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1、医保工作适用制度精选文档医保工作制度一、医保办工作制度1、医保办在主管院长的领导下，保证医院在医疗保险管理工作中，正确执行区、市的各项政策规定。2、依据市、区医保有关部门的政策法例要求，制定我院医疗保险管理工作的各项规章制度。按新政策要求，随时调整有关规定。3、负责对外招待（上司主管部门领导检查、观光）。对内协调解有关科室的全面工作（病房、药房、信息科、财务科、药械科等） 。4、认真贯彻执行上司主管部门下发的各项政策和管理规定。 有计划、有针对性的组织好各层次人员的培训工作。5、联合医院医保总数控制，指导临床科室做好医保病人医疗花费的监察审查管理。按期检查有关政策的落实和执行状况。6、热忱服务
2、，周祥仔细，耐心解答患者的问题，礼貌待人。做好医保政策的宣传、咨询、解说工作。7、熟习本岗工作流程，对业务千锤百炼，增强为参保患者服务能力。8、做好医保病人花费结算、统计及上报工作。二、医保留理工作制度依据市、区医疗保险管理和医疗管理文件精神，联合我院实质，特拟订医院医疗保险、工作的有关规定。.精选文档1、认真查对病人身份。第一由首诊医生核实身份，在门诊病历上照实记录病史。住院后医保办工作人员不按期对参保住院病人进行稽察，再次核实病人身份或外伤性质，禁止挂床住院，故弄玄虚。遇就诊患者与就医记录册身份不切合时，首诊医生见告患者不可以以医保卡上身份开药、诊断，严格把关，截止冒用或借用医保身份开药、
3、诊疗等违规行为；此中自杀、打斗、吸毒、酗酒、交通不测、工伤、生育及职业病等住院者，均不享受医保刷卡结算。2、严格执行上海市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录，不可以超医疗保险限制支付范围用药、诊断，对供给自费的药品、诊断项目和医疗服务设备须预先征得参保人员赞同，并在自费项目赞同书上署名确认，不然，由此造成病人的投诉等，由有关责任人负责自行办理。3、严格依照处（急）方管理方法有关规定执行。每张处方不得超出 5 种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超出七日量，慢性疾病不超出半月量。4、病历书写须规范、真切、正确、实时。完好记录参保病人的门诊及住院病历，各样不测伤病
4、人，在门、急诊病历和住院病程录中一定照实的记录不测损害发生的时间、地址和原由。5、合理用药、合理检查，保护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药一定达到80%、中成药一定达到60%。（控制自费药使用）。住院病人需要重复检查的一定有原由剖析记录。6、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。按疾病目录进行.精选文档审批，不可以报销的疾病做好病人见告工作。禁止分解门诊处方开药、人为分解住院人次； 禁止挂床住院或把门诊治疗、 检查的病人作住院办理 , 住院病历内容一定规范完好，如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、查验医嘱的状况惹起医保的拒付款，全额由科室、诊断组和有关责任医生负责。7、严格依照规定
5、收费、计费，根绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视， 做到实时计费，根绝重复收费和出院当天补记资料费（如导管、肠内营养管）或出院一次汇总计费、累计计费（如氧气费等），各样花费记帐一定与病历医嘱相切合。 因为乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、 诊断组和有关责任医生、护士负责。8、全体员工经过各样渠道充足认识医疗保险的有关政策，医院按期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、 文件等实时进行院内组织学习。9、信息科要妥当保护软件；医保新政策出台，按要求实时下载和改正程序，实时上传下载，保证医保数据安全完好。三、医保处方管理制度1. 医院电子处方的开具，药品的调剂、保留
