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1、临床检验工作伴随着根底医学及医学科学的飞速开展正向着超微量、快速、准确、 特异及高度自动化的方向开展，为了保证实验数据的可靠性，质量控制成为检验医 学开展的瓶颈。要作好质控，必须做好试验前分析前、试验中分析中和试 验后分析后三个阶段的质量控制，而这些又与临床的关系极为密切。一临床医师正确选择检验工程及合理填写化验申请单检验工程的种类越来越多， 让临床医生看得眼花缭乱，这其中临床认识也常常落后于实验医学的开展，而与临 床的交流与沟通，介绍其诊断性试验的灵敏度、特异性、预测值等试验特性，使临 床在选择试验时可供参考；医生必须将患者的所有信息：包括姓名、性别、年龄、 门诊或住院号、科别、临床诊断以及
2、其他特定的识别号等填写清楚，以保证实验结 果的可靠和准确；经常出现不同的医师写同一位病员的姓名、年龄、床号不同的现 象，诊断不填写更是普遍，当检验人员对报告结果有疑问时，因为无诊断将无法判 断异常结果是由于实验室内的原因还是疾病本身造成的，无法取舍是否复查核实， 由此会增加分析的误差频率，这些都是导致检验单或检验结果出现与临床偏差的重 要原因。24凡送检标本应注明标本类型，全血、血清、血浆、胸腹水、脑脊液或尿等，不同的 标本类型对结果有不同的解释，如内生肌酐去除率测定需要病员身高，体重及 小时尿量等信息；申请日期未填，无法确定标本送检时间；医生签名未填或不清，当检验人员出具报 告需要了解更多的
3、临床资料或遇到紧急情况时，无法与医生取得联系，不利于对病 人的抢救和治疗；无年龄、性别，不同年龄和不同性别的人群有不同的参考范围 二护士在生化检测分析前质量控制中的作用 生化检测标本通常由临床护士负责，从病人准备、标本留取、采集、运送到实验室 的任何一个环节都是检测结果质量保证的重要因素。临床生化检测以血标本居多， 约占整个标本量的 90%以上。但很多护士认为采集血标本操作很容易，不够重视这 项工作。1、采血体位的影响： 取血的姿势对实验结果相当重要， 体位改变可以引起某些生化 指标的明显改变。坐立位与卧位相比，静脉渗透压增加，一局部水分从心血管系统 转移到间质中去。正常人，直立位时血浆总量比
4、卧位减少12%左右。血液中直径大于4nm的成分不能通过血管壁转移到间质中去，使其血浆内的含量升高5%至 15%所以住院与门诊检查的数据往往会有差异。2、 止血带的影响： 止血带的使用也会改变静脉压力，从而引起与体位改变类似的检 验指标改变。 使用止血带 3 分钟与 1 分钟比照， 凡与蛋白质结合的物质都可以上升， 如总蛋白上升5% TCHOh升5% 铁上升6% TBIL上升8% AST上升10%$。压迫 超过 3 分钟 因静脉扩张 淤血 水分转移 致使血液浓缩 氧消耗增加 无氧酵 解加强,乳酸升高,PH降低，K+和Ca+升高。3、 溶血的影响： 溶血是临床生化检验中最常见的一种干扰和影响因素，
5、血液由血浆和细胞成分组成，很多指标在血细胞中的浓度比在血浆中高很多，特别是LDH、Hb、AST ALT、K+等，当血细胞高浓度组分逸出时，测定结果增高。另外， Hb对分光光度法测定中吸光度有干扰，溶血可引起300500nm波长处测定吸光度明显增高 为了得到可靠的检验结果，必须尽量防止溶血的发生，建议血样标本的抽取宜用 适当的针筒并注意针尖大小及速度，当将血标本注入试管时，应将针头拔去，缓慢 推入，将泡沫留在针管内。试管内加有抗凝剂时那么要控制参加的血量，并轻轻 摇动试管使血与抗凝剂混匀，且注意标本运送时不应剧烈地震摇。当采集毛细血管标本时，采集部位温度应近似于体温且血液循环良好，防止过分 挤压
