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1、冠状动脉解剖与梗死相关动脉的心电图分析前言 随着对急性心肌梗死（随着对急性心肌梗死（AMI)AMI)血管重血管重建术的飞速发展，正确应用心电图不仅建术的飞速发展，正确应用心电图不仅能对心肌梗死做出分期、定位诊断，并能对心肌梗死做出分期、定位诊断，并且可对且可对梗死相关动脉（梗死相关动脉（IRAIRA）做出分析，做出分析，为及时治疗选择最佳方案，而挽救患者为及时治疗选择最佳方案，而挽救患者生命并改善预后。生命并改善预后。主要讨论内容主要讨论内容冠状动脉的解剖冠状动脉的解剖AMI定位诊断定位诊断IRA心电图分析及实际应用心电图分析及实际应用 冠状动脉解剖冠状动脉解剖冠状动脉冠状动脉分为分为左冠脉左
2、冠脉系统和右冠脉系统系统和右冠脉系统v 左冠脉主干（左冠脉主干（LM）短粗，分为左前降支短粗，分为左前降支和左旋支。和左旋支。v 临床常将临床常将LAD、LCX和右冠脉和右冠脉（RCA）视为三大主）视为三大主支支 冠状动脉解剖-左冠状动脉左主干左主干左前降支左前降支左回旋支左回旋支左前斜左前斜+头头冠状动脉解剖-左前降支左前降支左前降支 沿前室间沟下行至心尖部，并可转到后室间沟与后沿前室间沟下行至心尖部，并可转到后室间沟与后降支吻合降支吻合主要分支主要分支 间隔支、对角支（左室前支）和右室前支间隔支、对角支（左室前支）和右室前支 v 间间隔隔支支：5-105-10条条，由由前前室室间间沟沟室室
3、间间隔隔，供供血血室室间间隔隔前上前上2/32/3v 对对角角支支：1-31-3条条前前室室间间沟沟左左游游离离壁壁，供供血血前前壁壁、前前侧壁侧壁v 右室前支：右室前支：短细。和园锥支共同供血给靠室间隔处右短细。和园锥支共同供血给靠室间隔处右室前壁室前壁 冠状动脉解剖-左前降支左前斜左前斜+头头冠状动脉解剖-左回旋支（LCX）沿沿左房室沟左房室沟环行向环行向后室间沟后室间沟主要分支：主要分支：左左房房支支：近端发出向上走行，供血左左房房，约有40% 的人可以参与供血窦房结窦房结钝缘支钝缘支：向左室侧壁走行，供血左室高侧壁左室高侧壁、后侧壁后侧壁左左室室后后支支：左左优优势势型型，回回旋旋支支
4、在在隔隔面面的的终终末末分分支支，房房室室结动脉结动脉起于此支。起于此支。后降支后降支：左优势型左优势型，进入后室间沟后室间沟形成后降支，供血下下壁、后壁、室间隔后下壁、后壁、室间隔后下1/31/3 冠状动脉解剖-左回旋支（LCX）右前斜右前斜+足足左前降支左前降支左回旋支左回旋支钝缘支钝缘支左室后支左室后支后降支后降支冠状动脉解剖-右冠状动脉右冠状动脉右冠状动脉 起源右冠脉窦，行起源右冠脉窦，行于右房室沟于右房室沟 发出发出圆锥支，窦房结动圆锥支，窦房结动脉、右室支、锐缘支，脉、右室支、锐缘支，进入后室间沟（右优势进入后室间沟（右优势型）形成后降支，并向型）形成后降支，并向左分出左室后侧支左
5、分出左室后侧支（PLPL），向左前上发出），向左前上发出房室结支。房室结支。 v圆圆锥锥支支：走走向向左左前前上上，右右室室前前上上方和肺动脉圆锥部方和肺动脉圆锥部v 窦窦房房结结动动脉脉：起起于于近近端端，走走向向窦房结，窦房结和右房窦房结，窦房结和右房v 右右室室支支（1-1-数数支支）：向向左左前前下下，右室前壁右室前壁v 锐锐缘缘支支：向向左左下下走走行行，右右室室侧侧壁壁v 后后降降支支：沿沿后后室室间间沟沟下下行行，给给左、右室下壁、后间隔及后壁左、右室下壁、后间隔及后壁 左左室室后后（侧侧）支支：在在左左房房室室沟沟内内分支，左室后、下壁分支，左室后、下壁 房室结支：房室结支：左
