高危产科诊疗常规

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1、早产【概论 】 早产是指妊娠满28周至不足37周间分娩者.此时娩出的新生儿叫早产儿，体重 在1 0002 499g,各器官发育不够健全，出生孕周越小，体重越轻，其预后越 差。【诊断】（一）妊娠28足周至不满37足周（196258天）出现子宫收缩较规则,间隔56分钟，持续30秒以上，伴随宫颈管短缩75%以及进行性扩张2cm时，可 诊断为早产临产。如单纯出现至少10分钟一次的规则宫缩,而无宫颈的进行性退 缩与宫口扩张，为先兆早产.（二）部分患者科伴有少量阴道流血或流液。（三）以往有晚期流产、早产史及产伤史的孕妇容易发生早产.（四）查体1全身检查：注意身高、体重及甲状腺情况；2产科检查：宫高、腹围、

2、骨盆测量、胎方位、胎心音、阴道流血或血性分泌物；尤其注意有无宫缩，其强度、规律性、持续时间以及有无伴随宫颈管短辅缩助及进检行查性扩】张1血常规、出凝血时间，血型；2中段尿常规;3。五项联检+肝功 4心电图检查（必要时）；5. 产科B超；6。胎心监护（34周）； 7胎儿心电图检查（必要时）; 治疗原则 】若胎儿存活，无胎儿窘迫，胎膜未破，应设法抑制宫缩，尽可能使妊娠继续维 持。若胎膜已破，早产已不可避免时,应尽力设法提高早产儿的存活率。1一般治疗：精神安慰，增加营养,左侧卧位，卧床休息，胎动计数、吸氧 等。2抑制宫缩药物：（1）羟苄羟麻黄碱：150mg溶于5%葡萄糖500ml，稀释为0.3mg/

3、ml溶液静 脉滴注，保持0.150。35mg/min滴速，待宫缩抑制后至少维持滴注12小时，再 改为口服10mg每日3次,注意孕妇主诉及心率、血压及宫缩变化；（2）硫酸舒喘灵：每次2。44。8mg 口服，每68小时重复使用一次； 用药时注意心率.（3）硫酸镁：用10g，溶于10%葡萄糖500ml静脉滴注，滴速在1。5g/每 小时，直至抑制宫缩后继续滴注2小时。每日总量不超过30g，用药过程密切注 意呼吸、膝反射及尿量。3. 新生儿呼吸窘迫综合征的预防，分娩前给孕妇地塞米松5mg肌注q12h,连 用2天，紧急时可静脉注入地塞米松10mg；4. 产时处理:临产后慎用吗啡、度冷丁等抑制新生儿呼吸中枢

4、药物，产程中 应给孕妇氧气吸入，分娩时可行会阴切开以防早产儿颅内出血，有剖宫产指征者 可行剖宫产.早产儿可转新生儿科.多胎妊娠概论 】一次妊娠同时有两个或两个以上胎儿的，称为多胎妊娠.【诊断】（一）家族中有多胎妊娠史，此次妊娠前接受过促排卵药物治疗等。（二）产前检查出现下列情况应考虑多胎妊娠可能.1子宫增长较快，明显大于相同孕周单胎妊娠者。2腹部检查可触及多个肢体及两个胎头；或发现单个胎儿偏小，与妊娠子宫 不成正比。3在不同部位可闻及两个频率不同的胎心音，相差 10 次分以上。辅助检查 】1. B超：孕早期宫腔内可扫见两个孕囊；妊娠13周以上即可清楚显示两胎头 光环.2. 多普勒胎心仪:妊娠

5、12 周以上即可用此仪在孕妇腹壁探及两个不同频率的 胎心.【治疗原则】（）妊娠期:定期产检，及早确诊，增加营养，补充铁、钙剂，预防贫血及 妊高征。孕 30 周后多卧床休息，避免过度疲劳，减少早产率及降低围生儿死亡 率。（二）分娩期:由第一个胎儿的胎方位决定分娩方式。如经阴道分娩时，应密 切观察产程进展及胎心变化，做好输液、备血、抢救新生儿准备工作。若子宫收 缩无力时，可给予0. 5%1%缩宫素（催产素）静滴，并有专人观察。当第一个 胎儿娩出后，立即断脐，并阴道检查了解第二个胎儿先露,助手则应在腹部固定 第二个胎儿为纵产式.此时应勤听胎心、观察阴道流血情况，一般相隔 1520 分钟第二个胎儿自然

