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1、年轻恒牙的活髓保存治疗活髓保存治疗的方法是指盖髓术(间接盖髓术和直接盖髓术)、活髓切断术。临床上根据牙髓 损伤及炎症性质、程度以及牙髓是否外露而选择相应的活髓保存方法，以达到消除牙髓炎症、 根尖继续发育完成的目的。一 盖髓术盖髓术是一种保存全部活髓的治疗方法，即在近牙髓的牙本质或已暴露的牙髓面上，覆盖具 有保护牙髓活力和防止牙髓受感染后可能出现牙髓病变的药物，使牙髓不被感染和防止病变(一) 间接盖髓术间接盖髓术是将药物置于接近牙髓的牙本质上，通过药物的作用控制牙髓炎症，促进软化牙 本质再矿化和修复性牙本质沉积，保存全部牙髓活力的方法。1 原理 牙髓对外来刺激有一定的防御和修复能力。牙髓对龋病最
2、常见的反应是牙本质硬化， 硬化层中牙本质小管部分或全部地被磷灰石和白磷钙石(whiteockite)晶体等矿物质阻塞，以减 少牙本质通透性进而保护牙髓。牙髓限制毒性产物扩散的另一种反应是修复性牙本质，修复 性牙本质是阻止细菌及其产物进入牙髓的屏障。2 适应证(1) 深龋近髓、外伤牙折近髓、无明显牙髓症状的年轻恒牙(2) 深龋引起的可复性牙髓炎，牙髓活力测试在正常范围， X 线片显示根尖周组织正常的年轻 恒牙。间接盖髓术不仅是针对深龋，而且是针对牙髓炎症的治疗方法，后者治疗目的是控制牙髓炎 症，保存全部牙髓活力。深龋下方的牙髓组织可能是健康的，也可能有炎症，因而对有深龋 的年轻恒牙，难以确定牙髓
3、状况时，应常规在洞底覆盖盖髓剂，从而尽可能争取保存活髓的 机会，有利于牙根的继续发育。3 注意事项(1) 去尽龋坏操作中，当接近牙髓时，切勿探人和加压。(2) 2 周内出现自发痛，应做牙髓治疗；若仅有刺激痛，无自发痛，可继续观察。(3) 深龋与慢性闭锁性牙髓炎诊断不明时，可用氧化锌丁香油黏固剂暂封安抚，在诊断明确后 再选择适当的治疗方法。(二)直接盖髓术是用药物覆盖牙髓暴露面，保护牙髓活力，以消除牙髓的炎症，促进牙根发育形成和修复的 方法。1 原理 牙髓细胞在受到刺激后发生分化，产生成牙本质样细胞，使损伤的牙髓愈合。直接盖 髓术是将盖髓剂覆盖在暴露的牙髓创面上以消除感染和炎症，保护牙髓组织，使
4、其恢复健康牙髓暴露、牙根未发育完成的患牙，进行直接盖髓术保存活髓，直至牙根发育完成，再进行 常规的根管治疗术。2 适应证(1) 根尖孔尚未形成，因机械性、外伤性因素露髓的年轻恒牙。受伤后牙髓无明显污染。(2) 健康牙髓的意外穿髓，穿髓孔直径不超过1mm的年轻恒牙。(3) 无明显症状或症状轻微的深龋露髓。3 禁忌证(1) 牙髓意外穿髓，穿髓孔较大，渗血明显，不易覆盖的露髓面。(2) 临床检查有慢性牙髓炎或根尖周炎表现的年轻恒牙。(3) 露髓时间长，污染严重，有自发痛病史的患牙。经过盖髓治疗后的患牙，12周内可能会对温度刺激比较敏感，可去除暂封物，更换盖髓 剂。更换药物时应注意无菌操作，避免再感染
5、，直到症状完全消除再进行永久充填。患牙盖髓治疗后若出现自发痛、夜间痛等症状，表明病情已向不可复性牙髓炎发展，应改行 根尖诱导成形术治疗。4 注意事项手术操作过程必须注意无菌、隔湿、防止污染和避免检查露髓点时的机械损伤。5治疗后牙髓组织的转归有以下几种情况：外伤引起的意外露髓，因盖髓治疗前牙髓无 明显感染，愈合效果好，经直接盖髓后，在露髓孔处血凝块形成，其下方的牙髓组织充血， 出现暂时I生炎症反应，随后血凝块机化，成牙本质细胞样细胞形成修复性牙本质，封闭穿 髓孔，这种修复往往在术后2个月左右完成。深龋露髓患牙经直接盖髓后，牙髓组织内残 留的毒性产物可以引起慢性炎症反应，出现疼痛症状，或因循环障碍