6、前上方走行，供血左前上方走行，供血给房室结、给房室结、HisHis束、左束支、左束、左束支、左后分支后分支 冠状动脉解剖-右冠状动脉左前斜左前斜窦房结动脉窦房结动脉圆锥支圆锥支锐缘支锐缘支左室后支左室后支房室结动脉房室结动脉后降支后降支右室支右室支冠状动脉解剖-左优势型与右优势型与均衡性右优势型（右优势型（ 85% 85% ）：RCARCA走行于右房室沟，到达后十走行于右房室沟，到达后十字交叉处，在后十字交叉或近后十字交叉处分出字交叉处，在后十字交叉或近后十字交叉处分出后降后降支支后，向左室隔面走行并发出后，向左室隔面走行并发出1 1个或多个左室后支后终个或多个左室后支后终止。止。左优势型（左
7、优势型（ 8% 8% ）：即左回旋支优势，左回旋支粗大，：即左回旋支优势，左回旋支粗大，除发出钝缘支外，还发出左室后支和后降支，而除发出钝缘支外，还发出左室后支和后降支，而RCA RCA 细小，未达到后十字交叉处。细小，未达到后十字交叉处。均衡型（均衡型（ 7% 7% ）： RCA RCA到达后十字交叉处发出后降支，到达后十字交叉处发出后降支，左室后支则起源于左回旋支成为其终端分支，二者均左室后支则起源于左回旋支成为其终端分支，二者均不越过后十字交叉。不越过后十字交叉。 冠状动脉解剖-左优势型与右优势型与均衡性冠状动脉解剖-右优势型左前斜左前斜左室后支左室后支后降支后降支冠状动脉解剖-左优势型
8、冠状动脉解剖-左优势右前斜右前斜+足足左前降支左前降支左回旋支左回旋支钝缘支钝缘支左室后支左室后支后降支后降支冠状动脉解剖-变异（畸形）冠脉解剖总结-冠状动脉与心脏冠状动脉与心脏各部分的供血关系各部分的供血关系左室的血液供应左室的血液供应 v 前间壁、前壁前间壁、前壁LADLADv 前侧壁前侧壁LADLAD（对角支）和（对角支）和LCXLCX（钝缘支）（钝缘支）v 后侧壁后侧壁LCXLCX（RCA)RCA)v 下壁下壁多为多为RCARCA（后降支），亦可为（后降支），亦可为LCXLCX，偶有部分，偶有部分来源来源LADLADv 后壁后壁RCARCA（左室后侧支）和（左室后侧支）和/ /或或LC
9、XLCXv 室间隔室间隔：前上前上2/32/3和心尖部和心尖部LADLAD，后下，后下1/3RCA1/3RCA 冠脉解剖总结-冠状动脉与心脏冠状动脉与心脏各部分的供血关系各部分的供血关系右室的血液供应右室的血液供应 主要来自RCA右室支右室支右室前壁右室前壁锐缘支锐缘支右室侧壁右室侧壁后降支后降支右室后、下壁右室后、下壁园锥支园锥支右室流出道和肺动脉园锥部右室流出道和肺动脉园锥部部分右间隔旁区部分右间隔旁区可来自可来自LAD（右室前支）（右室前支） 自律传导系统血供自律传导系统血供窦房结窦房结60%为为RCA（窦房结（窦房结动脉），动脉），40%LCX（左房支）（左房支）房室结房室结90%为为
10、RCA（房室结（房室结支），支），10%LCX房室束房室束多为多为RCA和和LAD双重双重供血供血左束支主干左束支主干LAD、RCA等等多源供血多源供血右束支右束支LAD（第（第1间隔支）间隔支）左前分支左前分支LAD（第（第1间隔支）间隔支） 左后分支左后分支LCX和和RCA双重双重供血供血 AMIAMI定位诊断定位诊断 传统的定位诊断传统的定位诊断定位诊断依据的新进展定位诊断依据的新进展传统的定位诊断传统的定位诊断主要依据主要依据坏死图形（病理坏死图形（病理Q波）出现的导联波）出现的导联 前间壁前间壁MI：V1、V2（V3） 前壁前壁MI：V3、V4（V5） 广泛前壁广泛前壁： V1 -V