6、的有关人员一定严格执行处方管理方法有关内容的规定。.精选文档2、处方使用电子处方，项目应完好，正确。门诊处方一定用钢笔书写，项目填写完好，笔迹清楚，分别注明甲乙类及自费药物，并有医师署名。如需改正，医师一定在改正处署名。3、不切合规定或有配伍禁忌处方，药剂人员有权退回处方。4、每张西药处方限5 个品种；中成药处方限3 个品种；急诊用量限 3 天；西药、中成药用量限 5 天；中药汤剂用量限 7 天；门诊慢性病用量限 2 周。5、毒、麻、限剧药品处方推行电子手工双处方，在达成电子处方后，应再用钢笔书写毒、麻、限剧药品专用途方笺，用量不得超出规定的常用量。毒、麻、限剧药品处方一定使用专用途方笺，其用
7、量不得超出规定的常用量。6、处方当天有效， 若超出限期或超出15 日量须经医师重开处方方可分配。7、处方应每日装订成册并统计张数、金额等，按月装箱保留。一般处方保留一年备查， 麻醉药品处方医生在达成电子处方同时出具手工处方， 麻醉处方保留三年备查， 毒性及精神药品处方保留二年备查。四、医疗服务收费管理服务制度为进一步增强医疗服务收费管理，规范收费行为，增强医院管理人员和计费人员的责随意识，保护广大人民民众的合法权益，建立和谐医患关系，联合医院实质，特拟订本制度。.精选文档1、 医疗服务收费公示（ 1）严格执行市物价政策规定及医药价钱和医疗服务项目收费公示制度。（ 2）利用电子屏幕、电脑查问系统
8、、公示栏等多种形式公示常用医疗服务项目及常用药品价钱，主动接受社会监察。（ 3）医疗服务项目及常用药品公示时，一定公示项目名称（药品名称、规格、剂型）、计价单位及价钱。（ 4）药品、医疗服务项目价钱改动时，应实时调整相应的公示项目价钱，保证医院药品及医疗服务项目价钱的正确性。2、 医疗服务收费查问（ 1）建立门诊、住院部价钱信息查问触摸屏。（ 2）在门诊大厅经过电子屏幕、公示板等形式，公示常用医疗服务项目及药品价钱，以供患者查问。（ 3）为知足病人需求，方便患者查问，收款处及临床科室均供给医疗花费查问服务，耐心解答患者咨询。（ 4）医院推行首问负责制，导诊护士有义务向患者供给药品、医疗服务价钱
9、、查问服务窗口及查问电脑地点；患者住院时，责任护士须向患者见告医疗花费查问方式。（ 5）为方便、快捷地做好医疗花费查问工作，财务科等有关科室将努力为患者供给方便。.精选文档4、医疗服务收费责任追查（1）合用的范围：为本院所供给的基本医疗服务、药品、医用资料等医疗服务价格和行为。（ 2）列入责任追查范围的行为：1）自立服务项目或自订价钱标准。2）私自提升或降低医疗服务价钱标准。3）重复收费、无医嘱记录收费。4）超医嘱内容、范围和时间收费。5）同一服务项目分解为若干项目收费。6）超越湖北省价钱规定“除外内容”规定的范围，私自增添卫生资料品种和服务内容并收费。7）药品和医用耗费资料不按规定涨价。8）
10、可重复使用的医用资料按一次性资料收费。9）属自主选择的服务和有关医疗用品未征得患者或家眷赞同收费；或固然征得患者或家眷赞同，但有关收费不归入医院财务一致管理的行为。10）私自提早或推延执行有关医疗价钱政策。11）使用医用高值耗材（5000 元），未征得患者赞同的收费。（ 3）责任追查医院对有关科室的违规行为，按以下原则追查责任：.精选文档1）凡因科室收费查对不正确，造成多收、漏收、少收等现象，引发患者投诉的，科室应立刻予以纠正，全额退回多收花费。2）凡因有关人员工作责任心、业务能力影响，以及科室自作主张而产生的串项收费、分解收费及降低标准收费等医疗收费违规行为，经查实认定后，应立刻纠正并全额退
