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1、病历审核的重点和方法2009-1-5 9:14:34胡峰合疗病历审核的重点和方法 病历是医疗质量全过程的反映,一份好的病历不仅体现出医生的诊疗技术水平,也反映出医院的经营管理水平。新农合正是通过病历的审核发现存在的问题,发现存在问题的苗头,从而有针对性地开展监督,督促医院规范管理,规范执业,提高服务水平。因此,不论从事实上,还是方法上,病历审核都是新农合监管的重点方式。必要也更需要。在合疗管理上,我们实行“三级审核责任制”,即临床医生自审规范、医院复审完善、县合疗终审报销,三级把关,三方合作,共同提高诊疗质量,促进运行工作规范。但事实上,一些医院并未把审核病历做为“从中发现问题,改进工作”的方
2、式来完成,而只是做了一个简单收集整理。原因可能是:一是专干职责没有履行到,没有管;二是专干不会看,不会审。作为合疗专干,替医院把好关是你的职责,没有审核病历就是失职。之所以出现通报中存在的种种问题,就是专干没有把好病历审核关。这就是今天的培训原因。 那么,如何审核病历,病历审核都需要看什么内容呢?下面,结合病历审核实践,就如何审核病历,病历审核的重点和方法讲几点方法,仅供参考学习,不足之处敬请批评指正。 作为合疗报销费用核算的重要依据,首先必须在思想上强化“病历需审”观念,病历审核必不可少。每一份病历不仅要看而且要细看,要带着挑刺的想法去看。什么刺?就是有想通过审核发现医务人员不规范、不合理地
3、方的想法,目的地是为了促进工作规范,不是整谁。要从“及时性、完整性、逻辑性、合理性、规范性”五个方面来审查病历,看有无弄虚作假,有无乱用药不合理用药,有无滥检查重复检查,有无不合理收费重复记费等等,根本的目的是为保证基金安全,减轻患者负担,规范医疗行为。 一要审核病历的及时性。合疗专干在出院结算病人补偿费用时,就要审核病历,核对交费小票,查看病历、费用清单项目,不属报销范围的不予报销。因此,要求临床医生就必须及时完成基本的病历书写。而我们在检查中发现,有相当一些医院是专干在病人出院时才整理病历,补录清单。费用清单本应由收费人员随时记录(手工收费),是不能在出院时才由专干补写(代劳)。原因是,这
4、样容易造成病历中“入院B超单、化验单空白”、清单与医嘱不符等不合逻辑现象。出现这种情况,有三种可能:一种是假造住院病历;另一种是不按程序和要求操作(如,因急事后忘了写);第三种根本就是有些医生懒得写病历,直到病人出院才急忙补写。我所了解如果不是合疗报销,相当一部分乡镇卫生院根本就不写病历。 病历书写规范要求,“平诊患者入院后,主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者,住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成,因抢救患者未能及时完成的,有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明”。 不按时完成病历书写,后果是,违反临床
5、诊疗管理规定,造成医院管理混乱。对于合疗工作来讲,补写病历导致出现清单记录、病程记录与治疗不符,时间写错涂改等,造成虚假假象。因此,要求临床医务人员必须按时书写病历,在病人出院时要完成病历基本内容,供合疗科结算审查;收费管理人员依交费登记清单;合疗专干依病历、清单审查核定报销费用项目,有问题的,监督整改。按照这样的程序操作,就不会出现那么多问题,反之,也就失去了我们要求审查病历、清单的意义,反觉得成了多余、累赘。审核病历要建立事前监督机制,随时抽查临床医生病历完成情况,指导医生按规范要求书写。医院应该“在患者住院期间,至少征求一下病人意见,核查一次病人身份,宣传一次合疗政策”,通过走访病人,完
