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1、1、2、3、4、567、8、91011121314目录水泥取样砂取样碎石取样 混凝土速凝剂取样 混凝土用水取样 发射混凝土试块取样 混凝土试块取样 沙浆试块取样 砖、砌块取样、防水资料取样、锚杆取样 、混凝土用钢筋取样、锚讨取样、锚固剂取样目睹取样记录表SMJZ/、一 26工程名称：编号:样品名称水泥取样地址取样部位水泥堆放地不一样部位共20个采样点取样数目12kg取样日期目睹记录：年 月日在工地库房同一编号的水泥（20袋）中收集样品20个，合计12kg，装袋封口送至山西安信建设工程检测有限企业进行查验。取样人署名、印章：目睹人署名、印章：填制日期：备注目睹取样记录表SMJZ/、一 26编号:
2、工程名称:样品名称砂取样地址工地料场取样部位砂子堆放地上、中、下不一样部位取样数目40kg取样日期目睹记录：年 月日在工地料场砂子堆放地分上、中、下不一样部位抽取等量样品8份，每份样品为5kg，共收集样品40kg搅合平均，装样封口送至山西安 信建设工程检测有限企业进行查验。取样人署名、印章：目睹人署名、印章：填制日期：备注目睹取样记录表SMJZ/、一 26编号:工程名称:样品名称碎石取样地址工地料场取样部位碎石堆放地分上、中、下不一样部位取样取样数目80kg取样日期目睹记录：年 月日在工地料场碎石堆放地分上、中、下不一样部位抽取等量样品8份，每份样品为10kg，共收集样品80kg搅合平均，装样
3、封口送至山西安信建设工程检测有限企业进行查验。 取样人署名、印章：目睹人署名、印章：填制日期：备注目睹取样记录表SMJZ/、一 26工程名称：编号:样品名称混凝土速凝剂取样地址工地库房取样部位速凝剂堆放地分上、中、下及周围取样取样数目4000g取样日期目睹记录：年 月日在工地库房速凝剂堆放地分上、中、下及周围不一样部位16个点抽取等量样品16份，每份样品为250g，共收集样品4000g混淆平均， 装样封口送至山西安信建设工程检测有限企业进行查验。取样人署名、印章：目睹人署名、印章：填制日期：备注目睹取样记录表SMJZ/、一 26工程名称：编号:样品名称混凝土用水取样地址井底水仓取样部位水仓抽取
4、取样数目5kg取样日期目睹记录：年 月 日在西区水源地抽取样品，取样5kg，装瓶封口送至山西安信建 设工程检测有限企业进行查验。取样人署名、印章：目睹人署名、印章：填制日期：备注目睹取样记录表SMJZ/、一 26编号:工程名称:样品名称发射混凝土试块取样地址西区协助运输巷取样部位巷道200250m段取样数目一组三块取样日期目睹记录：年 月 日在西区协助运输巷200250m段喷浆成巷过程中任意抽取，向模具内喷浆制成试块（共一组三块，规格100 X100 X 100mm ），在井下同样 条件下标准保养28天后，送至山西安信建设工程检测有限企业进行查验。取样人署名、印章：目睹人署名、印章：填制日期：
5、备注目睹取样记录表SMJZ/、一 26工程名称：编号:样品名称混凝土试块取样地址西区协助运输巷取样部位50 100m段取样数目一组三块取样日期目睹记录:年 月日在西区协助运输巷5010m段地坪及水渠工程施工过程中，从拌好的成品猜中任意抽取，在模具内制成试块（共一组三块，规格150X150 X 150mm ），在井下同样条件下标准保养28天后，送至山西安信建设工程检测有限企业进行查验。取样人署名、印章:目睹人署名、印章:填制日期:目睹取样记录表SMJZ/、一 26工程名称：编号:样品名称沙浆取样地址回风巷风桥工程取样部位风桥砌墙取样数目一组3块取样日期目睹记录：年 月日在回风巷风桥工程施工过程中