6、娩出，必要时可行阴道助产术.（三）产后：1. 第二个胎儿娩出后，腹部应置沙袋或腹带紧裹腹部，以防腹压骤降引起 休克.2. 应给予宫缩剂防止产后出血.3. 胎盘娩出之后检查胎盘、胎膜是否完整，仔细检查胎囊间的中膈判断双胎类型。4产后应给予抗生素预防感染。前置胎盘【概论】妊娠28周后,胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口处, 其位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘。【诊断】（-）症状：妊娠晚期无诱因、无痛性、反复性阴道流血，常在不知不觉中， 流血量多少不等。出血时间的迟早和出血次数、出血量的多少,与前置胎盘的类 型有关。1完全性（中央型）前置胎盘，出血早且量多,在孕28周左右即可出现。2

7、部分性前置胎盘，在孕33周左右出血。3边缘性或低置性前置胎盘，多在孕37周以后出血，出血量亦较少。（二）全身检查：注意有无贫血体征，失血状态与失血量一致；（三）产科检查：子宫软、无明显宫缩、无压痛，可闻及胎心音,胎位清楚， 但先露高浮，有时在耻骨联合上方可闻及胎盘血流杂音。（四）超声检查：膀胱充盈后B超断层显像可清楚了解宫颈、胎盘、胎先露的 位置，确定前置胎盘类型。此法安全、可靠，已基本取代了其他诊断方法.（五）产后检查胎盘及胎膜：胎膜自然破口处与胎盘边缘距离7cm;前置部 位的胎盘母面有黑紫色血块附着。（六）本病应与胎盘早期剥离、帆状胎盘前置血管破裂、胎盘边缘血窦破裂 及宫颈息肉、糜烂，甚至

8、宫颈癌相鉴别。【 辅助检查 】1. 化验检查：血常规、血型、出凝血时间，失血过多者行DIC有关检查；2 .器械检查：B超检查；3. 特殊检查：产后检查胎盘及胎膜，胎膜破口距胎盘边缘7cm则为部分性【前置治胎疗盘原。则 】1. 配血备用，必要时抢救休克；2. 期待疗法，适用于妊娠36周或胎儿体重估计2300g，阴道出血不多， 产妇一般情况良好,胎儿存活者。方法：绝对卧床,观察出血量，抑制子宫收缩、 止血、纠正贫血、预防性应用抗生素、促胎儿生长及肺成熟;在期待治疗中，若 阴道流血增多应随时终止妊娠。3. 适时终止妊娠（1）经阴道分娩仅适用于边缘性前置胎盘，枕先露、流血不多，产妇一般情 况良好，宫口

9、已开，估计在短时间内能结束分娩者;（2）剖宫产是目前处理前置胎盘的主要手段，适用于完全性前置胎盘，活动性 阴道出血量多，不能短时间内结束分娩或反复少量出血、及胎龄36 周、胎儿 存活者；4防治产后出血，及时应用子宫收缩剂，手法按摩子宫，热盐水纱布局部 压迫等均为有效，发生胎盘植入者，需行子宫切除术；5纠正贫血、预防感染.妊娠期高血压疾病【概论 】妊娠高血压疾病(PIH ) 发生于妊娠20周以后，临床表现为高血压、蛋白尿、 浮肿，严重时出现抽搐、昏迷,甚至母婴死亡。发生率约为9。4，是妊娠期特 有的疾病，是孕产妇及围产儿死亡的重要原因。【分类及临床表现】分类临床表现妊娠妊娠期高血压BP140/9

10、0mmHg,妊娠期首次出现，并于产后12周恢复正常；尿蛋白(-)；患者可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊子痫前期轻度BP140/90mmHg,孕20周以后出现;尿蛋 白300mg/24h或(+).可伴有上腹不适、头痛等症状重度BP2160/110 mmHg；尿蛋白 2.0g/24h 或 (+)；血肌酐 106 口 mol/L;血小板100X 109/L；微血管病性溶血(血 LDH升咼)；血清ALT或AST升咼；持续性头痛或其它脑或 视觉障碍；持续性上腹不适子痫慢性高血压并发子痫前期子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白三300mg/24h；高血