6、，否那么血标本将被组织稀释，并易导致溶血。止血带压迫时间长并用力拍 打穿刺部位， 可使标本溶血， 酒精消毒剂消毒后未干进展穿刺， 也容易造成溶血， 注射器不漏气，空针、试管枯燥，注入时无气泡，否那么，容易引起溶血。4、输液的影响 : 静脉输液是临床上最常用的治疗方法，静脉输入一定量的物质，不 仅使血液稀释， 而且输入的药物也会影响某些生化指标的测定， 特别是糖和电解质。在不能停输的情况下静脉采血一定要注意远端原那么。也就是说要在对侧手静脉采 血。如两只手都在输液，可以采脚端。实在不行也可以在滴注上流 ( 远端采血。由 于临床常用手部输液，而静脉是从远端向心脏回流，所以同侧的肘静脉总是滴注的 下
7、流，因此同侧采血都有问题。至于影响的大小与输注液体输注方式以及待测工程 有关。在实际工作中，有的护士从输液管中抽血或透析时从进液壶内取血，做生化检测标 本，有的从输液上端采血，认为这样化验结果不会有影响。如一位急诊病人入院前生化检测结果为钾 13.67mmol/L、钠105.4mmol/L、氯 70.4mmol/L、血糖49.26mmol/L、胆固醇、甘油三脂测不出；入院后重新复查，钾 4.18mmol/L、钠 134.3mmol/L、氯 95.5mmol/L、血糖 6.44mmol/L、胆固醇 1.86mmol/L、 甘油三脂 0.79mmol/L ，追其原因是急诊护士从输液同侧抽血，当时病
8、人输葡萄糖的 同时加 1.5g 的氯化钾，导致病人检测结果严重失真。一病人 ,urea2.4mmol/l,Cr700mmol/l 。虽然从离心后样本估计看，压积在 30%以上， 但还是估计采血部位不对， 并疑心在输高渗葡萄糖。 证实是输高渗葡萄糖， 但答 采血部位没问题。于是亲自去了病房，原来护士认为上端就是上流，于是手掌输， 肘部采是正确的。改抽对侧肘静脉，结果一切正常。由于 urea 用的是酶法，葡萄糖 不干扰，于是出现稀释状， 而 Cr 用的是化学法葡萄糖干扰严重， 所以出现了尿素和 肌酐严重别离的情况。值得注意。5、抗凝剂的影响： 1种类选择不当： 由于不同的抗凝剂， 其抗凝原理不同，
9、 会影响不同成分的含量。 因此，应根据检测需要来选择抗凝剂种类。 2含水抗凝剂比例不准确： 多数情况下， 静脉血样的质量取决于血液和抗凝剂的 比例。血液比例过高时，由于抗凝剂相对缺乏，造成血浆中微凝血块的形成，影响 一些检验指标，微凝血块还可能堵塞检验仪器。采血相对过多时，试管内剩余空间 少，造成血液和抗凝剂混匀困难。血液比例过低时，抗凝剂相对过剩，对很多检验 会造成严重影响。如做血沉抗凝剂的比例与血液比例是 1： 4。如果抗凝剂过多血液过度稀释，结果异 常，抗凝剂过低，达不到抗凝效果。做凝血检查抗凝剂的比例与血液比例是1：9，当比例为1: 7时，APTT测定时间明显延长，比例至 1 : 4.
10、5时，PT结果显著改变。3混合不充分：使抗凝剂不能充分发挥作用，达不到完全抗凝的效果。6、采血量缺乏：引起采血量缺乏的原因有检测工程过多、需血量较多、病人静脉采血困难、护士技能较差导致采血不顺利，此外，采血人员对检验工程所需血量不了解等。标本过少，使实验所需血清量不够，实验室反复离心会使细胞内成分溢出， 导致结果不准确。三病人的非病理因素影响根据所采样本的类型和所分析的物质而定。因为许多非疾病因素，如空腹与否、劳 累或运动、体位、服用药物等等都会影响检验结果。为了使检验结果如实地反映病 人实际体内情况，对患者做适当准备工作是非常重要的。1、年龄：人在新生儿、婴幼儿、青春期及老年期一些检验指标有
11、很大差异。如新生 儿胆红素水平较高，青春期碱性磷酸酶活性较高，而胆固醇和低密度脂蛋白含量会 随年龄增加而逐渐升高。2、性别：除了性激素有较大差异外，由于男性的肌肉较女性多，与肌肉组织有关的 指标都比女性高，如尿酸、肌酐、胆红素等。3、妊娠：妊娠期由于胎儿生长发育的需要，在胎盘产生的激素参与下，母体各系统 发生了一系列适应性生理变化，如血液稀释，总蛋白、白蛋白含量相对降低等。4、血液标本的采集的时间：多数试验，尤其血液化学、免疫学检查，采集前应空腹12h。因为吸收的饮食成份不仅可以直接影响测定吸光度如TG造成的混浊，而且也可以改变血液成份，影响测定结果。如餐后血中葡萄糖升高，脂肪餐后血中TG水平
