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1、子宫肌瘤核除三种径路临床分析作者：作者：韩杰张文华鲁海燕田奇山 【关键词】子宫肌瘤核除术经阴道腹腔镜经腹 子宫肌瘤核除术式中，阴式，腹腔镜下和经腹手术呈鼎足之势，各有所长。本文回顾分析了2006年7月2011年7月，我院行子宫肌瘤核除术的488例患者，报道如下。 1资料与方法 1.1一般资料上述期间在我院行子宫肌瘤核除术患者488例，分为3组。A组经阴道子宫肌瘤核除术（144例）；B组腹腔镜子宫肌瘤核除术（366例）及C组经腹子宫肌瘤核除术（258例）。患者均为子宫肌瘤，45岁以下要求保留子宫，术前均详细询问病史，行妇科检查及彩超经腹或阴道检查了解子宫大小、活动度、病灶大小、位置、质地、有无明
2、显粘度，宫颈细胞学及阴道镜检查排除宫颈恶性病变，诊断性刮宫排除子宫内膜恶性病变，子宫肌瘤大小、位置决定所选择的术式。 1.2手术方式 1.2.1阴式子宫肌瘤核除术手术方法（1）麻醉与体位。连续性硬膜外麻醉或硬脊联合麻醉或腰麻。患者取膀胱截石位，臀部与手术台边缘在同一垂直平面，导尿排空膀胱。（2）手术方法：如肌瘤位于子宫前壁，打开宫颈膀胱间隙；如位于子宫后壁，打开直肠，阴道间隙；如位于子宫底部，根据情况，采取适当切口，宫颈粘膜下，注射1/5000肾上腺素，U型切开宫颈阴道，粘膜分离膀胱宫颈直肠子宫间隙，打开前或后反折腹膜，尽量向两侧扩大，使切口松弛，触摸子宫，如病体位置低，直接钳夹瘤体，行核除术
3、，如位置高，近宫底，可用细羊爪钳钳夹宫壁，上推宫颈，将子宫底翻出于切口外，此时如操作困难，可将膀胱宫颈间隙及子宫直肠间隙同时打开核除瘤体。瘤体核除后，关闭瘤腔，用“0”可吸收线间断式或连续褥式缝合宫壁切口，无出血，缝合返折腹膜及阴道壁，并留置腹腔引流管1枚，便于术后观察子宫切口情况，无异常，12h核除，留置导尿12h。 1.2.2腹腔镜下子宫肌瘤核除术手术方法：（1）麻醉：静脉复合全身麻醉，联合持续硬膜外麻醉。（2）体位：头低臀高膀胱截石位。（3）放置举宫器，留置导尿管。（4）常规气腹穿刺，气腹压力达12mmHg，腹部取3点穿刺。（5）探查盆腹腔。（6）浆膜下肌瘤，肌壁间肌瘤。 在子宫肌瘤与肌
4、壁交界处注入30100ml生理盐水稀释缩宫素2040ml。纵向切开子宫浆膜-肌层直达肌瘤表面并延伸到肌瘤的假包膜，而后将肌瘤钻通过耻骨联合上孔旋转到子宫肌瘤当中，向上提起子宫肌瘤瘤体，直达切口，固定好肌瘤后，将鞘卡徐徐退出切口，用小刀将鞘卡孔扩大为4cm左右。1.2.3腹式子宫肌瘤核除术浆膜下子宫肌瘤手术：（1）有蒂者于蒂部钳切，缝扎；（2）无蒂者可在肌瘤周围做环状切口挖出。粘膜下子宫肌瘤手术：适用于肌瘤位于宫腔不能通过阴道切除者或宫腔镜切除者，只能开腹切除者。切开宫壁需先放置止血带（或钳），彻底剥离出肌瘤，切除多余蒂部组织，部分宫壁留有残腔者用肠线缝合。肌壁间肌瘤：阻断子宫血流切开包壁，牵引
5、肌瘤，切除肌瘤，缝合瘤腔。 1.3术后处理常规应用抗生素预防感染，必要时镇痛，止血，输血，促进胃肠动能恢复等措施，所有患者于术后1，3，6个月返门诊复查。 1.4统计学处理用x2检验。 2结果 2.1手术情况A组144例成功施行阴道子宫肌瘤核除术，1例因子宫肌瘤位于宫颈峡部，未能顺利经阴道进入腹腔中转开腹手术；B组366例中364例成功行腹腔镜下子宫肌瘤核除术，2例中转开腹手术；C组258例成功施行经腹子宫肌瘤核除术。3组患者手术均无周围脏口损伤。 2.23组手术临床指标分析手术时间、出血量、术后肛门排气时间、术后住院时间3组患者均相似，术后伤口感染率C组高于A、B组，住院费用B组高于A、C组
6、，差异均有显著的统计学意义（P0.01）。 3讨论 3.1经阴道子宫肌瘤核除术，在掌握好适应症的情况下是安全可行的。经阴道子宫肌瘤核除术是利用人体天然腔隙腹部无伤口，美观，是真正意义上的微创手术，患者易于接受。 3.2腹腔镜下子宫肌瘤核除术，患者以免剖腹之苦，术后肛门排气早，术后伤口感染率低等优点。随着手术熟练程度的提高，手术时间有望达到腹式子宫肌瘤核除术。 3.3经腹子宫肌瘤核除术，术中出血量最多，术后肛门排气最晚，术后住院时间最长，术后伤口感染率高，但住院费用相对低，操作简便易学，阴式及腹腔镜手术不能完成者均由经腹手术完成，尤其针对粘度严重者，能避免损伤腹腔内脏器。 综上所述，子宫肌瘤核除术的3种手术径路各有优缺点，手术方式应“因人而异”。手术方式的选择需考虑患者的病情和手术条件，医生的手术经验、技术、手术设备及麻醉效果。在保证手术效果和安全的前提下，尽量选择阴式子宫肌瘤核除术，其次腹腔镜下子宫肌瘤核除术，再次开腹子宫肌瘤核除术。既要尽可能选择微创手术，又要严格掌握手术适应征。 参考文献 1左绪磊，童晓文.实用妇科腹腔镜学.辽宁科学技术出版社. 2刘新民.妇产科手术学.第3版.人民卫生出版社.
