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1、控制性降压在麻醉中的应用Application of Controlled Hypotension during Anesthesia 概概 述述控制性降压控制性降压指采用降压药物和技术等方法，在一定时间内指采用降压药物和技术等方法，在一定时间内有意识地将病人的收缩压或平均动脉压降低到有意识地将病人的收缩压或平均动脉压降低到一定水平，不引起重要器官缺血缺氧性损害，一定水平，不引起重要器官缺血缺氧性损害，终止降压后血压可迅速回升至正常水平，不产终止降压后血压可迅速回升至正常水平，不产生永久性器官损害。生永久性器官损害。减少失血，改善术野的环境，减少输血，血液减少失血，改善术野的环境，减少输血，血
2、液得到保护，增加手术期的安全性得到保护，增加手术期的安全性n n注意：违背生理原则，干扰生理功能注意：违背生理原则，干扰生理功能 影响机体内源性反馈调节影响机体内源性反馈调节n n要求：熟练的技术和临床经验要求：熟练的技术和临床经验 掌握控制性降压的理论知识掌握控制性降压的理论知识n n严格掌握适应证、禁忌证严格掌握适应证、禁忌证主要目的主要目的 本章主要讨论内容本章主要讨论内容 控制性降压的理论基础控制性降压的理论基础 控制性降压对机体重要器官的影响控制性降压对机体重要器官的影响 控制性降压的适应证和禁忌证控制性降压的适应证和禁忌证 控制性降压的方法及药物控制性降压的方法及药物 监测及管理监
3、测及管理 控制性降压的并发症控制性降压的并发症控制性降压的理论基础Basic theory of controlled hypertension控制性降压的理论基础n n维持维持血压血压的主要因素：的主要因素： CO、TSVR、Blood Volume 、血管弹性血管弹性、血液粘度n nMAPMAPCOCOSVR SVR （可通过调节回心血量与血管阻力来降低血压）（可通过调节回心血量与血管阻力来降低血压） 组织血液灌流量组织血液灌流量 = = 平均动脉压平均动脉压( (血管内径血管内径) )4 4 8 8血液粘度血液粘度血管长度血管长度 泊萧叶定律泊萧叶定律 在血管长度和血液粘度恒定的情况下，
4、周围在血管长度和血液粘度恒定的情况下，周围血管总阻力与血管半径的四次方成反比。血管总阻力与血管半径的四次方成反比。 组织血液灌流量与血压和血管半径的四次方组织血液灌流量与血压和血管半径的四次方呈正比，血压和血管口径稍有改变，便可引起呈正比，血压和血管口径稍有改变，便可引起组织血液灌流量的明显变化。组织血液灌流量的明显变化。 血管腔越大，阻力越低，血流越多血管腔越大，阻力越低，血流越多血压高，口径粗，血流多血压高，口径粗，血流多 欧姆定律欧姆定律 血流量与血管两端的压力差呈正比，与血血流量与血管两端的压力差呈正比，与血流阻力呈反比。流阻力呈反比。 血流阻力与血管的长度和血液的粘滞度成血流阻力与血
5、管的长度和血液的粘滞度成正比，与管道半径的正比，与管道半径的4 4次方呈反比。次方呈反比。血压高，口径粗，阻力低，血流多血压高，口径粗，阻力低，血流多 人体总血量分布图人体总血量分布图动脉系动脉系20%20%静脉系静脉系 70%70%微循环微循环10%10% 静脉系统又称容量血管系统，通过调节静脉静脉系统又称容量血管系统，通过调节静脉血管张力调节回心血量，是控制性降压的重要血管张力调节回心血量，是控制性降压的重要措施措施。 主动脉和大动脉的收缩主动脉和大动脉的收缩与舒张能力有限，对与舒张能力有限，对MAPMAP无明显影响。无明显影响。小动脉具有丰富的平小动脉具有丰富的平滑肌，阻力变化很大，滑肌