12、增加可持续9h，另外餐后Ca P、Bil、UA和Alb均有统计学上的改变。然而空腹时间过长16h同样也会影响血液中成分，如饥饿48小时，可使胆红素上升 24% Alb、C3及Glu等含量也会下降。 5、饮食、饮酒及浓茶、咖啡类饮料：食谱对某些生化工程有影响，如进食后抽血， 会使血糖、甘油三脂明显增高，当高脂饮食后，将使甘油三脂大幅增高；高蛋白饮 食，会使尿酸、氨、尿素氮、磷等浓度增高；饮酒：少量一次性饮酒对检验结果没有明显影响。饮入足以醉酒的酒可使GLU增加2050%糖尿病人增加幅度更大。饮酒后，会显著高TG血症，吃脂肪餐同时饮酒，会更明显，这种影响可维持12小时以上。大量饮酒会导致 GGT活
13、性的增高，GGT也 可作为持续饮酒的标志。许多饮料中如咖啡、茶、可乐饮料中都含有咖啡因，它对血液中物质浓度有较大影响。咖啡因刺激肾上腺髓质，导致儿茶酚胺及其代谢物的分泌增加，GLU稍增伴糖耐量受损，也刺激皮质，导致皮质醇增加。喝两杯咖啡后，血浆游离脂肪酸可增加30%长期摄入咖啡，可引起 TCHO令度减低，而血清TG增高。6、 运动：标本采集前要求病人处于较好的休息状态，过度劳累可使血浆葡萄糖、 CK、AST LD等升高；另外运动亦能引起血液成分的改变，轻度运动可以引起血糖升高，继之引起皮质醇及胰岛素的上升。许多与肌肉有关的酶如 CK AST LD等都可在运动后出现不同程度的增加，其中以 CK为
14、主。剧烈运动对血细胞亦有影响，短期运动会使淋巴细胞增多，较长期运动后 出现中性粒细胞增多。长时间体力活动还可使尿素、肌酐、WB（增高，碳酸氢根减少。7、药物：药物对血液、尿液成分的影响是一个极其复杂的问题，药物可以使某些物质在体内 的代谢发生变化；也可以干扰测定中的化学反响，即使同一种药物由于所用试验方 法不同，就可以引起增加或降低两种相反的变化。 有时为了进展某项化验，必须停服某种药物，才能得到准确结果。因此医生在选择与解释试验时，必须考虑药物的影响，如用大剂量青霉素，可致血AST、CK、 Cre、TP升高，Alb、Bil降低。用大剂量Vite可使酶法测定血中Glu、Cho TG的结果假 性
15、降低，排至尿中也可影响尿糖、隐血、酮体、胆红素等测定。四样本采集及运送1、样本采集时间假设对同一病人作屡次测定最好每次在同一时间收集标本，便于比拟，以减少人体 内各分析物昼夜变化的影响。昼夜变化有内在因素主要取决于人是在活动还是在 睡眠状态 ，以及外来因素如饮食、 体育活动或其他和某一特定时间有关的活动 。 血样标本采集理想的时间是早晨 7：00到 8：00，尤其在目的为监测时，最后一次 食物和液体摄入应在前一天下午 6：00 到 7：00；对于某些试验要有特殊的说明。 如做糖耐量试验或餐后两小时血糖的病人，一定要详细告诉病人何时抽血等事宜。2、采样系统的使用长期以来，我国临床生化采血没有统一
16、的器材，有的使用经反复洗涤的玻璃试管， 有的使用一次性塑料试管，使用中存在不少问题，如试管洗涤不干净造成溶血或残 存物质对测定的干扰；软质塑料试管采血，血液自然凝固析出血清时间长，容易造 成血清中被检成分的改变，如葡萄糖酵解、酶活性降低、细胞中钾离子外溢等。血样标本最好采用真空采血系统，这是保证质量的重要措施之一。目前推广使用真空采血系统可有效防止用错抗凝剂，保证了血与抗凝剂比例，解决了穿插污染，防 止标本溶血，加别离胶还可加速血清别离等有效措施。真空采血系统采集血液后， 应轻轻颠倒混匀 510 次，以确保抗凝剂和促凝剂别离胶发挥作用3、正确使用抗凝剂目前常用的抗凝剂有肝素、EDTA盐和枸橼酸盐，实验室应正确使用相应的抗凝剂，