11、6 前侧壁：前侧壁：V5、V6（、aVL） 高侧壁：高侧壁：、aVL（V5、V6） 下壁：下壁：、aVF 后壁：后壁：V7-V9 右室：右室：V3R-V6R导联等导联等传统的定位诊断传统的定位诊断-常见梗死部位常见梗死部位V3、V4（V5）传统的定位诊断传统的定位诊断-常见梗死部位常见梗死部位传统的定位诊断传统的定位诊断-常见梗死部位常见梗死部位心尖部心尖部 V3V4传统的定位诊断传统的定位诊断-常见梗死部位常见梗死部位下壁下壁、aVF、传统的定位诊断传统的定位诊断-常见梗死部位常见梗死部位前侧壁V5、V6（、aVL）传统的定位诊断传统的定位诊断-常见梗死部位常见梗死部位定位诊断依据的新进展定
12、位诊断依据的新进展坏死性坏死性Q波波 v 早期再灌注治疗使早期再灌注治疗使40%ST段抬高型段抬高型AMI不出现坏死性不出现坏死性Q波波v 再灌注治疗成功的关键是时间，坏死性再灌注治疗成功的关键是时间，坏死性Q波平均要在波平均要在9h才出现才出现v 不宜做早期诊断和定位的依据不宜做早期诊断和定位的依据定位诊断依据的新进展定位诊断依据的新进展要做早期诊断和定位要做早期诊断和定位ST段抬高段抬高是是AMI早期的重要心电图表现早期的重要心电图表现利用这点可以做出早期诊断和定位利用这点可以做出早期诊断和定位要注意并不是所有的要注意并不是所有的ST段抬高都是段抬高都是AMI发生，要注意鉴别发生，要注意鉴
13、别IRAIRA心电图分析及实际应用心电图分析及实际应用IRA心电图分析及实际应用心电图分析及实际应用IRA的心电图定位诊断的心电图定位诊断特殊导联在特殊导联在IRA分析中的作用分析中的作用IRA-左主干闭塞左主干闭塞少见，凶险，预后严重。少见，凶险，预后严重。休克休克发生率高达发生率高达77.8%77.8%，接受再灌注治，接受再灌注治疗死亡率仍高达疗死亡率仍高达44%-70%44%-70%。占。占AMIAMI急诊急诊PCI PCI 0.8%-1.1%0.8%-1.1%，由于多数患者未到达医院就，由于多数患者未到达医院就死亡，故心电图分析资料尚少报道。死亡，故心电图分析资料尚少报道。左主干闭塞时
14、由于左前降支及左旋支同左主干闭塞时由于左前降支及左旋支同时受累时受累,故病人常伴心源性休克。故病人常伴心源性休克。IRA-左主干闭塞左主干闭塞 广泛前壁心肌梗死广泛前壁心肌梗死，即，即V1-V6V1-V6及及I I、avLavL导联导联STST抬高，抬高， avRavR导联导联STST抬高抬高，且抬高幅度，且抬高幅度V1.V1.常伴常伴IIII、IIIIII、avFSTavFST下移。王乐丰等观察下移。王乐丰等观察13431343例急诊例急诊PCI LMPCI LM的的1111例，广泛前壁例，广泛前壁AMIAMI心电心电图表现图表现1010例。杨新春等报道例。杨新春等报道AMI患者，患者，aV
