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1、嗜酸细胞增多性肺炎急性嗜酸粒细胞肺炎刘富光急性嗜酸粒细胞肺炎(acute eosinophilic pneumononia, AEP)是一非感染性肺部炎症性疾 病，自1989年Badesch1及Allen2先后提出以来，报道日渐增多，据不完全统计，近2年 来世界各地的有关报道便达 200 余篇之多,但由于诊断标准及作者对本病认识的不同,其中一 部分很可能与某些其它原因引起的肺部嗜酸粒细胞增多性疾病相混淆。1996年Pope Harman等 将本病称之为特发性急性嗜酸粒细胞肺炎(idiopathic acute eosinophilic pneumonia)，并提 出 6 条诊断标准。本病不属于
2、 Crofton 等于 1952 年提出的肺嗜酸粒细胞浸润 (pulmonary infiltration eosinophilia， PIE)范畴。现就本病有关方面略述如下。1、病因和发病机制AEP 的确切病因迄今未明，可能与抗原、尘埃、海洛因、烟雾或病毒等吸入有关。近年有 多篇报道第 1 次吸烟或戒烟多年后又重新吸烟诱发本病，并且有人观察到吸烟负荷试验可重现 AEP 临床表现。至于发病机制较多的看法是吸入上述抗原后引起的肺部急性过敏反应，由于部 分患者发病时血中IgE、IL 5增高，故亦疑及类似I型变态反应。2、病理AEP 主要病理特征是以嗜酸粒细胞浸润为主的肺泡炎，肺泡腔、肺泡壁、肺泡间
3、隔、细支 气管周围、小叶间隔以及胸膜有广泛嗜酸粒细胞和小圆细胞浸润及纤维素性渗出，亦可出现单 侧或双侧胸膜反应、胸腔积液，病情严重者有肺泡内出血及嗜酸粒细胞破碎。浅野等认为肺、 胸膜嗜酸粒细胞浸润及胸液嗜酸粒细胞增加是本病病理学的特征。3、临床表现3.1发病 AEP好发于以往健康的青年，Pope Harman报道1组15例，年龄1465岁， 平均(28.44.3)岁，男性居多3。与夏季性过敏性肺炎不同，本病四季可发。常急性起病， 表现为发热(37.540.0C)、畏寒、干咳、呼吸困难、胸痛、肌肉酸痛、上腹部不适等，重者 可出现急性呼吸衰竭。体检80%患者可闻及爆裂音(Crackles音)或小水
4、泡音，部分患者可听到 哮鸣音，多伴心动过速。症状持续时间多短暂，平均3d左右，有自愈倾向，但亦可有迅速恶化, 24h 内便需行机械通气者。3.2实验室检查 AEP患者外周血白细胞一般均升高，可达(1520)X 109/L或以上，以 中性粒细胞为主，多数患者症状明显时外周血嗜酸粒细胞正常或降低(嗜酸粒细胞向肺聚集)， 但在病后510d及2030d，可分别出现2次外周血嗜酸粒细胞增多，这种现象是AEP重要的 临床特点。茆原等认为第1次(病后510d)外周血嗜酸粒细胞出现高峰是由于残留的抗原刺激 引起骨髓嗜酸粒细胞池的释放增加，第2次高峰(病后2030d)是骨髓嗜酸粒细胞产生增加所 致。血液C反应蛋
5、白阳性，血沉、IgE、粒细胞集落刺激因子(Gcsf)及IL-5常增高。胸液为渗 出液，嗜酸粒细胞明显增多(可高达 50%)，葡萄糖正常范围。血液及支气管肺泡灌洗液细菌、 分支杆菌、真菌、军团菌、病毒等培养及其抗体测定均阴性。粪中找不到寄生虫或寄生虫卵。3.3血气分析 表现为严重的低氧血症，在呼吸空气的条件下,Pa(O2) W60mmHg(lmmHg=0. 133kPa), pH常高，Pa(CO2)常低下，有呼吸性碱中毒表现，肺泡气一动脉血氧分压差PAA(O2) 40mmHg。3.4支气管和肺泡灌洗液(BALF) AEP患者的BALF细胞总数增高，常大于(0.81.2) X 109/L,嗜酸粒细
