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1、病历审核的重点和方法2009-1-5 9:14:34胡峰合疗病历审核的重点和方法 病历是医疗质量全过程的反映，一份好的病历不仅体现出医生的诊疗技术水平，也反映出医院的经营管理水平。新农合正是通过病历的审核发现存在的问题，发现存在问题的苗头，从而有针对性地开展监督，督促医院规范管理，规范执业，提高服务水平。因此，不论从事实上，还是方法上，病历审核都是新农合监管的重点方式。必要也更需要。在合疗管理上，我们实行“三级审核责任制”，即临床医生自审规范、医院复审完善、县合疗终审报销，三级把关，三方合作，共同提高诊疗质量，促进运行工作规范。但事实上，一些医院并未把审核病历做为“从中发现问题，改进工作”的方
2、式来完成，而只是做了一个简单收集整理。原因可能是：一是专干职责没有履行到，没有管；二是专干不会看，不会审。作为合疗专干，替医院把好关是你的职责，没有审核病历就是失职。之所以出现通报中存在的种种问题，就是专干没有把好病历审核关。这就是今天的培训原因。 那么，如何审核病历，病历审核都需要看什么内容呢？下面，结合病历审核实践，就如何审核病历，病历审核的重点和方法讲几点方法，仅供参考学习，不足之处敬请批评指正。 作为合疗报销费用核算的重要依据，首先必须在思想上强化“病历需审”观念，病历审核必不可少。每一份病历不仅要看而且要细看，要带着挑刺的想法去看。什么刺？就是有想通过审核发现医务人员不规范、不合理地
3、方的想法，目的地是为了促进工作规范，不是整谁。要从“及时性、完整性、逻辑性、合理性、规范性”五个方面来审查病历，看有无弄虚作假，有无乱用药不合理用药，有无滥检查重复检查，有无不合理收费重复记费等等，根本的目的是为保证基金安全，减轻患者负担，规范医疗行为。 一要审核病历的及时性。合疗专干在出院结算病人补偿费用时，就要审核病历，核对交费小票，查看病历、费用清单项目，不属报销范围的不予报销。因此，要求临床医生就必须及时完成基本的病历书写。而我们在检查中发现，有相当一些医院是专干在病人出院时才整理病历，补录清单。费用清单本应由收费人员随时记录（手工收费），是不能在出院时才由专干补写（代劳）。原因是，这
4、样容易造成病历中“入院B超单、化验单空白”、清单与医嘱不符等不合逻辑现象。出现这种情况，有三种可能：一种是假造住院病历；另一种是不按程序和要求操作（如，因急事后忘了写）；第三种根本就是有些医生懒得写病历，直到病人出院才急忙补写。我所了解如果不是合疗报销，相当一部分乡镇卫生院根本就不写病历。 病历书写规范要求，“平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明”。 不按时完成病历书写，后果是，违反临床
5、诊疗管理规定，造成医院管理混乱。对于合疗工作来讲，补写病历导致出现清单记录、病程记录与治疗不符，时间写错涂改等，造成虚假假象。因此，要求临床医务人员必须按时书写病历，在病人出院时要完成病历基本内容，供合疗科结算审查；收费管理人员依交费登记清单；合疗专干依病历、清单审查核定报销费用项目，有问题的，监督整改。按照这样的程序操作，就不会出现那么多问题，反之，也就失去了我们要求审查病历、清单的意义，反觉得成了多余、累赘。审核病历要建立事前监督机制，随时抽查临床医生病历完成情况，指导医生按规范要求书写。医院应该“在患者住院期间，至少征求一下病人意见，核查一次病人身份，宣传一次合疗政策”，通过走访病人，完
