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1、检 验 申请 批 复 单 监-9合同号:L04 承包人：中铁十局第二工程有限公司 编号：工程项目名称桥梁工程工程地点及桩号K3+77中桥具体部位台 幅挡块检验内容放样要求到现场检验时间：承包人递交日期、时间和签字:监理员收件日期、时间和签字：监理员评论和签字： 年 月 日，时间：本项目是否可以继续进行:质量证明附件：检3 监理工程师签字： 日期:承包人收到日期、时间签字： 年 月 日，时间: 铜陵南陵宣城高速公路工程建设项目 施 工 放 样 报验 单 监-5合同号：LJ0 承包人:中铁十局第二工程有限公司 编号:致（监理工程师）: 根据合同要求，我项目部业已完成 K34+797中桥 台 幅挡块
2、 施工放样工作,清单如下，请予查验. 承包人: 日期:桩号或位置工程部位或名称放 样 内、容备 注K4+79中桥 #台 幅挡块中心线附件：测量及放样资料监理员意见：监理工程师结论：监理工程师： 日期:检 验 申 请 批 复 单 监合同号:J-4 承包人:中铁十局第二工程有限公司 编号：工程项目名称桥梁工程工程地点及桩号K3+797中桥具体部位#台 幅挡块检验内容钢筋要求到现场检验时间：承包人递交日期、时间和签字：监理员收件日期、时间和签字：监理员评论和签字： 年 月 日,时间:本项目是否可以继续进行:质量证明附件:检96 监理工程师签字: 日期:承包人收到日期、时间签字： 年月 日,时间：钢筋
3、加工及安装现场质量检验表检-4合同号:J04 承包人:中铁十局第二工程有限公司 第 页 共1 页工程名称桥梁工程施工时间桩号及部位检验时间项次检 测项 目规定值或允许偏差检查方法和频率检查情况（实测值)受力钢筋间距(m)两排以上排距5尺量：每构件检查2个断面同排梁、板、拱肋10基础、锚碇、墩台、柱20灌注桩0箍筋、横向水平钢筋、螺旋筋间距（mm）10尺量：每构件检查1个间距3钢筋骨架尺寸（mm）长0尺量：按骨架总数30抽查宽、高或直径54弯起钢筋位置(mm）2尺量：每骨架抽查30保护层厚度（mm）柱、梁、拱肋尺量：每构件沿模板周边检查处基础、锚碇、墩台1板3承包人自检意见及签名 年 月 日监理
4、工程师检查意见及签名 年 月 日 / 检验 申 请 批复 单 监-9合同号:LJ-04 承包人:中铁十局第二工程有限公司 编号：工程项目名称桥梁工程工程地点及桩号K4797中桥具体部位台 幅挡块检验内容模板要求到现场检验时间：承包人递交日期、时间和签字：监理员收件日期、时间和签字：监理员评论和签字： 年 月 日,时间:本项目是否可以继续进行：质量证明附件:检-48 检40监理工程师签字: 日期：承包人收到日期、时间签字： 年 月 日,时间:模板、支架及拱架现场制作质量检验表 检40合同号：J-04 承包人：中铁十局第二工程有限公司 共 1 页第 1 页工程名称桥梁工程施工时间桩号及部位检验时间
5、项次项 目允许偏差(mm)检查结果合格率12345木模制作1、模板的长度和宽度52、不刨光模板相邻两板表面高低差3、刨光模板相邻两板表面高低差12、平板模板表面最大的局部不平(米直尺）刨光模板3不刨光模板5、拼合板中木板间的缝隙宽度24、支架、拱架尺寸55、榫槽嵌接紧密度钢模板制作1、外形尺寸长和宽，1肋 高5、面板端偏斜.53、连接配件（螺栓、卡子等）的孔眼位置孔中心与板面的间距0.3板端中心与板端的间距0,-。5沿板长、宽方向的孔0。4、板面局部不平(用米直尺检查)1.5、板面和板侧挠度.0承包人自检意见及签名 年 月 日监理工程师检查意见及签名 年 月 日注:如系监理工程师抽检则承包人自
6、检意见栏不填写。模板安装检查表 检-8合同号:L-04 承包人：中铁十局第二工程有限公司 第 页 共 页桩号及构件名称K4+79中桥 #台 幅挡块模板安装检 查项 目允许值实 测 值合格率轴线偏位（m）纵轴横 轴5模板标高（mm)10模内尺寸（m）长1宽高平整度 （mm)同一板平整度5相邻板高差倾斜 度H/1000，且不大于20预埋件中心位置预埋孔中心位置拱架与支架纵轴平面位置拱架标高跨 径接缝情况支撑稳定情况承包人自检意见及签名 年 月 日监理工程师检查意见及签名 年 月 日注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。路基、构造物、路面高程测量表 检02合同号：04 承包人：中铁十局第二
7、工程有限公司 第 1 页 共 页测量范围或桩号K3+797中桥 台 幅挡块顶标高测 量 点水准尺读数仪器高测量 高 程设 计高 程高差（mm）备 注前 视中 视后 视测 量计 算复 核承包人自检意见及签名年 月 日监理工程师检查意见及签名年 月 日注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写.检 验 申 请 批 复单 监合同号:J04 承包人：中铁十局第二工程有限公司 编号：工程项目名称桥梁工程工程地点及桩号34+77中桥具体部位#台 幅挡块检验内容混凝土要求到现场检验时间：承包人递交日期、时间和签字：监理员收件日期、时间和签字：监理员评论和签字： 年 月日，时间：本项目是否可以继续进行:质
8、量证明附件：检41监理工程师签字： 日期：承包人收到日期、时间签字： 年 月 日，时间:混凝土施工原始记录表 检-1合同号:LJ- 承包人:中铁十局第二工程有限公司 第 页 共1 页项目名称桥梁工程单项工程名称K34+9中桥施工部位台 幅挡块施工时间开始结束施工气温最高最低混凝土标号水泥品种及标号施工配合比外加剂名称掺入量实测坍落度(mm)1平均留取试样组数编号施工间断情况记录备 注承包人自检意见及签名 年 月 日监理工程师检查意见及签名 年 月 日检 验 申 请 批 复 单 监-9合同号：J-04 承包人:中铁十局第二工程有限公司 编号:工程项目名称桥梁工程工程地点及桩号K34+7中桥具体部位台 幅挡块检验内容
