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未成年人授权委托书患者姓名：性别：年龄：族别：床号：住院号：受托人：性别：年龄：联系电话：身份证号码：与患者关系：本人是（未满 18 周岁患儿）的监护人。由于本人不能陪同患儿前来医院进行常规诊治与保健治疗服务， 特此授权该医疗机构医务人员为患儿提供必要的常规诊疗 行为与康复治疗服务。同时为了实现我在本次住院期间的知 情同意权利，我郑重委托作为我的代理人，授权其：（一）代为了解本人病情； （二）代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应 的签字手续，被委托人的签字视同本人的签字。其中包括以下情形：对患儿实施康复治疗以及进行有创检查、输液等治疗 时。使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时。 患儿属于自费、社保患者等费别，为诊治疾病而超出 报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时。因病情需要对患儿输注血液及血液制品时。 因病情危急需要紧急治疗时。此同意书自本人在下面签字之日起立即生效，有效期年月日（如不特别注明则有效期为壹 年）。该患儿父母明白，如果该患儿家长不能前来，应当由代 理人陪同该患儿前来接受医疗与保健治疗服务。患儿父母自 行承担代理人陪同所引发的后果。患儿父母姓名： 电话号码： 附户口簿中患儿父母附页的复印件。【未成年人授权委托书范本】
