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1、消化科主治医师专业实践能力 -30（ 总分： 100.01 ，做题时间： 90 分钟 ）一、 案例分析题 （ 总题数： 6，分数： 100.00）男性患者，60岁。患者3年来时有胸骨后烧灼感，饭后及平卧时明显，偶有吞咽困难，行X线钡餐检查发现食管裂孔疝。（分数： 9.00 ）（1）. 患者可出现的并发症有A. 食管溃疡B. 食管出血C. 食管破裂D. 食管穿孔E. 食管狭窄F. 疝囊嵌顿或绞窄G. 疝囊出血H. 疝囊破裂I 疝囊感染（分数： 3.00 ）A. VB. VC.D.C. VD. VG.H.I.解析：（2）. 该患者可为（分数： 3.00）A. 滑动疝 VB. 绞窄疝C. 嵌顿疝D.
2、 可无疝囊存在 VE. 不可能没有疝囊存在F. 膈疝解析：（3）. 对该患者的治疗为（分数： 3.00 ）A. 无须特殊治疗B. 手术治疗C. 应用奥美拉唑治疗VD. 应用莫沙必利治疗VE. 应用钙拮抗剂治疗F. 内镜下治疗解析： 解析 食管裂孔疝常发生于老年人，一般可分为三型即滑动型、食管旁型及混合型。其中以滑动型 裂孔疝最为常见，临床上主要出现胃食管反流的征象治疗按胃食管反流症治疗。手术治疗可纠正裂孔疝的 解剖缺陷，但术后易发生食管胃连接部功能障碍，手术复发率亦高，一般多数患者应采取内科治疗。当出 现疝囊绞窄或嵌顿，严重食管炎、反复出血、溃疡及狭窄等需手术治疗。女性患者， 46 岁。肝硬化
3、病史 3年，长期服用利尿剂，近 1 周来少尿。查体：全腹膨隆，无压痛，未触及 包块，移动性浊音阳性。（分数： 15.00 ）（1）. 最可能的诊断是（分数： 3.00）A. 肝性脑病B. 肝肾综合征VC. 急性肾衰竭D. 慢性肾小球肾炎E. 肾病综合征F. 急进性肾小球肾炎解析： 解析 肝肾综合征是指发生在严重肝病基础上的肾衰竭，但肾脏本身并无器质性损害，故又称功能 性肾衰竭。临床表现为自发性少尿或无尿，氮质血症和血肌酐升高，稀释性低钠血症，低尿钠。(2) . 该病的发病机制包括A. 内脏血管床扩张B. 肾小球肾炎C. 有效血容量不足D. 肾脏结石E. 副交感神经系统激活F. 肾皮质血管强烈收
4、缩，肾小球滤过率下降G. 心排血量相对不足H. 泌尿系感染I 肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活J.雌激素灭活减少(分数：3.00 )A.VB.C.VD.E.F.VG.VH.I.VJ.解析： 解析 肝肾综合征发病机制是全身血流动力学的改变， 表现为内脏血管床扩张， 心排血量相对不足， 有效血容量不足，肾素血管紧张素醛固酮系统激活，交感神经系统激活，肾皮质血管强烈收缩，肾小 球滤过率下降。(3) . 该患者可出现的表现是A. 自发性少尿或无尿B. 输尿管扩张C. 低钠血症D. 肾脏出现器质性改变E. 血肌酐高F. 氮质血症G. 高尿钠H. 高钠血症I 血肌酐正常(分数： 3.00 )A.VB.C.
5、VD.VE.VF.G.H.I.解析： 解析 肝肾综合征的临床表现为自发性少尿或无尿，低尿钠，稀释性低钠血症，氮质血症，血肌酐 高。（4）. 美国肝病协会诊断该病的新标准是A. 近期大量使用肾毒性药物B. 血肌酐升高大于 133卩mol/LC. 在应用白蛋白扩张血容量并停用利尿剂至少2天后血肌酐不能降至133卩mol/L以下D. 有休克E. 肝硬化合并腹腔积液F. 不存在肾实质疾病，如蛋白尿500mg/d、镜下血尿（红细胞50 个/高倍视野）和（或）超声检查发现肾 脏异常G. 有肾小管酸中毒H. 近期末使用肾毒性药物I 有肾实质性疾病（分数： 3.00 ）A.B.VC.VD.E.VF.VG.H.