6、，阻力变化很大，对对MAPMAP的调控起着重要的调控起着重要作用。作用。控制性降压对机体重要器官的影响控制性降压对机体重要器官的影响 Effect of controlled hypotension on organs function（一）（一） 脑n n控制性降压期间，最控制性降压期间，最大顾虑是大顾虑是脑供血不足脑供血不足和脑缺氧。和脑缺氧。n n当当CHCH中中MAPMAP低于低于50mmHg50mmHg时，脑血管的时，脑血管的自动调节机能则丧失，自动调节机能则丧失，有发生脑血流急剧减有发生脑血流急剧减少而产生脑缺氧的危少而产生脑缺氧的危险。险。（一）（一） 脑n n 1.对脑血管和脑
7、血流(CBF)的影响 脑血流量脑血流量(BF)(BF)(MAP)-(ICP)/(MAP)-(ICP)/血管阻力血管阻力(R)(R)虽然虽然MAPMAP降低，如能降低降低，如能降低R R和和ICPICP，仍可维持较好，仍可维持较好的的BFBFMAPMAP下降对下降对CBFCBF的影响的影响 （如前图）（如前图）麻醉及降压药物对麻醉及降压药物对CBFCBF的影响的影响 （一）（一） 脑n n2.对颅内压的影响 CHCH由于人为扩张血管后脑血流增加，有由于人为扩张血管后脑血流增加，有升高升高颅内压颅内压影响；影响；异氟烷也可增加颅内压，硝普钠可以消除脑的异氟烷也可增加颅内压，硝普钠可以消除脑的自主调
8、节，增加脑血流，输注早期可以看到颅自主调节，增加脑血流，输注早期可以看到颅内压增加；内压增加；（二）（二） 心n n对心肌代谢的氧供需平衡对心肌代谢的氧供需平衡的影响：的影响： 1 1、MAPMAP 冠脉灌注减少冠脉灌注减少 氧供减少氧供减少2 2、MAPMAP HRHR放射性增放射性增快快 氧耗增加氧耗增加3 3、心脏前、后负荷降低、心脏前、后负荷降低 有利于心肌供血和降低有利于心肌供血和降低心肌氧耗量心肌氧耗量n n麻醉药物及降压药对心肌麻醉药物及降压药对心肌的抑制作用：的抑制作用：丙泊酚及多数降压药丙泊酚及多数降压药具有心肌抑制作用具有心肌抑制作用拉贝洛尔和压定宁对拉贝洛尔和压定宁对心功
9、能无明显影响心功能无明显影响异氟烷与氟烷、恩氟异氟烷与氟烷、恩氟烷相比，能更好维护烷相比，能更好维护心功能心功能冠心病病人使用控制性降压应极为慎重冠心病病人使用控制性降压应极为慎重 （二）（二）心心 控制性降压时,因外周阻力降低，心排血量可以不变，或随回心血量减少而降低，影响冠状动脉血流量。 冠状动脉有自动调节能力，在灌注压降低的情况下，心肌可按代谢需要改变血管阻力。 周围血管扩张可减轻心脏负荷，减少心肌耗氧量。有利于控制性降压过程中心肌氧供需平衡和心功能良好。 在平均动脉压降至基础值的55%时，心肌血流和心肌氧耗量分别降至47%和55%，如果PaCO2降至26mmHg，可使冠状血流降低至正常
10、时38%，而心肌耗氧不变，氧供需失衡，产生心肌损害。在控制性降压期间，随着动脉血压的降低，会反射性地引起心率加快，使心室舒张期缩短，冠脉血流进一步降低，特别不利于冠状动脉有病变的病人。 控制心率已成为控制性降压的重要措施控制心率已成为控制性降压的重要措施 （二）（二）心心（三）（三） 肝n n控制性降压时肝动脉压力降低，血流减 少，因此肝有面临缺氧的危险。但目前认为对肝功能基本正常的肝病病人 ，只要降压控制得当，不致引起显著的肝缺血、缺氧和肝细胞损害。（四（四） 肾n nCHCH时肾血流减少，肾小球滤过率降低，内源性肌时肾血流减少，肾小球滤过率降低，内源性肌酐清除率明显降低，尿量减少。酐清除率