6、成对病人身份的核查、一对一宣传和对临床医生行为的监督,既落实了监管,也促进了医患沟通,一举两得。要做到这些需要专干多担当些责任,多加强与临床医生的沟通,养成良好的工作习惯,把按规范操作、按要求办事,当成一种习惯。当习惯形成时,就不觉得是一种负担,工作起来也就会轻松、愉快,工作生活才会真正充满乐趣,充满意义。 二要审核病历的完整性。作为一个诊疗全过程的记录,病历既是医生汗水心血的写照,也是规范执业的要求。国家对病历书写有明确的规范,统一的标准。临床医生有按时、按规定项目、按规范要求书写病历的责任和义务。因此,不要把要求医生及时、按质量完成任务当作是一项苛刻要求(发难),当作是外行在内行面前的“班
7、门弄斧”,这是医生的责任所在。审核病历的第二步,就要看病历是否完整。咱有的医院病程记录不完整。住院10天8天,只记录一次首诊病程。既有填写项目不全,年龄、姓名不全的,也有单据空白的,不是弄虚作假就是医生忘写,这至少反映出医生工作不细心,病历书写不认真,也说明我们专干未尽到审核的责任。还有些缺少护理记录、医患协议等等,这些现象,直观上表现在病历不完整,感观上给人的印象是,除没“弄”之外,难以解释。完整的病历资料是审核的前提。专干在报审资料之前,必须对资料按顺序做以整理,缺少的要及时补,不全的及时完善。审核病历首先要看完整性,查看登记项目、病程、单据、医嘱签名、护理记录时间等全不全。特别是病程记录
8、。少数医院病程记录简单,次数不够,隔几天才记1次,且记录内容千篇一律,象模板一样。特殊的治疗用药、检验,大型的检查,重复的检查等没有记录,是不是合理用药和检查难以判断;中药汤剂只作“汤药三剂”,什么药没有记录,是不是合疗报销范围不得而知。对病程记录不详的,我们认为是弄虚作假,有些予以扣除。病历书写规范规定: 重危患者的病程记录每天至少1次,病情发生变化时,随时记录,记录时间应具体到分钟。对病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者,至少5天记录一次病程记录。各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴,严禁丢失。外院的医疗文件,如作为诊断和治疗依
9、据,应将相关内容记入病程记录,同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料,如需作为诊断或治疗依据时,应请本院相关科室医师会诊,写出书面会诊意见,存于本院住院病历中。 因此,审核病历完整性,就是要注意查看项目是否齐全,内容是否完整,防止出现缺页少项。 三要审核病历的逻辑性。说逻辑性是指任何事情都有它的规律、规范和约定成俗的东西。正常情况下,做事情、衡量事情都应符合常规常理,否则让人不可想象。正常的病历应符合诊疗常规,符合人的逻辑性思维。比如,有一份病历,首页性别登记为“男”,检验单上性别登记为“女”,怎么解释,是笔下之误?病历首页入院时间与首诊病程入院时间不符,病人年龄首次病程与检查
10、单据相差10余岁,出院病历入院时间从头改到尾,甚至出院时才填写的“病历首页”都涂改,怎么解释?同一时间既在县级医院住院,还在乡镇医院住院,医嘱中输液2组护士已执行,给谁挂了针?等等,违背了正常人的逻辑思维。这样的问题就会引起怀疑,也值得予以怀疑。说明该病例有问题,高度怀疑是冒名顶替、门诊挂床!要不就是出笑话。因此,审核病历要杜绝出现病历的逻辑性错误。一要看看病历登记的常规性项目的准确性。如,姓名、年龄、性别、入住院时间等;二要看病程记录的延续性。如,疾病诊断前后要一致,诊治要符合疾病转归变化特点。三要看病程、医嘱、清单的一致性。不要出现用药无医嘱,检查无记录等说明不了问题的现象。一般情况,只要
11、认真细心,只要真实就不会出现这样的问题,出现问题多是造假或补写病历,其中以挂床病人为主。个别医院这种情况严重。我们正在调查,问题查实后要严惩。 四要审核病历的合理性。病历的合理性主要是诊断、用药、收费的合理性。对病人的诊治主要取决于医生,不同的医生有不同的用药习惯,我们难以干涉,但疾病有其基本的诊治原则。如果一个医生的诊断用药到人不能理解的地步,恐怕没有人敢找他看病。有些乡镇出现多种抗菌素联合应用、频繁更换抗菌素现象。如,前后3-4天,换了4种抗菌素(先锋、菌必治、阿奇、丁卡),还有双黄连、炎虎宁两种作用接近的中药注射剂联合应用,且不说药效大小,仅安全性就值得注意。还有一个病人用药更是乱得看不
