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未成年人授权委托书患者姓名:性别:年龄:族别:床号:住院号:受托人:性别:年龄:联系电话:身份证号码:与患者关系:本人是(未满 18 周岁患儿)的监护人。由于本人不能陪同患儿前来医院进行常规诊治与保健治疗服务, 特此授权该医疗机构医务人员为患儿提供必要的常规诊疗 行为与康复治疗服务。同时为了实现我在本次住院期间的知 情同意权利,我郑重委托作为我的代理人,授权其:(一)代为了解本人病情; (二)代为行使住院期间的知情同意权利,并履行相应 的签字手续,被委托人的签字视同本人的签字。其中包括以下情形:对患儿实施康复治疗以及进行有创检查、输液等治疗 时。使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时。 患儿属于自费、社保患者等费别,为诊治疾病而超出 报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时。因病情需要对患儿输注血液及血液制品时。 因病情危急需要紧急治疗时。此同意书自本人在下面签字之日起立即生效,有效期年月日(如不特别注明则有效期为壹 年)。该患儿父母明白,如果该患儿家长不能前来,应当由代 理人陪同该患儿前来接受医疗与保健治疗服务。患儿父母自 行承担代理人陪同所引发的后果。患儿父母姓名: 电话号码: 附户口簿中患儿父母附页的复印件。【未成年人授权委托书范本】