11、明显降低，尿量减少。n n但由于肾脏血管具有良好的自身调节能力，多不但由于肾脏血管具有良好的自身调节能力，多不会引起缺血缺氧性损害，停止会引起缺血缺氧性损害，停止CHCH后泌尿功能很快后泌尿功能很快恢复正常。恢复正常。n n维持肾脏血流自身调节的维持肾脏血流自身调节的MAPMAP低限高于脑自身调低限高于脑自身调节所需的节所需的MAPMAP。（五）（五） 肺n n 肺动脉压降低和肺血管扩张，引起肺内血肺动脉压降低和肺血管扩张，引起肺内血 流重流重 新分布，可导致新分布，可导致通气、灌流失调通气、灌流失调n n 通气、灌流失调可引起通气、灌流失调可引起肺内分流或死腔通气增加肺内分流或死腔通气增加n
12、 n 有的药物可抑制缺氧性肺血管收缩，加重通气、有的药物可抑制缺氧性肺血管收缩，加重通气、灌流失调，使分流增加灌流失调，使分流增加可适当增加输液、增加潮气量、增加吸入氧浓度可适当增加输液、增加潮气量、增加吸入氧浓度（六（六） 胃肠道系统n n胃肠道血管的自身调节能力差，CH时易产生低灌注状态。手术刺激使交感神经兴奋，引起胃肠道血管收缩加重缺血风险（七（七） 微循环n n一般情况下，控制性降压不会影响组织氧合。硝普钠主要扩张毛细血管前小动脉，可能会导致组织缺氧n n硝酸甘油主要扩张小静脉，不易因起组织缺氧（八（八） 其它n眼：眼压 = 眼内血压 + 房水压力 血压眼内压视力模糊、偶有失明n皮肤、
13、肌肉：降压皮肤、肌肉血流量适应证与禁忌证适应证与禁忌证 Indications and ContraindicationsIndications and Contraindications适应证适应证n心血管手术：心血管手术：（1）降压主A张力便于操作、安全性（2）主动脉缩窄、主动脉瘤、动脉导管未闭等n神经外科手术：神经外科手术：（1）降压出血病灶显露清楚（2）颅内血管瘤、动脉瘤、脑血管畸形、脑膜瘤 后颅窝、垂体、下丘脑等深部颅内手术适应证适应证n血供丰富组织和器官手术：髋关节置换n精细手术：中耳手术、显微外科手术n嗜铬细胞瘤手术：防止高血压危象n急性闭角性青光眼，降压眼内压n大量输血有困难或
14、有输血禁忌证者n术中：BP过高、急性左心功能不全和肺水肿n宗教信仰拒绝输血禁忌证n n绝对禁忌证 （1 1）器质性疾病：严重心脏病、动脉硬化、严重高血压、）器质性疾病：严重心脏病、动脉硬化、严重高血压、脑血管病变、严重肝肾功能损害以及中枢神经系统退行性脑血管病变、严重肝肾功能损害以及中枢神经系统退行性病变的病人病变的病人 (2)(2)全身情况：显著贫血、休克、低血容量或呼吸功能不全全身情况：显著贫血、休克、低血容量或呼吸功能不全的病人的病人 (3)(3)技术方面：麻醉医生不熟悉控制性降压理论和技术技术方面：麻醉医生不熟悉控制性降压理论和技术 禁忌证n相对禁忌证7070岁以上的老年病人或婴幼儿岁
15、以上的老年病人或婴幼儿 慢性缺氧病人慢性缺氧病人缺血性周围血管病缺血性周围血管病有静脉炎或血栓史有静脉炎或血栓史控制性降压的方法及药物控制性降压的方法及药物 Technique and Medicine To Controlled HypotensionTechnique and Medicine To Controlled Hypotension控制性降压的方法n n生理性技术生理性技术调节体位调节体位机械通气减少回心血量机械通气减少回心血量容量治疗容量治疗n n药理性技术药理性技术椎管内麻醉椎管内麻醉麻醉药物麻醉药物 吸入麻醉药物吸入麻醉药物 静脉麻醉药物静脉麻醉药物血管活性药物血管活性药