6、I.解析：解析美国肝病学会于2007年推荐使用发生在肝硬化基础上肝肾综合征的诊断标准：肝硬化合 并腹腔积液；血肌酐升高大于133卩mol/L ;在应用白蛋白扩容并停用利尿剂至少2天后血肌酐不能降到133mol/l，白蛋白推荐剂量为1g/（kg d），最大可达100g/d ;无休克；近期末使用肾毒素药物；不存在肾实质性疾病如蛋白尿500mg/d，镜下血尿（50个红细胞/高倍视野）和（或）超声检查发现肾脏异常。（5）. 该患者可采取的治疗方法是A. 特利加压素加输注白蛋白B. 血液透析C. 肾移植D. 肝移植E. 糖皮质激素F. 免疫抑制剂G TIPSH.大量放腹腔积液I 奥曲肽与米多君加输注白蛋
7、白（分数： 3.00 ）A. VB.C.B. VE.F.C. VH.I. V解析：解析对于肝肾综合征的患者可采取下列方案：a特利加压素加输注白蛋白；b奥曲肽与米多君加输注白蛋白；c TIPS; d.肝移植。男性患者， 60岁。以“乏力、头晕、眼花 3 个月，厌食、消瘦 1个月。”为主诉来诊。现病史： 4个月来 无任何诱因自觉乏力、 头晕、眼花，尤以蹲位站起时加重，活动后心悸、 气短，食欲不振。近 1 个月厌食、 消瘦明显，体重下降 8kg ，经常失眠，手足麻木。发病来无发热，无恶心、呕吐，无鼻出血及齿龈出血，大小便正常。既往史：健康，否认肝炎、结核病史，无偏食。体检：体温36.0 C,脉搏96
8、次/分，BP120/75mmHg 神志清楚，慢性病容，消瘦，贫血貌，睑结膜苍白，巩膜无黄染，口角溃疡，舌质红，舌乳头消失。皮肤 无出血点及皮疹， 无肝掌及蜘蛛痣。 左锁骨上淋巴结未触及。 心肺无异常， 腹平软， 无压痛， 未触及包块， 肝脾未触及，移动性浊音阴性，双下肢不肿。（分数：12.00）（1）. 根据上述临床特点，考虑该患者的初步诊断是A. 巨幼细胞贫血B. 再生障碍性贫血C. 慢性萎缩性胃炎D. 溶血性贫血E. 缺铁性贫血F. 消化道恶性肿瘤G. 白血病H. 胆汁反流性胃炎I 慢性浅表性胃炎（分数： 3.00 ）A.VB.C.VD.E.VF.VG.H.I.解析： 解析 患者乏力、头晕
9、、眼花，体格检查示睑结膜苍白，提示患者存在贫血。老年患者短期内出现 厌食消瘦，贫血首先应考虑恶性肿瘤，尤其是消化系统恶性肿瘤的可能。因为患者无黄疸，排尿正常，有 无感染，出血等表现，不支持溶血性贫血、再障和白血病的诊断。患者查体发现口角溃疡，舌质红，舌乳 头消失等表现可见于缺铁性贫血和巨幼细胞性贫血。患者排便正常，无消化道出血表现，胆汁反流性胃炎 及慢性浅表性胃炎通常不引起严重贫血，因此可除外。（2）. 为进一步明确诊断，应做的检查是A. 便常规及潜血B. 血常规+网织红细胞C. 头 CTD. 胃镜E. 贫血系列F. 血气分析G. 肌电图H. 尿常规肺CT（分数：3.00 ）A.VB.VC.D
10、.VE.VF.G.H.I.解析： 解析 患者应完善便常规明确有无消化道出血。完善血常规、贫血系列明确贫血类型及程度，完善 网织红除外溶血性贫血。因患者厌食，消瘦明显，应完善胃镜明确有无消化道疾病。（3）. 患者胃镜检查见胃体部黏膜色泽灰暗，黏膜变薄，大部分胃体及局限性胃窦黏膜血管透见。血常规血红蛋白为55g/L，血清叶酸22ng/ml，维生素B i2 84ng/ml，血清铁25卩mol/L，网织红细胞0.004。根据以上信息，考虑该患者的诊断为（分数： 3.00 ）A. 恶性贫血 VB. 慢性非萎缩性胃炎C. 自身免疫性胃炎VD. B 型胃炎E. A 型胃炎 VF. 缺铁性贫血G. 溶血性贫血
11、解析： 解析 患者胃镜表现为慢性萎缩性胃炎，以胃体为主符合萎缩性胃体胃炎表现，多由自身免疫引起 的胃体胃炎发展而来，又称 A型胃炎。而B型胃炎为慢性萎缩性胃窦胃炎，多由幽门螺杆菌感染而致。化 验血常规提示重度贫血，贫血系列为维生素 B12 减低为主，结合患者厌食、消瘦、口角炎及四肢麻木，均 支持恶性贫血诊断。患者血清铁及网织红细胞均正常，不支持F、G诊断。（4）. 下列结果支持该患者为自身免疫性胃炎的是A. 内因子抗体阳性B. 内因子抗体阴性C. 抗壁细胞抗体阳性D. 抗壁细胞抗体阴性E. 血清促胃液素升高F. 血清促胃液素降低G. 胃酸增加H. 胃酸减少I 胃酸正常（分数： 3.00 ）A.