11、压孕妇孕20周前突然尿蛋白增加，血压进步升高或血小板100X109/L妊娠妊娠合并慢性高血压BP2140/90 mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后*通常正常妊娠、贫血及低蛋白血症均可发生水肿，妊娠期高血压疾病之水肿无 特异性，因此不能作为妊娠期高血压疾病的诊断标准及分类依据。*血压较基础血压升高30/15 mmHg,但低于140/90 mmHg时，不作为诊断依据， 须严密观察。*体格检查1全身检查:尤其是注意基础血压测定及有无隐性水肿(体重每周超过 0。 5Kg)；2产科检查：宫高、腹围、骨盆测定、宫缩、胎方位、胎心音，必 要时行肛查及阴查了解宫颈、宫口

12、、胎先露及胎膜和内骨盆情况.【 辅助检查 】1血常规、出凝血时间、血型；2中段尿常规、尿比重、24小时尿蛋白定量; 3电解质;4肾功能；5肝功能;6血液流变学（重度妊高征者）; 7有关凝血功能测定（重度妊高征者）;8血气分析（重度妊高征者）； 9心电图，必要时行超声心电图检查; 10眼底检查;11.产科B超，彩色超声；妊娠期高血压疾病治疗目的和原则是争取母体可完全恢复健康，胎儿生后可 成活，以对母儿影响最小的方式终止妊娠.（一）.妊娠期高血压1. 休息，尤其是左侧卧位休息。2。镇静3. 合理饮食4. 间断吸氧5。密切监护母儿状态 应酌情增加产检次数，防止发展为子痫前期重度，防止子痫发生。（二）

13、.子痫前期 应住院治疗，防止子痫及并发症的发生。治疗原则是休息、 解痉、降压、镇静、合理扩容、必要时利尿、密切监测母儿状态、适时终止妊娠。1解痉：首选药物为硫酸镁。硫酸镁用药指征：1控制子痫抽搐及防止再抽搐；2预防重度子痫前期发展成为子痫;3子痫前期临产前用药预防抽搐。用药方法:首次负荷剂量 25硫酸镁 20ml + 25% GS 20ml / iv （不少于 10min），继以 25% 硫酸镁 60ml + 5% GS 1000ml / ivdrip （滴速以 1g/h 为 宜，最快不超过2 g）每日用量15 20 g,不能超过30 g .注意事项：硫酸镁过量会使呼吸及心肌收缩功能受到抑制，

14、故在使用硫酸镁 时应观察:膝反射存在;呼吸不少于16次/分；尿量不少于600ml / 24h或不少于 25ml/h；治疗时须备钙剂作为解毒剂。2镇静:(1) 安定：具有镇静、抗惊厥、催眠和肌松弛作用。口服5mg, 口 3次， 重症者可采用 10mg 静脉慢推。(2) 冬眠药物:因对胎儿不利，以及药物对肝脏有定损害,现已少用。但对 硫酸镁不敏感或治疗效果不佳者，仍可使用。冬眠I号(度冷丁 100mg、氯丙嗪 50mg、异丙嗪50mg)溶于10%葡萄糖液500血内静滴，紧急情况下，冬眠I号1 / 3量溶于25%葡萄糖液20ml内静脉慢推(不少于5分钟)，余2/3量溶于10% 葡萄糖液250ml内静

15、滴。3.降压:适用于血压过高，特别是舒张压过高.一般舒张压110mmHg或mABP 140mmHg者可应用降压物。所选用药物以不影响心搏出量、肾血流量及子宫胎 盘灌流量为宜。(1) 硝苯地平(nifedipine)又称心痛定,用法：10mg 口服,3次/d，天 不超过60mg.目前不主张舌下含服。(2)拉贝洛尔(labetalol)：拉贝洛尔50 mg+5%葡萄糖250ml静滴，根据 血压调整滴速。4扩容:一般不主张应用扩容剂.仅用于严重的低蛋白血症、贫血,可选用人 血白蛋白、血浆、全血等。5利尿：一般不主张应用，仅限于全身性水肿、心衰、肺水肿、脑水肿及 血容量过高且常伴潜在肺水肿者.(1)速尿：其利尿作用快且较强，对脑水肿、无尿或少尿者效果显著，与洋 地黄类药物合并应用，对控制妊高征引起的心衰与肺水肿效果良好，常用量为 2040mg，静脉椎注。(2) 20%甘露醇250ml快速静注，1520分钟内滴注完毕，否则利尿作用差。 并发妊高心衰、肺水肿者禁用。6适时终止妊娠：终止妊娠