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1、医疗纠纷重大医疗过失行为和医疗事故防范预案根据国务院医疗事故处理条例和本院医疗安全的要求，结合医院工作实际，制定本预案。一、建立健全医疗服务质量管理组织，明确质量管理职责和权限，医院各个职能部门、各级各类人员，都应该参加医疗服务质量管理，履行职责，把医疗服务质量管理，落实到每一个服务环节。（一）医疗服务质量管理的部门及职责医疗服务质量管理的部门主要是医疗质量管理委员会、医务科、护理部、院感办。其职责是：负责督促医院质量问题的调查研究和过程识别，作好不断改进和提高质量的计划和措施；医务科是医疗纠纷投诉、医疗事故处理的部门。(二)医院质量管理各类人员的职责l、院长的职责在全院强调医疗质量管理和预防
2、医疗事故发生的重要性；主持建立医疗质量管理体系；制定质量方针和质量目标；进行管理评审；确保质量管理必要的资源；了解质量管理体系状况并持续改进质量管理体系。2、分管理副院长的职责熟悉分管部门的质量工作情况；组织制定分管部门质量体系文件；组织分管部门按质量管理体系要求进行；经常检查分管部门质量管理协调工作；督促分管部门进行质量改进。3、职能科室领导职责理解并贯彻质量方针和质量目标；熟悉质量管理体系及质量管理体系文件；编制相关的质量管理程序及作业指导书；对质量管理体系情况进行检查；制定并组织实施质量改进措施。4、业务科室负责人职责熟悉质量管理体系中本科室的质量职责；进行质量管理和开展质量控制；做好本
3、科室与其他相关科室的工作衔接；对科室人员进行岗位能力培训；不断进行持续的质量改进并跟踪。5、医院员工的职责准确理解医院的质量方针和质量目标；明确本人岗位的质量职责和权限；清楚本人工作所依据的文件和要求；熟练掌握本岗位的技术和技能；掌握本岗位工作的质量控制方法；认真完成本岗位工作。二、加强对医院员工医疗安全教育和医疗质量管理培训员工培训是医院管理的重要内容，是提高员工的法律意识、质量意识、风险意识、服从意识及安全意识的基础工作，是让员工掌握医疗安全、医疗质量管理、医疗纠纷和医疗事故的防范知识和技能的途径。因此，医院必须把对员工的培训常抓不懈。 (一)员工培训的主要内容：1、医疗卫生管理法律、行政
4、法规、部门规章、与医疗争议有关的法律知识2、诊疗护理规范、常规3、医疗质量管理、控制方法，服务、沟通技能4、职业道德 (二)员工培训的实施1、员工培训工作的分工：政工科、医务科、护理部负责员工培训的管理和协调；各职能及临床医技科室负责本部门培训计划的制定；分管院长监督培训计划的实施及对培训效果进行评估；各临床医技科室制定科内培训计划，并每月进行科内业务和规范培训。2、培训管理各科室根据医学发展方向和基本培训需求，于年初制定出全年的培训计划(包靠训对象、时间、地点、内容、教师、教材、培训考核方式等内容)；政工科、医务科、护理部根据各科室提供的培训计划，拟定出全院性的业务培训计划安排表，并按计划组
5、织实施；培训成果评估。每年年底政工科、医务科、护理部组织相关部门负责人、培训教师代表参加年度培训工作会议，评估培训的成果，征求改进培训工作的意见和建议，以便更好地制订下年度的培训计划，开展培训工作。3、培训的实施全员培训；分类分层培训：包括各类人员的岗位技能和规范培训；新分配人员培训；低年资人员培训；高年资及中级人员培训和高级人员培训等等。三、医疗服务质量管理方法和措施医疗服务质量关系到患者的健康和生命，医疗质量管理就是患者健康和生命的保证，是医院管理永恒的主题。(一)作好医疗质量控制医务科、护理部按照医院临床、医技科室质量考核标准和临床、医技科室缺陷管理规定对全院医疗基础质量、过程质量、终末
