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1、新生儿神经系统检查体格检查一、清醒度 新生儿的清醒度是中枢神经系统功能最敏感的指标。胎龄28周以前的小儿很难分清是清醒还是入睡。胎龄28周后,有明显的变化，用轻轻摇动的方法，能把婴儿从睡眠中唤醒，持续几分钟。胎龄32周左右，不需要刺激婴儿可以频繁地睁开眼睛，并能自然地转来转去。胎龄37周的婴儿，清醒时能哭喊。足月儿除上述表现外，对某些刺激能看或听。用清醒度正常，木僵和昏迷三个术语来表示不同的清醒度。木僵和昏迷在新生儿可能见于双侧大脑损伤及网状结构间脑、中脑和脑桥病变时。但详细的解剖学部位，尚未完全确定。二、颅神经（1、5、6）(一) 嗅神经在新生儿期很少做此项检查Sarndt观察到胎龄大于32
2、 周的婴儿对薄荷油棉拭子有反，说明新生儿期的婴儿已有嗅觉反应。另一证据是能辨别自己妈妈乳房的气味。嗅觉缺失可见于嗅球、嗅束缺失。由于糖尿病母亲的婴儿嗅球、嗅束发育不完善，可用此种试验进行检查。(二) 视神经1. 视觉: 胎龄28周的婴儿对光刺激能闭眼或凝视。胎龄32周的婴儿只要光刺激存在, 能持续地闭眼。37 周胎龄的婴儿, 能转动眼睛朝向柔和的光。足月儿能明确地随着目标而转动, 并能诱发眼球震颤。足月儿在清醒时眼睛如不能明确地随着一个物体目标而转动,提示大脑皮质功能障碍。失明在新生儿少见。2. 瞳孔: 新生儿期瞳孔直经约2 3 m m ,早产儿比足月儿稍大。胎龄29 周的早产儿可能出现对光反
3、应。比较恒定的对光反应在胎龄32周的婴儿才能出现。双侧瞳孔增大见于缺氧缺血性脑病, 脑室内出血等。双侧瞳孔缩小见于缺氧缺血性脑病。单侧瞳孔扩大见于硬膜下血肿及其他肿物, 第3 颅神经麻痹缺氧, 缺血性脑病。单侧瞳孔缩小见于Horner 氏综合征: 患侧瞳孔缩小,上睑轻度下垂, 眼球内陷, 患侧面部少汗。3. 眼球运动: 自发的眼球转动在胎龄32周的早产儿可以出现。胎龄30 周以上的婴儿可以出现眼球的跟随运动要。注意眼睛的位置。在生后6 12 周内, 大部早产儿和一些足月儿,可见到垂直或水平的双眼位置不协调。斜视在新生儿意义不十分清楚。频繁的斜视, 见于脑干损伤、脑室内出血或缺氧缺血性脑病。第6
4、颅神经病变可以造成眼球运动的限制、不能外展, 发生内斜。(三) 面部的感觉和咀嚼能力用针轻微二的刺激面部出现特殊表情, 以检查面部的感觉。还可通过吸吮和让婴儿咬检查者的手指来估计咀嚼能力。检查新生儿时很少能发现面部感觉异常, 一般不做。但如果很仔细地检查,有可能认识更多的神经系统异常, 作者曾发现1 例早产儿患后颅凹综合征, 继发脑室出血,双侧面部感觉消失。(四) 面部的运动机能基本同于较大儿童。应在安静时观察双眼裂大小, 是否对称, 鼻唇沟的深浅, 嘴角的位置等。面部自发运动开始时以及婴儿啼哭时来检查面部的运动机能。因为由大脑损伤引起的面肌力弱, 只有在安静时及在运动开始时表现的明显。但是面
5、神经核、颅神经、神经肌肉接头或肌肉的损伤, 一般是在面部运动作怪脸或哭闹时才容易发现。引起新生儿面肌运动无力的原因, 属于大脑方面, 有缺氧缺血性脑病, 大脑损伤。属于面神经核的, 有Mobius 综合征, 表现为双侧面部表情淡漠, 双侧面瘫。属于周围神经方面的, 有神经损伤(如产伤) , 后颅凹血肿。属于神经肌肉接头方面的, 有重症肌无力, 婴JL肉毒中毒。属于肌肉方面的, 如先天性肌营养不良等。左枕前分娩可能出现左侧面部麻痹, 产钳分娩可能造成上、下面部麻痹和眼睛关闭不良。(五) 听功能胎龄28 周的婴儿对大声喊叫表现出眨眼睛和吃惊。足月儿听觉更发达了, 对声音刺激、表现出运动停止, 呼吸