15、R导联导联ST段抬高段抬高V1诊断急性诊断急性LM闭塞的敏感闭塞的敏感性为性为90,特异性为特异性为63.3. IRA-左主干闭塞左主干闭塞仅仅avR导联呈导联呈ST抬高，其他导联呈抬高，其他导联呈ST下下移表现。移表现。avRavR、V1V1导联导联STST抬高其它大多数导联抬高其它大多数导联ST ST ，但，但avRavR ST ST抬高抬高 V1 V1 。 病例分析-1 患者男性，患者男性，44岁。主因岁。主因“心前区心前区疼痛疼痛2小时小时”入院。查体：入院。查体： P 80次次/分分 BP 107/81mmHg双肺呼吸音清，心双肺呼吸音清，心率：率：80次次/分，分，S1低钝。低钝。
16、入院时心电图急诊冠脉造影急诊冠脉造影左前斜左前斜右冠脉右冠脉病例分析-2男性男性 68岁，因岁，因“活动时胸骨后疼痛活动时胸骨后疼痛1月，月，加重加重1周周”入院。既往史：高血压病史入院。既往史：高血压病史10余年。查体未见明显阳性体征。余年。查体未见明显阳性体征。 入院时心电图入院后第二天突发心脏骤停复苏后的心电图入院后第2天发生心脏骤停，复苏成功后心电图显示ST I、avL；ST V2V6； ST II、avF明显压低，但avR、V1 ST抬高，且STavR抬高 V1,高度提示左主干病变。急诊冠脉造影急诊冠脉造影出现广泛导联ST下移心电图表现的可能原因在未发生左主干的急性闭塞之前前降支在未
17、发生左主干的急性闭塞之前前降支或回旋支已发生严重的慢性狭窄，右冠或回旋支已发生严重的慢性狭窄，右冠状动脉与其形成良好状动脉与其形成良好侧枝循环侧枝循环。IRA-左前降支及其分支闭塞左前降支及其分支闭塞 可引起前间壁、前壁、前侧壁、广泛前可引起前间壁、前壁、前侧壁、广泛前侧壁侧壁AMI,少数可伴下壁、右室心肌梗死。少数可伴下壁、右室心肌梗死。 前壁前壁AMI预测预测LAD为为IRA可靠（可靠（敏感性敏感性90%，特异性，特异性95%）。）。近段闭塞常伴近段闭塞常伴avR 、avL ST抬高，但抬高，但 avR ST抬高一般抬高一般V1。 前降支闭塞水平的分析前降支闭塞水平的分析 近段闭塞导致梗死
18、面积大，并近段闭塞导致梗死面积大，并发症多，预后差，故临床上以发症多，预后差，故临床上以第一第一对角支对角支（第一间隔支第一间隔支）作为标志分作为标志分近段和中远段。近段和中远段。 前降支闭塞水平的分析前降支闭塞水平的分析前降支闭塞前降支闭塞V2-5导联导联ST段抬高，以段抬高，以V2抬高最明显，敏感性抬高最明显，敏感性91%伴有伴有、avF导导联联ST段常有下降段常有下降,avR导联导联ST抬高抬高,且幅度且幅度II下壁、后壁心肌梗死，且下壁、后壁心肌梗死，且ST抬高抬高III导可不超过导可不超过II导导右冠远段右冠远段右冠中段右冠中段右冠状动脉病变右冠状动脉病变大面积右室缺血、坏死大面积右
19、室缺血、坏死（V3R-V8R）及下壁、）及下壁、后壁后壁AMI，并且，并且ST抬高抬高IIIII右冠近段右冠近段病例分析-5患者男性，58岁，主因胸痛2小时入院。既往糖尿病史6年，高血压病史7年。吸烟史30支/天，约30年。查体：BP 60/40mmHg 双颈静脉怒张，双肺呼吸音清晰，心率72bpm,律规整，心音低钝。入院时心电图急诊冠状动脉造影及介入术左前斜左前斜+头头左前降支左前降支左回旋支左回旋支急诊冠状动脉造影及介入术左左前前斜斜急诊冠状动脉造影及介入术左前斜左前斜急诊冠状动脉造影及介入术左前斜左前斜病例分析-6患者女性，68岁，主因胸痛3小时入院。既往糖尿病史7年，高血压病史10年。