12、 VB.B. VD.E.F.G.C. VI.解析：解析 自身免疫性胃炎以富含壁细胞的胃体黏膜萎缩为主，患者血液中存在自身抗体如壁细胞抗体，内因子抗体。自身抗体攻击壁细胞，使壁细胞总数减少，导致胃酸分泌减少或丧失；内因子抗体与内因子 结合，阻碍维生素 B 12 吸收从而导致恶性贫血。男性患者， 28 岁。既往有肺结核病史 6 年，经规律抗结核治疗，复查胸片，结核病灶已好转。 1 个月前患 者出现低热、盗汗、乏力，右下腹隐痛，进食后加重，每天排34次糊样便，无黏液脓血。查体：消瘦，睑结膜苍白，心肺未见异常，腹软，右下腹有压痛，无反跳痛、肌紧张，未触及包块。（分数：15.00）（1）. 该患者可能的
13、诊断为（分数： 3.00）A. 增生性肠结核 VB. 细菌性痢疾C. 肠伤寒D. 溃疡性结肠炎E. 溃疡性肠结核V解析：(2) .对明确该患者所患疾病有意义的检查是(分数：3.00 )A. 便常规+菌群培养B. 结核菌素试验VC. 结肠镜检查VD. 钡剂灌肠 VE. 腹腔诊断性穿刺F. 肿瘤标志物检查G. 血常规解析：(3) .检查回报：血红蛋白94g/L，血沉58mm/h, PPD皮试强阳性，且移动性浊音阴性，则不必进行的检查 是(分数：3.00 )A. X线胸片检查B. 钡剂灌肠C. 结肠镜D. 肺组织活检VE. 肿瘤标志物VF. 胃肠钡餐造影G. 腹腔镜检查V解析：解析患者既往有结核病史
14、，近1个月再次出现结核中毒症状，伴腹泻、腹痛、右下腹有压痛，应考虑肠结核。溃疡性结肠炎往往伴有黏液脓血便，且患者不存在低热、盗汗、乏力等改变。伤寒、细菌性 痢疾往往伴有相应病史及大便性状的改变。年轻男性患者，低热、盗汗、乏力、贫血、血沉加快、PPD强阳性，可以判断患者有腹腔结核病，胸片可以判断是否有肺部结核病灶；腹腔镜适用于有游离腹腔积液的 患者，可以见到腹膜、内脏表面黏膜的情况，也可以进行活组织检查；钡剂灌肠机结肠镜检查可以确诊是 否存在肠结核。综上所述不考虑肿瘤的可能(4) .患者逐渐岀现腹胀，腹围增加，腹部查体柔韧感，考虑合并结核性腹膜炎，完善腹腔积液检查，下列 符合的是* A.腹腔积液外观为草绿色B.李凡他试验阳性* C.腹腔积液蛋白20g/L* D.腹腔积液蛋白35g/L* E.腹腔积液比重1.020* F.腹腔积液白细胞650 X 106/L，分数以淋巴细胞为主* G.腹腔积液ADA 70U/L* H.腹腔积液白细胞250 X 106/L(分数:3.