6、胞0.25，甚至0.50，这是诊断本病最有用的依据，怀疑为AEP患者应尽早 进行 BALF 检查。此外， BALF 中亦可见中性粒细胞、淋巴细胞、 OK+T4/OK+T8 也增高，但肺泡巨 噬细胞比例下降，无论涂片染色或培养均找不到病原体。3.5胸部X线表现AEP患者胸片示两肺弥漫性间质性、肺泡性或混合性浸润阴影，常伴 双侧或单侧小量胸腔积液，以双侧多见，40%50%可见Kerley B线和A线，纵隔淋巴结可肿大， 但心影多正常4。 CT 检查能更清楚显示两肺弥漫性毛玻璃状、片状或网状阴影，小叶间隔肥 厚及胸腔积液。4、诊断和鉴别诊断4.1 诊断 AEP 现虽无明确的病因学诊断，但临床上凡遇年
7、轻患者，特别是男性，有发热、 咳嗽、气急或急性呼吸衰竭等临床症状，体检有 Crackle 音或小水泡音， X 线胸片两肺弥漫性 浸润阴影，严重低氧血症，BALF嗜酸粒细胞明显增多，或肺活检示肺泡腔、肺泡间隔有大量嗜 酸粒细胞浸润，均应考虑为 AEP。综合Allen及Pope Harman提出的诊断标准，符合下列几点可作为AEP诊断依据：1周 以内的急性发热；X线胸片示两肺弥漫性浸润阴影；严重低氧血症，呼吸空气条件下Pa(O2) W60mmHg，动脉血氧饱和度(SaO2) 40mmHg；BALF嗜酸粒细胞$0.25或肺 活检示肺嗜酸粒细胞弥漫浸润；无支气管哮喘或其它过敏史；有时能自愈或经肾上腺糖
8、皮 质激素(以下称糖皮质激素) 治疗有效，治疗结束后无复发亦无后遗症。4.2 鉴别诊断 根据 AEP 临床表现及以下所列情况可与下述疾病鉴别：a. 慢性嗜酸粒细胞肺炎(CEP)中年妇女多见，病程较长，发热、咳嗽、气急、盗汗、体重 减轻等症状可持续数周至数月，很少发展成呼吸衰竭，外周血嗜酸粒细胞明显增多，胸部X线 示浸润阴影常见于两肺中、外侧带，虽对糖皮质激素治疗有效，但停药后易复发。b. 吕弗勒综合征(Leffler syndrome)亦称过敏性肺泡炎，临床症状体征较轻微或缺如， 胸部X线示一过性或迁移性补丁样阴影，外周血中度嗜酸粒细胞增多，往往在24周自愈。C.变态反应性支气管肺曲菌病病程较
9、长，有糖皮质激素依赖性哮喘，外周血嗜酸粒细胞 增多，血液 IgE 及抗曲霉菌抗体滴度增高，痰或及 BALF 培养曲霉菌阳性，胸部 X 线示局限性、 一过性肺浸润阴影，糖皮质激素治疗有效，但中断后易复发。d.闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎(BOOP)临床表现与AEP相似，胸部X线亦可见多发性 斑片状阴影，糖皮质激素治疗有效，但肺活检示支气管及肺泡腔内见广泛的肉芽肿等机化性肺 炎改变， BALF 以淋巴细胞为主， OK+T4/OK+T8 下降，嗜酸粒细胞无明显增多5。此外，尚需与有特定原因(如药物、寄生虫、真菌等)的嗜酸粒细胞肺病相鉴别。5、治疗糖皮质激素对AEP有特效，应视病情轻重调节剂量，病情轻
10、者可口服强的松20mg(甲基强 的松龙16mg)，每日3次，病情重者可用甲基强的松龙125mg静注，每6hl次，症状控制后可 减量或改为口服强的松4060mg/d，并逐渐减量，治疗数小时或1周以内，临床表现可迅速缓 解甚至消失，但疗程仍需10d至3个月，以防复发。6、预后AEP 预后良好，有自愈倾向，停止糖皮质激素治疗后常无复发，亦无后遗症。慢性嗜酸粒细胞肺炎贺蓓慢性嗜酸粒细胞肺炎(Chronic eosinophilic pneumononia，CEP)是指无明显病因的慢性肺 部嗜酸粒细胞浸润及周围血嗜酸粒细胞增多的疾病。早在1960年就有学者报告了 CEP的临床表 现，但到 1969 年
11、Carrington 等人对于本病的报道才为广泛接受。 CEP 可见于任何年龄，女性 发病人数是男性的 2 倍，特别是年龄为 3040 岁的女性，有报道可发生于怀孕妇女。 60 岁以 后CEP发病无明显性别差异。CEP在我国并不常见。1、病因和机制 本病的病因尚不清楚，可能是一种自身免疫性疾病，也有学者认为可能与寄生虫(钩虫、蛔 虫等)及药物所致的变态反应有关。现有的临床研究资料表明，约1/3至1/2的患者有特异体质、 过敏性鼻炎或鼻息肉病史；2/3 以上的患者原无支气管哮喘史，而在患本病前数月发生支气管 哮喘，或在患CEP同时出现支气管哮喘的症状。在本病的发生及发展中还可观察到嗜酸粒细胞 及