16、物 硝普钠硝普钠 硝酸甘油硝酸甘油 受体阻滞剂受体阻滞剂 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂常用药物- 吸入麻醉药n优点：优点： 降压迅速；降压迅速； 简便，短暂降压时简便，短暂降压时首选；首选； 易于控制低血压程易于控制低血压程度，易于恢复血压；度，易于恢复血压； 很少出现反跳性高很少出现反跳性高血压血压异氟烷诱导异氟烷诱导CHCH具具有方便，可控性强，有方便，可控性强，脑保护等优势。脑保护等优势。 常用药物- 硝普钠n n 优点：优点：降压快降压快可控性强可控性强血压恢复迅速，而成血压恢复迅速，而成为为首选药首选药n n机理：机理：作用于作用于小动脉小动脉 平滑肌平滑肌n n缺点：缺点：耐药现象耐药
17、现象氰化物中毒氰化物中毒增加增加ICPICP增加肺内分流增加肺内分流停药后反跳性高血停药后反跳性高血压压冠脉窃血现象冠脉窃血现象常用药物- 硝酸甘油n n优点优点起效快，但较硝普钠慢起效快，但较硝普钠慢可控性尚可可控性尚可轻微的增快心率作用，轻微的增快心率作用，COCO无冠脉窃血及反跳现象无冠脉窃血及反跳现象n n主要作用于容量血管，主要作用于容量血管，扩扩张静脉系统张静脉系统。降压时主要。降压时主要降低收缩压，对舒张压影降低收缩压，对舒张压影响较小响较小n n缺点缺点降压效果较硝普钠差降压效果较硝普钠差增加增加ICPICP增加肺内分流增加肺内分流抑制血小板聚集抑制血小板聚集常用药物- 受体阻
18、滞剂n n优点优点起效快起效快降低心率，减少心肌耗降低心率，减少心肌耗氧氧不影响不影响ICPICP，肺内血流，肺内血流n n缺点：缺点：心肌抑制作用心肌抑制作用心电传导阻滞作用心电传导阻滞作用降压效能低降压效能低有支气管痉挛风险有支气管痉挛风险 通过阻断外周通过阻断外周 1 1- -肾上腺素能受体肾上腺素能受体, ,扩张血管扩张血管, ,产产生血压下降。该药具有自限性降压效应，使用生血压下降。该药具有自限性降压效应，使用较大剂量不产生过度低血压，为诱导较大剂量不产生过度低血压，为诱导MAPMAP在在70mmHg70mmHg最适合药物。用药后对心率无影响，最适合药物。用药后对心率无影响，不发生血
19、压反跳。用法：首次不发生血压反跳。用法：首次101015mg15mg，静脉，静脉缓注，持续缓注，持续20min20min，需要时可重复应用。，需要时可重复应用。 乌拉地尔乌拉地尔该药具有直接扩张阻力血管作用，起效快、该药具有直接扩张阻力血管作用，起效快、降压平稳，停药后无血压反跳，特别适用于降压平稳，停药后无血压反跳，特别适用于动脉瘤夹闭、动脉导管结扎等短时间降压手动脉瘤夹闭、动脉导管结扎等短时间降压手术。术。 缺点：个体差异很大，用量悬殊大。大量快缺点：个体差异很大，用量悬殊大。大量快速给药可发生心率减慢、心律失常、房室传速给药可发生心率减慢、心律失常、房室传导阻滞，严重时发生窦停搏，因此，
20、慎用于导阻滞，严重时发生窦停搏，因此，慎用于冠心病等病人。冠心病等病人。 常用剂量：常用剂量：0.50.51.0mg/kg 1.0mg/kg 静脉注射静脉注射。 三磷酸腺苷（三磷酸腺苷（ATP）该药通过两个降压机制：该药通过两个降压机制：1. 1.抑制交感神经末梢抑制交感神经末梢释放去甲肾上腺素，释放去甲肾上腺素，2. 2.直接作用于血管平滑肌，直接作用于血管平滑肌，引起血管扩张，血压下降，降压幅度与剂量引起血管扩张，血压下降，降压幅度与剂量呈正相关。在肺内灭活，作用时间短，血压呈正相关。在肺内灭活，作用时间短，血压易于调节。易于调节。用法：用法：0.10.10.5g.kg0.5g.kg-1