12、来治什么病,大量、超量、不合理配伍用药比比皆是。我见过有人拿着48味的口服中药方来抓药,市医院医生看后问是给人吃的,还是给牛吃的!我想这种现象在博爱门诊倒能想得通,在咱们正规医院,大夫不懂用药原则有点让人匪夷所思,弄笑话。这其中隐藏着问题,为凑费用?!如果是,要坚决打击。当然实现这样的目的少不了有专干帮忙(警告)。另外,诊断不合理。表现在,出院诊断有高血压,主诉病人否认高血压史、四项生理指征记录血压正常,病程中也无相关记录,更无相关处置措施。那么诊断是怎么来的?这是一个实例,类似有诊断无治疗,有治疗无诊断,无记录多得是。不是诊断用药准确的问题,纯属乱用、滥检查的问题。这些问题谁检查,谁把关。有
13、人说,院长让我只管合疗,病历审核、质量把关有业务组长,那么这就是业务组长的水平?合疗把关替得是医院把关,扣了损失在医院,替群众把关,防止少数人套取基金损害群众利益。如果代表了真实水平,则直接损害患者利益,害群众多花钱,甚至影响健康,对人生命不负责。还有处置不合理,出院时还执行的是一级护理。试想,一级护理的要求是什么?半小时查看一次病人。这样的病人你敢让出院吗?是疏忽还是为多收费,总之是不应该出现的。给大家强调这些,目的是要让大家在病历审核中注意这些问题,纠正问题,不要让同样的问题反复出现,替患者更替医院把好关。 五要审病历的规范性。所谓规范就是符合制度的要求,按程序性操作的一种行为。病历审核做
14、到了“及时、完整、合理、合乎逻辑”也就基本达到了规范的要求。但规范性包含了更多的东西,有我们想到的,还有未想到的。规范病历书写就是要完完全全按病历书写规范操作,按合疗管理要求执行。我们所讲的审核病历的规范性,就是要按要求审核和管理病历,不出现违规的行为,让人想不通的东西。我想病历规范应抓好,1、书写规范。病历不是书法,写病历要字迹清楚,用语要规范,内容要详细、完整。2、诊疗规范。医生诊断要有依据,下诊断要准确,用药检查要合病理,也要合情理。病程记录要能反映疾病,反映出诊疗思想和治疗方法。3、管理规范。遵守用药原则,能用低档不用高档,能减少的检查尽量减少。自费用药符合10%规定,一般病出院带药不
15、超3天。4、执业规范。禁止超范围执业,跨专业执业,无执业资格者不能独立从事诊疗工作、书写病历。实习进修人员书写病历或病程必须有执业助理以上人员签名。绝不能再出现专职病历书写员,或使用病历样板。这就是病历规范所要重视的基本内容。另外,在病历审核外,要加强收费行为的规范。防止出现多收费、重复收费、不应收费的项目收费。如医嘱取消仍收费。收费项目要与医嘱名称相一致,新开展的项目未经物价审批的不能列入合疗报销挂靠收费。尽量保持收费价格的统一,不要出现同一项目不同价,甚至同一病人不同价现象。如遇特殊情况可与合疗办及时沟通。 以上五点是我们合疗管理中审核病历的一点体会,事例都是真实的,事有出处,有据可查。没
16、有发现的问题可能没有讲到,大家在病历审核中可再摸索,再完善,再改进。总之,病历要审,要会审,要能审出问题,要通过病历审核发现苗头,知己知彼,方能百战不殆,才能有的放矢。县上通过审核知道那个医院需要特殊指导,你们审核也要知道那个科室或医生需要特殊关照,你不对他特殊关照我们就要对你特殊关照。这样做目的就是为了共同把合疗工作搞好,不出乱子。病历质量考核办法一、以病历为中心,提高医疗安全,巩固医疗质量,医疗服务的有效性和案件性。拟将质量分解为基础质量和水平质量。基础质量即日常诊疗及病程观察活动;任何一项医疗活动均只有时间行为的内涵。为确保基础医疗活动运行的安全、稳定、有效。从源头防范医疗纠纷的发生。在全面执行既有的规章制度的基础上对我院临床医疗活动,实施时间行为程序监控考核。二、监控及考核项目。 (一)时间程序:考核10个点 1、接诊时含住入或转入