孔是急腹症的重要病因之一，多数病人以往有溃疡症状或溃疡病史，而且近期内又有溃疡病活动症状，穿孔后表现为急剧腹痛和显著的腹膜刺激征。根据这些特点，诊断一般不困难。立位
7、或左侧卧位X线腹部平片检查有气腹时，诊断可更明确。但X线检查未发现气腹并不能排除溃疡穿孔的可能，因约有20%病人穿孔后可以无气腹表现。2.鉴别诊断(1)急性胰腺炎：溃疡急性穿孔和急性胰腺炎都是上腹部突然受到强烈化学性刺激而引起的急腹症，在临床表现上有很多相似之处。急性胰腺炎的腹痛发作比较突然，但多不如溃疡穿孔者急骤，腹痛开始时有由轻而重的过程，疼痛部位多上腹偏左及背部，腹肌紧张程度也略轻。血清及腹腔渗液的淀粉阵含量在溃疡穿孔时可以有所增高，但其增高的数值尚没有急性胰腺炎明显，X线腹部平片检查急性胰腺炎无膈下游离气体，CT检查可帮助诊断胰腺炎。(2)急性胆囊炎：胆纹痛发作以阵发性为主，压痛较局限
8、于右上腹，而且压痛程度也较轻，腹肌紧张远不如溃疡穿孔者显著。X线检查无膈下游离气体，B超可帮助诊断急性胆囊炎。(3)急性阑尾炎：溃疡穿孔后胃十二指肠内容物可顺升结肠旁沟或小肠系膜根部流至右下腹，引起右下腹腹膜炎症状和体征，易误诊为急性阑尾炎穿孔。询问病史即能发现，急性阑尾炎开始发病时的上腹痛一般不十分剧烈，体征以右下腹(麦氏点)压痛、反跳痛明显。阑尾穿孔时腹痛的加重也不以上腹为主，右下腹腹膜炎体征较上腹部明显。四、治疗治疗原则：首先是中止胃肠内容物流人腹腔，使急性腹膜炎好转以挽救病人生命。在此基础上当病情需要而又有条件时，可以进一步考虑溃疡病的根治间题。1.非手术治疗患者为空腹、小穿孔，临床表
9、现较轻者；后壁的慢性穿孔已局限者；穿孔超过24h，症状较轻且腹膜炎已局限者；有较重的心肺等重要脏器并存病，不能耐受手术者。非手术治疗措施是：禁食和胃肠减压以减少胃肠内容物的漏出。镇痛，吸氧，补充水、电解质维持内环境平衡，应用抗生素控制感染，也可用中医药治疗。在非手术治疗过程中，必须密切观察腹膜炎的变化，如情况无好转或有所加重，及时改用手术治疗。2.手术治疗指征：出现急性弥漫性腹膜炎，全身感染症状明显；出现休克；明确伴有幽门梗阻存在；合并有溃疡出血；明确为胃溃疡穿孔；非手术治疗中病情恶化。手术方法:(1)单纯穿孔缝合术适用于穿孔时间较长(超过8h)，腹腔内感染较重，有较多的渗出，既往未经过内科治疗，未发生过严重的溃疡并发症，特别是十二指肠溃疡；患者一般情况差，有其他脏器疾病不能耐受彻底的溃疡手术；不具备行彻底的溃疡手术技术及条件。(2)胃大部切除术指征：一般情况较好，穿孔时间短(不超过8h)，腹腔污染不重；长期溃疡病史，反复发作，症状较重；以前有过溃疡的严重并发症；较大的胃溃疡，特别怀疑可能恶变者。