21、-1.min.min-1 -1，静脉持续泵注，静脉持续泵注，停药后血压恢复较慢（中效降压药）。停药后血压恢复较慢（中效降压药）。 前列腺素前列腺素E E1 1通过特异性抑制细胞外钙离子内流而抑制血管通过特异性抑制细胞外钙离子内流而抑制血管平滑肌收缩，扩张末梢血管，从而起到降压作平滑肌收缩，扩张末梢血管，从而起到降压作用。用。 常用药物：硝苯吡啶、尼莫地平、尼卡地平常用药物：硝苯吡啶、尼莫地平、尼卡地平等。等。 钙通道阻滞药钙通道阻滞药监测与管理监测与管理Monitor and management 限度：限度： n尽可能维持较高的血压水平n避免降压过快有一个调节适应的过程n安全界限：（1）健康
22、人肱或桡动脉 6070 mmHg（2）高血压、血管硬化、老年人 原血压水平的3040% 或SBP比术前DBP低010 mmHg 监测：监测：n血压：有创或无创持续监测nECG：有无心肌缺血nSPO2、Pet-CO2n尿量：维持1 ml/kg/hn定期进行血气分析，测定Hb、Hct 管理管理: :n麻醉要求：平稳，避免生命体征剧烈波动麻醉要求：平稳，避免生命体征剧烈波动n补足血容量：补足血容量： 及时等量补充晶体、胶体或成分输血及时等量补充晶体、胶体或成分输血低血容量时低血容量时加速输液、输血加速输液、输血n调节体位：调节体位： 改变体位改变体位血液潴留于下垂部位血液潴留于下垂部位 有效循环血量
23、相对有效循环血量相对 CO CO血压血压术野术野1.3 cm1.3 cm血压血压1 mmHg 1 mmHg n通气与氧合：通气与氧合： 充分供氧充分供氧 , PaCO, PaCO2 2正常范围正常范围n应用应用-受体阻滞剂受体阻滞剂n停止降压：停止降压： 逐渐停止，彻底止血逐渐停止，彻底止血严防剧烈体位改变严防剧烈体位改变体位性低血压体位性低血压n术后措施：术后措施： 及时补足术中失血量及时补足术中失血量, , 护理至清醒护理至清醒, , 面罩或鼻导管吸氧面罩或鼻导管吸氧 严密观察尿量，预防肾功不全严密观察尿量，预防肾功不全并发症并发症Complications1 1、脑栓塞、脑缺氧、脑栓塞、
24、脑缺氧2 2、冠状动脉栓塞、心力衰竭、心脏停搏、冠状动脉栓塞、心力衰竭、心脏停搏3 3、肾功能衰竭、少尿、无尿、肾功能衰竭、少尿、无尿4 4、呼吸功能衰竭、呼吸功能衰竭5 5、血管栓塞、血管栓塞6 6、反应性缺血、反应性缺血7 7、持续性低血压、持续性低血压8 8、苏醒延迟、苏醒后精神障碍、视物模糊、苏醒延迟、苏醒后精神障碍、视物模糊 预防及处理预防及处理（1 1）术前全面仔细检查，严格掌握适应症。）术前全面仔细检查，严格掌握适应症。（2 2）准确估计失血量并及时补充血容量。停止降压后，血压长）准确估计失血量并及时补充血容量。停止降压后，血压长时间不恢复或尿量不足时，应考虑血容量不足。时间不恢
25、复或尿量不足时，应考虑血容量不足。（3 3）必须根据病人的情况、结合手术的具体要求，并参考）必须根据病人的情况、结合手术的具体要求，并参考ECGECG、心率、中心静脉压、心率、中心静脉压、SPOSPO2 2、尿量等指标，在满足手术要求的前、尿量等指标，在满足手术要求的前提下尽可能维持较高的血压。心电图出现心肌缺血性变化时，应提下尽可能维持较高的血压。心电图出现心肌缺血性变化时，应停止控制性降压。停止控制性降压。（4 4）保持呼吸道通畅，充分供氧，维持血氧饱和度、）保持呼吸道通畅，充分供氧，维持血氧饱和度、PCOPCO2 2和和PHPH在正常范围。在正常范围。（5 5）术后严防体位的剧烈改变，避免发生体位性低血压。）术后严防体位的剧烈改变，避免发生体位性低血压。 控制性降压产生的低血压状态必须保证机控制性降压产生的低血压状态必须保证机体重要组织、器官的血液灌流量维持在正常范体重要组织、器官的血液灌流量维持在正常范围内，避免机体重要组织、器官产生缺血缺氧围内，避免机体重要组织、器官产生缺血缺氧性损害。性损害。 小结小结（一）（一） 操操 作作 方方 法法祝同学们祝同学们学习进步！学习进步！