6、型改变, 张大嘴, 眼睛睁大。精确的听力检查, 确定有无耳聋, 在新生儿是困难的。但测出或高度怀疑有无严重听力障碍是可能的。过度注视(Visual hyperattentiveness ) 以及在检查者突然接近患儿时引起惊跳, 是可靠的线索, 应继续随诊, 重复检查以便及早发现, 给予语言训练。常见新生儿耳聋的原因有遗传因素, 高胆红素血症, 先天性新生儿感染, 如风疹和巨细胞病毒、弓形虫感染、先天梅毒、新生儿期细菌性脑膜炎, 低体重儿的缺氧缺血性脑病及颅内出血等。(六) 吸吮和吞咽功能是第5 7 9 10 12 颅神经密切配合协调完成的。因为吃奶的动作需要呼吸、吸吮和吞咽动作协调完链。胎龄2
7、8 周的婴儿有觅食功能, 但极易疲劳。胎龄32 34 周的婴儿, 能正常协调地进行哺乳。新生儿期引起吸吮和吞咽障碍的疾病有: 各种原因引起的两侧大脑病变、缺氧缺血性脑病、Mobius综合征、Werdnig一Hoffm-ann 疾病、创伤性面神经损伤后颅凹血肿、重症肌无力、先天性肌营养不良和先天性肌强直性营养不良等。(七) 胸锁乳突肌的功能由第1 颅神经支配。此肌肉的功能是使头前后屈和转向一侧。在新生儿期检查比较困难, 可以让婴儿仰卧在床上, 用手转动婴儿的头从一侧到另一侧, 检查胸锁乳突肌的大小、形状和功能。胸锁乳突肌功能障碍导致转头和头屈曲障碍, 类似先天性斜颈。(八) 舌的功能应在舌处于安
8、静时检查, 因哭闹时可发生舌肌震颤与异常肌束震颤不易区分。注意舌体大小、位置、是否对称、有无舌萎缩和肌束震颤, 舌伸出时是否居中。检查方法可以让婴儿吸吮检查者的手指。舌肌纤维自发性收缩见于Werdnig一Hoffmann 疾病以及缺氧缺血性损伤。舌萎缩和舌肌无力可以发生于Mobius 综合征、糖原累积病I 型。Pompesdis 、先天性甲状腺机能减退、血管瘤、Beekwith 氏综合征(出生体重超过3200g,大舌头, 内脏肥大, 脐突出, 新生儿期低血糖) 等病可有巨舌。(九) 味觉新生儿期很少做此项检查。Lipsit 用吸吮不同味道的液体后不同的反应作为指标检查味觉功能, 证明新生儿的味
9、觉是比较敏感的。三、运动系统检查1 、4 、7 (一) 肌张力和姿势婴儿仰卧,头在中线,四肢处于安静状态, 通过被动操作肢体的方法, 观察和估价被动活动的肌张力。如足跟碰耳的方法: 平卧骨盆不抬高, 这时抬婴儿腿尽量使足跟接触耳。胎龄28 周时足跟可以碰到耳, 以后随胎龄增大足跟离耳的距离越大。测量胭窝角: 仰卧骨盆不抬起, 屈髓呈胸膝位, 然后举起小腿, 测量胭窝的角度。随胎龄增大角度变小, 胎龄28 周时约150。, 足月新生儿约为80。围巾征: 检查者托婴儿颈背部将婴儿的手尽可能拉向对侧肩部, 观察肘关节是否过中线, 上臂是否可围在颈部。胎龄28 周时, 出现比较典型的围巾征。随胎龄增大
10、, 则越不可能。足月儿肘关节只达躯干的中线。用下述办法可测知主动活动的朋张力: 扶起仰卧位的婴儿坐起时, 头可随躯干而竖起,躯干位于垂直位时, 头保持垂直位持续几秒钟。36 周胎儿可出现, 40周时较好。如果头一直后垂则不正常。胎龄28 周的早产儿, 屈肌伸肌的张力很低。32 周时, 下肢屈肌力增强了, 安静时上肢伸展, 下肢屈曲。36 周时, 上肢屈朋力开始增强。足月新生儿, 四肢屈肌力均占优势, 呈屈曲姿势。肌张力过高少见, 可见于缺氧缺血性损伤, 细菌性脑膜炎, 严重的脑室出血。肌张力过高可表现为角弓反张, 很少有痉挛性强直或折刀式强直。脑部受损开始时常表现为肌张力减低, 约1 周后出现
11、肌张力过高。肌张力减低临床上比较常见。如缺氧缺血性脑病, 严重的脑室出血, 颅内感染或低血糖性脑病, 脓毒败血症, 充血性心力衰竭。在这些情况下深反射减弱, 躁阵挛存在或消失。肌张力过低还见于一些遗传性疾病, 如新生儿先天性重症肌无力。(二) 运动机能和肌力胎龄28周的婴儿已有自主运动, 能缓慢地扭转肢体或躯干, 偶然有肌阵挛或舞蹈样的运动, 交替进行。32周时屈肌力明显增加, 艘和膝关节经常协调地运动, 出现了转头动作。足月儿清醒时运动活跃。早产儿大脑缺氧缺血性损伤常导致下肢无力, 足月儿则常表现为肩髋关节无力。脑底部病变可以导致轻偏瘫。周围神经损伤的水平比较准确地测知, 如臂丛神经损伤。(