20、吸烟史30支/天，约30年。查体：BP 105/70mmHg 双肺呼吸音清晰，心率82bpm,心音低钝。入院时心电图急诊冠状动脉造影及介入术右右前前斜斜+足足急诊冠状动脉造影及介入术右冠脉闭塞处急诊冠状动脉造影及介入术正位正位+头头支架置入后殊特导联殊特导联在在IRA分析中的作用分析中的作用avR导联导联ST抬高的抬高的IRA分析分析avL导联导联ST抬高的抬高的IRA分析分析II、III、avF导联导联ST抬高的抬高的IRA分析分析avR导联ST抬高在IRA分析中的研究进展Engelen等报道称，大间隔支近侧的前降支急性闭塞会等报道称，大间隔支近侧的前降支急性闭塞会导致心电图导致心电图aVR
21、导联导联ST段抬高段抬高，此为室间隔基底部透，此为室间隔基底部透壁缺血所致。壁缺血所致。Yamaji等推测，左主干发生急性闭塞时会造成室间隔等推测，左主干发生急性闭塞时会造成室间隔基底透壁缺血，导致基底透壁缺血，导致aVR导联导联ST段抬高段抬高。左主干阻塞。左主干阻塞会造成左室后壁缺血，胸前导联（如会造成左室后壁缺血，胸前导联（如V1）受此影响而）受此影响而使使ST段抬高的幅度较单纯由前降支近段病变所引起的段抬高的幅度较单纯由前降支近段病变所引起的 ST段抬高幅度低。左主干病变组段抬高幅度低。左主干病变组V1导联导联ST段抬高程度段抬高程度（0.00mV0.21mV）低于左前降支病变组）低于
22、左前降支病变组（0.14mV0.11mV）。以）。以aVR导联导联ST段抬高幅度段抬高幅度 V1导联导联ST段抬高幅度段抬高幅度来鉴别左主干闭塞和左前降支闭塞来鉴别左主干闭塞和左前降支闭塞的敏感性为的敏感性为81，特异性为，特异性为80，准确性为，准确性为81。而。而且，急性左主干闭塞病人且，急性左主干闭塞病人aVR导联导联ST段抬高越明显，段抬高越明显，病死率越高。病死率越高。 avR导联ST抬高在IRA分析中的研究进展卫亚丽等报道卫亚丽等报道avR导联导联ST抬高伴抬高伴V1 ST抬抬高高,且抬高幅度大于且抬高幅度大于V1提示为提示为LM而非而非LAD闭塞敏感性为闭塞敏感性为80.2%，特
23、异性，特异性87.4%，阳性预测值，阳性预测值89%，阴性预测值，阴性预测值76%。avR导联ST抬高在IRA分析中的应用avR导联ST抬高0.05mvavR导联ST抬高伴V1 ST抬高,且抬高幅度大于V1左主干闭塞左主干闭塞avR导联ST抬高伴V1 、avLST抬高,且avR抬高幅度11.2STV3下移下移 /IIIST抬高抬高1.2(0.5)间隔性间隔性q波消失波消失I、avL、V5、V6与与导联导联ST段抬高段抬高 并缓慢性心律失常并缓慢性心律失常 窦房结的供血窦房结的供血60%、房室结、房室结90%来自来自RCA，当下壁，当下壁AMI并房室阻滞、窦房阻并房室阻滞、窦房阻滞和窦性停搏时，
24、多为滞和窦性停搏时，多为RCA病变。病变。 下壁导联ST抬高在IRA分析中的应用病例5病例4下壁导联ST抬高在IRA分析中的应用病例5病例4结束语结束语 冠状动脉闭塞部位与心肌梗死冠状动脉闭塞部位与心肌梗死定位间有良好的相关性，可以用定位间有良好的相关性，可以用体体表心电图表心电图分析分析IRA,指导尽早开通指导尽早开通IRA以挽救心肌和生命。以挽救心肌和生命。结束语结束语IRAIRA心电图分析时心电图分析时紧密结合临床紧密结合临床要客观对待分析结果要客观对待分析结果冠脉血管及其分支冠脉血管及其分支分布和相对优势个体差异较大，分布和相对优势个体差异较大，侧支循侧支循环环和和多支病变多支病变相互影响均会影响分析的相互影响均会影响分析的准确性，要客观的对待分析结果准确性，要客观的对待分析结果