6、导致牙髓钙化或牙内吸 收。直接盖髓治疗后，应定期复查以判断疗效，即半年复查1 次，复查 2 年。通过观察临床表现 牙髓活力测验及X线检查等确定治疗是否成功，如果出现异常应立即进行根尖诱导成形术。二 活髓切断术活髓切断术(pulpotomy )指的是采用手术方法将部分有炎症的牙髓组织切除，以盖髓剂覆盖于 牙髓断面，保留正常的牙髓组织，是促进牙根发育的有效治疗手段。1 原理活髓切断术是在严密的无菌消毒条件下，在判断牙髓炎症的基础上，通过临床体征确 定切除有感染的牙髓组织，用盖髓剂覆盖于正常的牙髓组织断面，促使牙髓组织愈合，防止 根髓感染，诱导或促进修复性牙本质形成，封闭根管口，以维持正常的状态和功
7、能的治疗方 法。2 适应证根尖未发育完成的年轻恒牙，无论是龋源性、外伤性或机械性露髓，均需进行牙髓 切断治疗以保存活髓，直到牙根发育完成。如果牙髓切断术失败，可以进行根尖诱导成形术 或根尖外科治疗。(1) 前牙外伤、冠折露髓而不宜做盖髓治疗的年轻恒牙。(2) 年轻恒牙早期或局限性牙髓炎。(3) 不具备盖髓条件的意外露髓的年轻恒牙。3 预后和转归活髓切断术的预后和患者的年龄、牙位、病变的程度和是否无菌操作均有关系， 牙髓炎症局限在冠髓的年轻恒牙，较易成功。活髓切断术后如出现急性或慢性牙髓炎的临床 表现，则不能保存活髓，应改行根尖诱导成形术。活髓切断术后，可出现3种组织变化：断面出现牙本质桥，断髓
8、面有排列整齐的成牙本 质细胞样细胞形成规则的牙本质，将根管口封闭，根髓保持正常活力。断面处形成不规则 钙化物，有时是预备窝洞时留下的牙本质碎屑被压到根髓断面，碎屑即成为钙化中心，形成 不规则牙本质。断面虽有部分牙本质桥形成，但根髓已形成慢性炎症，或发生内吸收。活髓切断术后，根管口钙化桥形成和根管进行性钙化，因此有学者主张，在牙根发育完成后 进行根管治疗。也有学者认为，活髓切断术后不一定会发生牙髓进行性钙变，因此，不需在 根管发育形成后进行活髓摘除术。但是，如由于修复性牙本质的持续沉积，使根管变窄堵塞， 对需利用根管进行牙体修复的病例，在牙根发育完成后，应摘除牙髓，进行根管治疗，这样 有利于牙冠
9、修复。活髓切断术后，根管可能出现钙化、内吸收和牙髓坏死的并发症，因此， 要求对患者定期复查，随时了解根管发育情况及牙髓变化，而重新决定治疗方案。4 活髓切断术成败因素(1) 适应证的选择。(2) 活髓切断术中的无菌操作。(3) 切髓对牙髓断面的损伤程度。5 活髓保存治疗治愈标准(1) 治疗后无临床症状，牙髓活力正常。(2) X线片示根管口盖髓剂下方有修复性牙本质桥沉积，根管内或根尖周无病变，牙根发育成 熟，根尖孔封闭。6 活髓切断术牙髓继发感染的可能途径(1) 手术创面的唾液污染。(2) 去龋时含有细菌的牙本质碎屑进入牙髓组织。(3) 修复材料边缘微渗漏。年轻恒牙活髓切断术的优点是保存了部分生活牙髓，使牙根能继续发育并建立正常的根尖周 组织。活髓切断术成功与否与无菌操作、减少牙髓损伤、使用良好的盖髓剂和密闭性能好的 修复材料密切相关。