11、回多收金额，原则上由科室肩负相应花费，并追查当事人的责任。3 ）因为网络信息系统的原由，造成误收花费，由网络中心立刻整顿，并作为月查核依照，按医院有关规定，对有关人员进行处分。五、参保人住院使用自费项目管理制度依据鄂州市城镇员工基本医疗保险管理方法、 鄂州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书 的各项规定，对参保病人使用自费项目制定以下制度：1、在为参保人供给医疗服务的过程中，应尽可能使用社会医疗保险支付范围内的药品和诊断项目，确实减少参保人的负担。2、在为参保病人供给社会保险支付范围外的医疗服务时，严格执行“见告”义务，应明确详细自费项目和花费，征生病人或其家眷赞同，并署名确认。3、需要署
12、名确认的自费项目有：（1）供给超出标准的借床费.精选文档（ 2) 未经赞同准入的诊断项目 （包含大型医疗设备检查治疗项目及特别资料等）（ 3) 使用湖北省基本医疗保险和工伤保险药品目录 外药品六、门诊刷卡工作人员职责1、挂号窗口计算机操作员应先培训后上岗，挂号、计费应直接用医保卡读卡操作，认真核实医保病人的IC 卡，正确输入病人基本信息。刷卡操作时要保证对卡操作成功后，才能把卡拿出来，药品输入要谨慎，不要输错，不要随意退药。2、禁止私自涂改医保比率、 药品目录、医疗项目、花费金额等，对医保病人的医疗花费应在认真认真审查的基础上严格依照医保规定进行录入及结算。3、负责核查医保病人的真切性，发票上
13、病人签好全名。4、遇刷卡阻碍时操作人员应做好解说工作，并实时报告信息科，禁止私自进行非法操作，或推委病人。5、当天工作达成后，应实时粘贴好发票，汇总医保与非医保收费金额，并将收费实时存交银行， 医保刷卡金额汇总单和发票查对一致月尾交医保科上报。七、离休干部就医管理制度1、离休干部应严格恪守三个目录的管理规定. 确因病情需要 , 高出三个目录规定范围以及一次性收费在 200 元以上的检查花费 , 患者个人一律自费 10%,市医疗保险经办机构报销 90%.精选文档2、离休干部到定点医疗机构就医, 一定持鄂州市离休干部医疗证和专用途方 , 接诊医生应先考证 . 后处理 , 所发生各项花费中需报销部分
14、均由定点医疗机构垫付, 并填写花费清单 ,由患者自己署名 , 自己不可以署名的 , 由主治医生和患者成年直系家属共同代签 . 凡未经署名的医药花费, 市医疗保险经办机构不予支付 .3、 特别病人一定到指定科室就诊，只好使用与疾病有关的医保范围的药物。一般病情处方量严格控制在7 天之内的药物剂量。病情严重者 ,处方量严格控制在15 天之内的药物剂量。4、离休干部推行定额包干. 超出部分 , 定点医院和市财政局各负担 50%.5、违犯规定造成花费纠葛者，追查当事人责任。八、参保员工重症慢性病病人就医管理制度1. 重症慢病门诊治疗采纳定点就诊 . 定药施治 . 定量供药 . 准时治疗和定额管理等举措
15、 .2.重症慢病门诊治疗定额标准为: 癌症 300 元/ 月 ; 高血压 III期150 元/ 月; 中风后遗症 150 元/ 月; 冠芥蒂 150 元/ 月；重症糖尿病 150 元/ 月; 慢性肾功能衰竭透析1200 元/ 月; 肾移植抗排1000 元/ 月; 重症肝炎 200 元/ 月; 若参保员工患两种以上重症慢性病 , 其医疗费定额标准取此中最高的一种慢性病医疗费.3. 参保员工患以上重症慢性病, 门诊医疗费在定额标标准之内的,.精选文档个人自付 40%,兼顾基金报销 60%(参保增补医疗保险和大额医疗保险的兼顾基金报销比率分别各提升 20%). 当月医药费未达到定额标准的 , 其差额部分不结转使用 ; 超出定额标准的 , 由个人自付 .4. 重症慢性病患者的门诊医疗费每季度由市医疗保险经办机构审查报销一次 .5. 重症慢性病患者的门诊医疗花费不在个人帐户中列支 , 但归入自己 12 个月内兼顾基金支付医疗费累计额 .6.
