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1、附件1：试用期合格证明姓 名性 别出 生年 月民 族所学系、专业医 学学 历取得医学学历时间身份证号 码家庭地址及邮政编码申请级别申请类别试用机构名称、地址、邮编及登记号试用时间（年、月、日）试用期岗位类别试用期岗位专业试用期间工作的基本情况试用期满一年的考核情况试用机构法人 试用机构公章（负责人）签字： 年 月 日备注附件2：（助理申请执业）执业时间及考核合格证明姓名性 别出生年月民族所学系、专业医学学历取得医学学历时间身份证号码家庭地址、邮编申请级别执业医师申请类别临床口腔公卫试用机构名称、地址、邮编及登记号助理医师执业证书取得时间及编号发证日期： 年 月 日证书编号：执业时间年 月 日
2、年 月 日执业类别临床口腔公卫执业科目执业期间工作的基本情况执业机构的考核情况执业机构法人 执业机构公章（负责人）签字： 年 月 日备注执业机构院办公室电话：注：1、本表由助理医师执业所在机构填写，执业机构对本表内容真实性和准确性负责2、申请考试类别和执业类别必须相一致3、公章签字均由法人资格的单位出具，不能盖单位内设机构的章4、执业机构院办公室电话用于核查本表内容真实性，必须填写附件3：（河南）乡镇执业助理医师任职时间证明姓名性 别出生年月民族所学系、专业医学学历取得医学学历时间身份证号码家庭地址、邮编申请报考类别乡镇执业助理医师所在卫生院名称、地址、邮编及登记号任职时间年 月 日 至今岗位
3、类别临床口腔公卫试用期岗位专业工作期间基本情况任职单位意见乡（镇）卫生院法人 机构公章（负责人）签字： 年 月 日备注乡（镇）卫生院办公室电话：注：1、本表由报名所在卫生院填写，卫生院对本表内容真实性和准确性负责2、卫生院办公室电话用于核查本表内容真实性，必须填写附件4：报考乡镇执业助理医师资格考试知情同意书依据卫生部、国家中医药管理局关于扩大乡镇执业助理医师资格考试试点范围的通知（卫医政发201116号）有关要求：（一）乡镇执业助理医师资格考试只解决执业资格问题。（二）乡镇执业助理医师不评定职称，参照医士享受待遇。（三）国家不设置乡镇执业医师资格考试。（四）通过乡镇执业助理医师资格考试，取得乡镇执业助理医师资格后的人员可以继续参加相应类别的执业助理医师资格考试。（五）通过考试后并在报名所在乡镇卫生院执业满5年后，可以变更到本县境内其他乡镇卫生院执业。以上内容已全部知晓，并认真执行。报考人签名： 签字日期： 年 月 日- 4 -