6、成对病人身份的核查、一对一宣传和对临床医生行为的监督，既落实了监管，也促进了医患沟通，一举两得。要做到这些需要专干多担当些责任，多加强与临床医生的沟通，养成良好的工作习惯，把按规范操作、按要求办事，当成一种习惯。当习惯形成时，就不觉得是一种负担，工作起来也就会轻松、愉快，工作生活才会真正充满乐趣，充满意义。 二要审核病历的完整性。作为一个诊疗全过程的记录，病历既是医生汗水心血的写照，也是规范执业的要求。国家对病历书写有明确的规范，统一的标准。临床医生有按时、按规定项目、按规范要求书写病历的责任和义务。因此，不要把要求医生及时、按质量完成任务当作是一项苛刻要求（发难），当作是外行在内行面前的“班
7、门弄斧”，这是医生的责任所在。审核病历的第二步，就要看病历是否完整。咱有的医院病程记录不完整。住院10天8天，只记录一次首诊病程。既有填写项目不全，年龄、姓名不全的，也有单据空白的，不是弄虚作假就是医生忘写，这至少反映出医生工作不细心，病历书写不认真，也说明我们专干未尽到审核的责任。还有些缺少护理记录、医患协议等等，这些现象，直观上表现在病历不完整，感观上给人的印象是，除没“弄”之外，难以解释。完整的病历资料是审核的前提。专干在报审资料之前，必须对资料按顺序做以整理，缺少的要及时补，不全的及时完善。审核病历首先要看完整性，查看登记项目、病程、单据、医嘱签名、护理记录时间等全不全。特别是病程记录
8、。少数医院病程记录简单，次数不够，隔几天才记1次，且记录内容千篇一律，象模板一样。特殊的治疗用药、检验，大型的检查，重复的检查等没有记录，是不是合理用药和检查难以判断；中药汤剂只作“汤药三剂”，什么药没有记录，是不是合疗报销范围不得而知。对病程记录不详的，我们认为是弄虚作假，有些予以扣除。病历书写规范规定： 重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依
9、据，应将相关内容记入病程记录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。 因此，审核病历完整性，就是要注意查看项目是否齐全，内容是否完整，防止出现缺页少项。 三要审核病历的逻辑性。说逻辑性是指任何事情都有它的规律、规范和约定成俗的东西。正常情况下，做事情、衡量事情都应符合常规常理，否则让人不可想象。正常的病历应符合诊疗常规，符合人的逻辑性思维。比如，有一份病历，首页性别登记为“男”，检验单上性别登记为“女”，怎么解释，是笔下之误？病历首页入院时间与首诊病程入院时间不符，病人年龄首次病程与检查
10、单据相差10余岁，出院病历入院时间从头改到尾，甚至出院时才填写的“病历首页”都涂改，怎么解释？同一时间既在县级医院住院，还在乡镇医院住院，医嘱中输液2组护士已执行，给谁挂了针？等等，违背了正常人的逻辑思维。这样的问题就会引起怀疑，也值得予以怀疑。说明该病例有问题，高度怀疑是冒名顶替、门诊挂床！要不就是出笑话。因此，审核病历要杜绝出现病历的逻辑性错误。一要看看病历登记的常规性项目的准确性。如，姓名、年龄、性别、入住院时间等；二要看病程记录的延续性。如，疾病诊断前后要一致，诊治要符合疾病转归变化特点。三要看病程、医嘱、清单的一致性。不要出现用药无医嘱，检查无记录等说明不了问题的现象。一般情况，只要
11、认真细心，只要真实就不会出现这样的问题，出现问题多是造假或补写病历，其中以挂床病人为主。个别医院这种情况严重。我们正在调查，问题查实后要严惩。 四要审核病历的合理性。病历的合理性主要是诊断、用药、收费的合理性。对病人的诊治主要取决于医生，不同的医生有不同的用药习惯，我们难以干涉，但疾病有其基本的诊治原则。如果一个医生的诊断用药到人不能理解的地步，恐怕没有人敢找他看病。有些乡镇出现多种抗菌素联合应用、频繁更换抗菌素现象。如，前后3-4天，换了4种抗菌素（先锋、菌必治、阿奇、丁卡），还有双黄连、炎虎宁两种作用接近的中药注射剂联合应用，且不说药效大小，仅安全性就值得注意。还有一个病人用药更是乱得看不