6、，从拌好的成品猜中任意抽取，在模具内制成试块（抗压试验：一组二块；抗折试验：一组六块；规格150 X 150 X 600mm ；抗渗试验：每组6块，规格顶直径175mm，底直径185mm , 高150mm ），在井下同样条件下标准保养28天后，送至山西安信建设工程检测 有限企业进行查验。取样人署名、印章：目睹人署名、印章：填制日期：备注目睹取样记录表SMJZ/、一 26编号:工程名称:样品名称砖、砌块取样地址回风巷风桥取样部位工地料场取样数目砖15块、砌块5块取样日期目睹记录：年 月 日在回风巷风桥工程施工过程中，从工地堆料场砖（或砌块）堆放地 周围及上、下、中不一样部位抽取砖块15块（代表批
7、量15万块）（或砌块5块，代表批量10万块），封样，送至山西安信建设工程检测有限企业进 行查验。取样人署名、印章：目睹人署名、印章：填制日期：备注目睹取样记录表SMJZ/、一 26工程名称：编号:样品名称防水资料取样地址工地库房取样部位取样数目1000mm取样日期目睹记录:年 月 日在3#楼工程施工过程中，从工地库房卷材堆放地不一样部位 随机抽取样品卷（要求：总量大于1000卷时取5卷，总量5001000卷时取4卷，总量100500卷时取3卷，总量小于100卷时取2卷），去掉300mm端头后取样封扎，送至山西安信建设工程检测有限企业进行查验。取样人署名、印章：目睹人署名、印章：填制日期:目睹取
8、样记录表SMJZ/、一 26工程名称：编号:样品名称锚杆取样地址取样部位随机取样取样数目3套取样日期目睹记录：年 月 日在回风巷工程施工过程中，在工地库房锚杆堆放地从上、中、下 不一样部位抽取锚杆3根及随机抽取零件进行配套，扎捆封样，送至山西安信 建设工程检测有限企业进行查验。取样人署名、印章：目睹人署名、印章：填制日期：备注目睹取样记录表SMJZ/、一 26编号:工程名称:样品名称混凝土用钢筋取样地址取样部位随机取样取样数目2根取样日期目睹记录：年 月 日在3#楼施工过程中，在工地钢筋资料堆放地随机抽取样品2根，按规定切取样品（要求：试样长度，试样直径在20mm时，抗拉200400mm ；曲
9、折250mm。试样直径大于 2232mm 时，抗拉350450mm ； 曲 折300mm ；盘圆钢筋去掉lm以上的端头后截取），扎捆封样，送至山西安信建设工程检测有限企业进行查验。取样人署名、印章：目睹人署名、印章：填制日期：备注目睹取样记录表SMJZ/、一 26工程名称：编号:样品名称锚索取样地址取样部位随机取样取样数目2根取样日期目睹记录：年 月 日在西回风巷施工过程中，在工地锚索料堆放地随机抽取样品2根，按规定切取1m样品，扎捆封样，送至山西安信建设工程检测有限企 业进行查验。取样人署名、印章：目睹人署名、印章：填制日期:SMJZ/、一 26工程名称：编号:样品名称锚固剂取样地址工地库房取样部位随机抽样取样数目3根取样日期目睹记录：年 月 日在工地库房锚固剂堆放地分上、中、下不一样部位抽箱取样3根， 装袋封口，送至山西安信建设工程检测有限企业进行查验。取样人署名、印章：目睹人署名、印章：填制日期：备注目睹取样记录表SMJZ/、一 26编号:工程名称:样品名称取样地址取样部位取样数目取样日期目睹记录：取样人署名、印章：目睹人署名、印章：填制日期：备注目睹取样记录表SMJZ/、一 26工程名称：编号:样品名称取样地址取样部位取样数目取样日期目睹记录：取样人署名、印章：目睹人署名、印章：填制日期：备注