12、IgE水平的变化，如在疾病活动时IgE升至高峰，而疾病缓解后IgE水平则下降；在临床出 现症状之前，周围血、骨髓及支气管肺泡灌洗液(BALF)中嗜酸粒细胞数量即可增加，同时BALF 中的嗜酸粒细胞与周围血中的嗜酸粒细胞相比，体积增大， CD69 和 HLADR 表达增加1，提 示嗜酸粒细胞及IgE的变化在本病发病中可能具有重要作用。另外在受累及的肺组织内还可发 现IL 5、IL-6及IL-10等的表达增加。2、病理CEP 的主要病理特点为在肺胞腔及间质内，有不同程度的炎性细胞浸润，其中含有大量的 嗜酸粒细胞。聚集的嗜酸粒细胞可发生坏死形成“嗜酸性脓肿”，但常不出现组织坏死。在肺泡 腔及巨噬细胞
13、内还可见到游离的 Charcotleyden 结晶体。肺间质内可伴有纤维母细胞增生及轻 度的胶原增多，有的病例可出现闭塞性细支气管炎的改变及非坏死性、机化性小血管炎。3、临床表现CEP 无特异性临床表现。起病常隐匿，有些患者在确诊前已患病数月。常见症状为发热， 可为低热或高热，感乏力、体重下降及夜间多汗。患病初期为干咳，以后咳少量粘液痰，偶有 咯血，可有胸痛。疾病进展后可出现进行性气短，严重者还可发生呼吸衰竭或急性呼吸窘迫综 合征(ARDS)。部分患者可出现淋巴结肿大及肝脏肿大。在未经治疗的患者，上述症状可以持续 存在。值得注意的是40%的过敏性肉芽肿血管炎(Churg-strauss syn
14、drome，CSS)病例可先出现 肺浸润、哮喘及嗜酸粒细胞增多，后出现系统性血管炎的表现，提示在某些患者CEP可能为CSS 的一部分2。4、实验室检查CEP患者周围血白细胞总数常中度升高，60%90%患者的白细胞分类显示嗜酸粒细胞增多， 甚至高达0.90。有1/3 病例周围血嗜酸粒细胞并不增多，因此周围血嗜酸粒细胞比例正常不能 除外CEP。可出现血小板增加、正常细胞正常色素性贫血、血沉增快。血清IgE水平升高。痰 液及支气管肺泡灌洗液中嗜酸粒细胞增多，甚至在周围血嗜酸粒细胞正常时，痰及BALF中亦可 出现此种改变，因此纤维支气管镜及 BALF 检查对疾病的确诊是非常有意义的。肺功能变化主要 为
15、中、重度限制性通气障碍和弥散功能减低，伴哮喘时可有阻塞性通气障碍。急性期可出现低 氧血症。5、影像学检查影像学检查在CEP诊断中有十分重要的作用，特别是高分辨薄层CT可为鉴别诊断提供依据。 普通 X 线胸片的主要特征为：a. 非节段性均匀的肺实变阴影，病变边缘模糊，可有非典型性改变如结节状阴影、弥漫性 毛玻璃样改变、肺不张及病变内空腔形成。b. 肺内病变发生于外 2/3 肺野，即位于外周，呈“肺水肿反转”表现。通常为双侧，以中 上肺野多见。因此如发现位于外周的、双上肺的实变阴影，高度提示CEP。Jedrelinic等报告 的119例CEP中普通X线胸片显示肺内病变全部在外周的病例只占25%(3
16、0例)，病变主要在外 周的为62%(74例)，提示如普通X线胸片显示肺内病变部位不典型时，也不能除外CEP。c. 肺内病变为非游走性。如未进行治疗肺内阴影可持续数周，而在糖皮质激素治疗后 48h 病变即可迅速消失。D.病变可在同一部位复发。另外，CEP还可累及胸膜出现胸腔积液。CT 检查能更准确地显示肺内病变的部位，特别是临床怀疑而普通 X 线胸片表现不典型的病 例。已有的研究表明， CT 检查结果显示 85%以上病例的病变位于外周，治疗后肺内病变的改善 也从最外周开始。 Mayo 等报告 6 例 CEP 的普通 X 线胸片及 CT 均显示出双侧中、上肺部病变， 但普通胸片仅显示1例的病变位于外周，而CT则显示6例的病变均位于外周；Ebam等报告了 17例CEP，普通胸片显示11例为外