12、三) 腱反射和跖反射( 1 、2 、5 、8 ) 足月儿肱二头肌、膝踝反射容易引出, 月玄三头肌和舷挠反射不易引出。生后1 个月内膝腱反射伴有交叉的内收肌反射是正常的。新生儿期如无其他神经系统异常, 出现5 10 次踝阵挛属正常范围, 生后两个月后仍存在则属异常。蹈反射: 婴儿清醒仰卧, 头在中线, 下肢伸直或握住膝关节处, 足与下肢成直角, 用拇指甲轻划足底外侧缘, 从脚后跟到第5 趾, 引起拓反射。一般说来, 新生儿上运动神经元损伤时,如大脑和脊髓, 键反射存在或受抑制, 直至几周或数月后才出现反射亢进。下运动神经元,神经根和神经受损伤时, 腿反射消失。拓反射不对称考虑上运动神经元损伤。(
13、 四) 新生儿期暂时性反射1 5 、6 8 1. 拥抱反射: 很多方法均可引出此种反射。让婴儿仰卧, 头在中线, 四肢对称, 头放在检查者手中, 检查者的另一只手轻轻托起婴儿头背部, 突然让婴儿头后倾几厘米(检查者托住下垂的头) , 这时出现完全的反射: 双手张开, 上肢伸直外展, 手指伸开, 紧跟着上肢回收呈拥抱状, 有时伴哭叫。胎龄28 周的婴儿,双手可张开, 32 周的婴儿上肢伸直外展, 37周时出现拥抱反射比较完全。生后6 个月此反射消失。此反射缺乏或受抑制, 常见于各种原因引起的中枢神经系统障碍。反射亢进见于严重的双侧大脑损害。脑局部损害时此反射无影响。拥抱反射不对称主要由于神经根、
14、神经丛或周围神经疾病。2.握持反射: 把一物品或检查者的一个手指从婴儿手的尺侧放入婴儿手中, 轻压婴儿手掌, 引起婴儿抓握反射。反射不对称多由于神经根、神经丛或周围神经损伤。反射亢进提示双侧大脑疾病。消失或减弱见于某些受抑制的婴儿。生后两个月消失3颈肢反射: 仰卧, 将头转向一侧, 则脸同侧的上下肢伸直, 而另一侧屈曲。此反射在胎龄35 周的婴儿出现, 生后1 个月时明显, 7个月后消失。反射亢进, 有双侧大脑疾病的可能。生后7 个月后有持续、显著的颈直反射,提示锥体束、锥体外束或二者兼有的疾病。4.吸吮反射: 放食指在婴儿嘴内或轻叩婴儿嘴周围, 出现有节奏的吸吮动作。生后即出现, 以后被喂食
15、所代替。反射减弱或消失,可由于缺氧、感染或外伤所致。5.觅食反射为刺激口角引起同侧口角降低, 用乳头或检查者的手指触碰婴儿的口唇时, 则口唇向上或向下突起, 触碰颊部则头转向该侧并张口和动口唇。生后出现, 3 4 个月消失。如明显减弱或消失, 提示大脑缺氧缺血或脑干损害。四、感觉检查1 、5 新生儿已有痛和触觉。感觉异常见于脊髓损伤, 神经根和周围神经损伤。脊髓损伤时, 感觉异常与脊髓损伤的节段一致, 受损部位以下感觉缺失或减退, 损伤部位以上感觉正常。常见的臂丛神经损伤造成相应部位的感觉缺失。特殊检查及实验室检查一、眼底检查l 、4 、5 正常新生儿视乳头略显苍白, 意注与视神经萎缩相区别。
16、视网膜出血多到20 40 % 1 、5 , 不一定伴有难产史, 一般不伴有中枢神经系统并发症和后遗症, 多在生后7 14 天左右吸收。新生儿期可以发现视乳头发育不良, 视乳头萎缩, 视网膜和视网膜前出血, 脉络膜视网膜炎, 晶体后纤维组织形成和视网膜细胞瘤。二、头颅透照法4 、5 仍是婴儿神经系统检查的方法之一。正常新生儿手电筒透光边缘很少超过2.5c m , 枕部为1 cm。早产儿上述值增加0.5 1.0cm 。增加透光强度的有大脑皮质减少, 蛛网膜下腔或硬膜下积液, 积水性无脑儿及脑裂等。透光强度减少的有硬膜下出血等。三、脑眷液检查4 、5 、9 新生儿脑脊液正常值与成人和儿童不同。红细胞数可高达几百个/ m m “ , 白细胞数可达10 40 个/ mm3 ,蛋白50 130 mg/dl, 糖50 52 mg/dl。早产儿可能更高一些。