12、来治什么病，大量、超量、不合理配伍用药比比皆是。我见过有人拿着48味的口服中药方来抓药，市医院医生看后问是给人吃的，还是给牛吃的！我想这种现象在博爱门诊倒能想得通，在咱们正规医院，大夫不懂用药原则有点让人匪夷所思，弄笑话。这其中隐藏着问题，为凑费用？！如果是，要坚决打击。当然实现这样的目的少不了有专干帮忙（警告）。另外，诊断不合理。表现在，出院诊断有高血压，主诉病人否认高血压史、四项生理指征记录血压正常，病程中也无相关记录，更无相关处置措施。那么诊断是怎么来的？这是一个实例，类似有诊断无治疗，有治疗无诊断，无记录多得是。不是诊断用药准确的问题，纯属乱用、滥检查的问题。这些问题谁检查，谁把关。有
13、人说，院长让我只管合疗，病历审核、质量把关有业务组长，那么这就是业务组长的水平？合疗把关替得是医院把关，扣了损失在医院，替群众把关，防止少数人套取基金损害群众利益。如果代表了真实水平，则直接损害患者利益，害群众多花钱，甚至影响健康，对人生命不负责。还有处置不合理，出院时还执行的是一级护理。试想，一级护理的要求是什么？半小时查看一次病人。这样的病人你敢让出院吗？是疏忽还是为多收费，总之是不应该出现的。给大家强调这些，目的是要让大家在病历审核中注意这些问题，纠正问题，不要让同样的问题反复出现，替患者更替医院把好关。 五要审病历的规范性。所谓规范就是符合制度的要求，按程序性操作的一种行为。病历审核做
14、到了“及时、完整、合理、合乎逻辑”也就基本达到了规范的要求。但规范性包含了更多的东西，有我们想到的，还有未想到的。规范病历书写就是要完完全全按病历书写规范操作，按合疗管理要求执行。我们所讲的审核病历的规范性，就是要按要求审核和管理病历，不出现违规的行为，让人想不通的东西。我想病历规范应抓好，1、书写规范。病历不是书法，写病历要字迹清楚，用语要规范，内容要详细、完整。2、诊疗规范。医生诊断要有依据，下诊断要准确，用药检查要合病理，也要合情理。病程记录要能反映疾病，反映出诊疗思想和治疗方法。3、管理规范。遵守用药原则，能用低档不用高档，能减少的检查尽量减少。自费用药符合10%规定，一般病出院带药不
15、超3天。4、执业规范。禁止超范围执业，跨专业执业，无执业资格者不能独立从事诊疗工作、书写病历。实习进修人员书写病历或病程必须有执业助理以上人员签名。绝不能再出现专职病历书写员，或使用病历样板。这就是病历规范所要重视的基本内容。另外，在病历审核外，要加强收费行为的规范。防止出现多收费、重复收费、不应收费的项目收费。如医嘱取消仍收费。收费项目要与医嘱名称相一致，新开展的项目未经物价审批的不能列入合疗报销挂靠收费。尽量保持收费价格的统一，不要出现同一项目不同价，甚至同一病人不同价现象。如遇特殊情况可与合疗办及时沟通。 以上五点是我们合疗管理中审核病历的一点体会，事例都是真实的，事有出处，有据可查。没
16、有发现的问题可能没有讲到，大家在病历审核中可再摸索，再完善，再改进。总之，病历要审，要会审，要能审出问题，要通过病历审核发现苗头，知己知彼，方能百战不殆，才能有的放矢。县上通过审核知道那个医院需要特殊指导，你们审核也要知道那个科室或医生需要特殊关照，你不对他特殊关照我们就要对你特殊关照。这样做目的就是为了共同把合疗工作搞好，不出乱子。病历质量考核办法一、以病历为中心，提高医疗安全，巩固医疗质量，医疗服务的有效性和案件性。拟将质量分解为基础质量和水平质量。基础质量即日常诊疗及病程观察活动；任何一项医疗活动均只有时间行为的内涵。为确保基础医疗活动运行的安全、稳定、有效。从源头防范医疗纠纷的发生。在全面执行既有的规章制度的基础上对我院临床医疗活动，实施时间行为程序监控考核。二、监控及考核项目。 （一）时间程序：考核10个点 1、接诊时含住入或转入