6、质量进行控制、考评并做好医疗质量持续改进。 (二)抓好医疗质量控制和医疗事故防范关键环节l、做好急诊和急危患者抢救工作。重点要严格执行首诊负责制，严格执行诊疗、技术操作常规，严格执行请示报告制度。2、抓好核心医疗制度的执行。做好首诊负责制、三级医师查房、分级护理、疑难病例讨论、死亡病例讨论、会诊制度、危重病人抢救、手术分级、术前讨论、处方制度，三查七对、病历书写与管理、转院制度、临床用血审核、临床药事管理、交接班制度等的落实，确保医疗安全。3、加强临床用血管理，确保用血安全。4、做好病历书写评价和管理。5、尊重患者知情同意权，严格履行告知义务并做好记录。四、医疗服务质量监督和检查(一)医疗服务
7、质量的监督和检查网络1、上级医师负责对下级医师医疗质量的检查；2、科主任或科室质量管理小组负责对全科医疗护理质量的检查；3、科室与科室之间的同级质控检查；4、医疗质量委员会对全院的检查。（二)检查时间：1、上级医师对下级医师随时进行检查；2、科主任每周检查科室医疗服务质量一次；3、医院医疗质量管理委员会每月对各科医疗服务质量检查一次，并不定期抽查，同级质控随机进行。(三)检查方法l、上级医师通过查房、病例讨论，检查病历等方式对下级医师的医疗质量进行检查和控制。2、科主任通过查房、病例讨论、检查病历、检查工作对全科的医疗质量进行检查；3、院级检查通过平时检查和专门检查相结合。(四)不合格医疗服务
8、的处理1、凡是在医院工作的医务人员，为患者提供直接或间接的医疗服务时，如果违反相应规章制度或技术操作规程，未满足患者或院内其他科室及工作人员的需求或期望，引起投诉、医疗纠纷、甚至医疗事故者均称为不合格医疗服务。2、不合格医疗服务的处理程序发现不合格医疗服务，科主任、护士长应及时指出当事人的错误，提出批评，并采取相应的措施，防止不合格医疗服务的扩大或造成不良后果。如果发生差错、事故，应作好登记，按差错事故登记报告处理程序进行处理。有关职能科室和临床医技科室应该对不合格医疗服务的原因进行分析，查找不合格医疗服务的影响因素，防止不合格医疗服务的再次发生。对不合格医疗服务的当事人，相关管理部门按照有关
9、规定进行处理。(五)纠正预防和改进措施l、当发生不合格医疗服务时，相关部门填写反馈表送达责任科室负责人，要求责任科室负责人在三个工作日内组织全体成员进行原因分析，确定纠正措施后交回相关职能部门。责任科室具体实施纠正措施，由相关职能部门进行跟踪验证。2、有关职能部门在日常工作、业务查房、进行满意度调查、收集患者意见时，发现有最响医疗服务质量的潜在因素时，应采取相应的预防措施。一旦发现潜在的医疗差错或事故隐患，应由职能科室会同分管院长召集相关科室商讨原因，定出责任部门和预防措施，由职能科室填写，经责任部门(科室)确认后予以实施，职能科室检查、验证实施的效果。3、在检查中发现的普遍问题由相关职能科室及时进行原因分析，确定纠正措施后，通过学术讲座、院周会、参加科室晨会、制定新规则、举办培训班等形式予以贯彻实施，相关职能科室要进行跟踪验证。4、患者的不满意投诉，由政工科反馈科室，要求责任科室在两个工作日进行书面原因分析、改进措施；政工科要跟踪验证，确保纠正措施的落实。5、各职能科室通过数据分析，发现缺陷确定需要改进的环节和方法，每月由医务科、护理部形成书面报告，经分管院长审核后在院周会上通报。
