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1、精选优质文档-倾情为你奉上黄河科技学院成人高等教育临床医学专业大病历（内科）入 学 年 月 姓 名 学 号 专 业 联 系 方 式 所属教学点 指 导 教 师 年 月 日南 阳 市 中 心 医 院 (组织机构代码：-8 )医疗付款方式: 住 院 病 案 首 页健康卡号: 第 1 次住院 病案号: 姓名 李长林 性别 1.男 2.女 出生日期 1964-05-15 年龄 51岁 国籍 中国（年龄不足1周岁的） 月龄 月 新生儿出生体重 克 新生儿入院体重 克出生地 河南省 省(区、市) 南阳市 市 县 籍贯 河南省 省(区、市) 南阳市 市 民族 汉族 身份证号 职业 工人 婚姻 1.未婚 2.
2、已婚 3.丧偶 4.离婚 9.其他 现住址 唐河县城关镇新春街499号 电话 邮编 户口地址 河南省唐河县城关镇新春街499号 邮编 工作单位及地址河南省唐河县城关镇新春街499号 单位电话 邮编 联系人姓名 刘兰芳 关系 配偶 地址河南省唐河县城关镇新春街499号 电话 入院途径 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他 入院时间 2016-04-14 18:49 入院科别 神经内科一病区 病房 转科科别 出院时间 2016-05-09 10:00 出院科别神经内科一病区病房 实际住院 25 天 门(急)诊诊断 脑梗塞（右侧前循环） 疾病编码 入院诊断 脑梗塞（右侧前循环） 疾病编
3、码 确诊日期 2016-04-14入院病情疗效疾病编码主要诊断 脑梗塞（右侧前循环） 1 2 其他诊断 高血压病2级（极高危） 1 2 冠心病 1 2 肺部感染 1 2 入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无 疗效： 1.治愈，2.好转，3.未愈，4.死亡，5.其他损伤、中毒的外部原因 疾病编码 病理诊断： 疾病编码 病理号 入院与出院诊断: 1.符合 2.不符合 3.不肯定 手术前后诊断： 1.符合 2.不符合 3.不肯定 4.未做临床与病理诊断： 1.符合 2.不符合 3.不肯定 4.未做 单病种: 1.是 2.否 按病种付费: 1.是 2.否危急重病例： 1.是 2.否
4、疑难病例： 1.是 2.否 抢救次数: 成功次数: 门诊与临床诊断： 1.符合 2.不符合 3.不肯定 临床路径： 1.是 2.否 3.变异 4.退出药物过敏 1.有 2.无，过敏药物： 死亡患者尸检 1.是 2.否血型 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查 RH 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查科主任 张小林 主任(副主任)医师 潘燕 主治医师 张雄智 住院医师 张雄智责任护士 进修医师 实习医师 编码员 病案质量 1.甲 2.乙 3.丙 质控医师 质控护士 质控日期 手术及操作编码手术及操作日期手术级别手术及操作名称手术及操作医师切口愈合等级麻醉方式麻醉医师术者助助 离院
5、方式 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称： 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称： 4.非医嘱离院5.死亡9.其他是否有出院31天内再住院计划 1.无 2.有 目的： 术后感染: 1.有 2.无术后并发症： 1.有 2.无 并发症： 术后非计划重返再手术: 1.是 2.否颅脑损伤患者昏迷时间：入院前 天 小时 分钟 入院后： 天 小时 分钟住院费用（元）：总费用: （自付金额： ）1.综合医疗服务类： （1）一般医疗服务费： （2）一般治疗操作费： （3）护理费： （4）其他费用： 2.诊断类：（5）病理诊断费： （6）实验室诊断费： （7）影像学诊断费： （
6、8）临床诊断项目费： 3.治疗类：（9）非手术治疗项目费： （临床物理治疗费： ）（10）手术治疗费： （麻醉费： 手术费： ）4.康复类：（11）康复费： 5.中医类：（12）中医治疗费： 6.西药类：（15）西药费： （抗菌药物费用： ）7.中药类：（16）中成药费： （17）中草药费： 8.血液和血液制品类：（18）血费： （19）白蛋白类制品费： （20）球蛋白类制品费： （21）凝血因子类制品费： （22）细胞因子类制品费： 9.耗材类：（23）检查用一次性医用材料费： （24）治疗用一次性医用材料费： （25）手术用一次性医用材料费： 10.其他类：（26）其他费： 说明：（一）医
7、疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。 入 院 证 科别：神经内科一病区 住院号：姓名李长林性别男年龄51岁民族汉族职业单位（住址）河南省唐河县城关镇新春街499号身份证号付费报销方式入院情况一般（ ）急诊（ ）危重（ ） 入院诊断： 1. 脑梗塞（右侧前循环） 2. 高血压病2级（极高危） 冠心病 肺部感染 医师签名：张雄智 2016年 04 月 14 日 18 时 分预交金额：￥实交金
8、额：￥住院收费处（盖章）签 名： 友情提示1.请注明付费报销方式：城镇职工医保；城镇居民医保；离休医保；农村合作医疗；商业保险；工伤保险；公费；自费；其它。2.请核对病人的姓名及所有基本信息，若不符合必须在入院三天内更正。3.医保患者住院期间，医保卡必须存放住院收费处医保窗口；新农合患者住院，患者“三证”必须随身保管。4.病人住院期间请妥善保管随身物品，以防被盗。入院记录2016.04.18 10:17第1次病房： 床号： 姓名：李长林 籍贯：河南省南阳市 性别：男 现住址：唐河县城关镇新春街499号 年龄：51岁 身份证号： 婚姻：已婚 入院时间：2016.04.14 18:49 民族：汉族
9、 病史采集时间：2016.04.14 18:49 职业：职工 病史陈述者：患者 联系人姓名：刘兰芳 联系人关系：配偶 联系人电话： 联系人地址：唐河县城关镇新春街499号 过敏史：无 入院情况：急诊 主诉：左侧肢体无力5天。 现病史：5天前患者无明显诱因出现左侧肢体无力，不能持物、行走，不伴头痛、头晕，无恶心、呕吐。无复视、肢体麻木、饮水发呛，无抽搐、意识障碍、大小便障碍。持续不好转，在外院按“脑梗塞”诊治不详（具体用药不详），症状无明显好转，出现发热，咳嗽，咳黄痰，为进一步诊治故来我院求诊，门诊检查后以“脑梗塞 高血压病”为诊断收住我科。发病以来精神不佳，饮食入眠差，大小便正常， 体力减退，
10、体重无明显变化。 “高血压病”病史10余年，长期服用“卡托普利片”治疗。血压控制在130/80mmHg左右，血压最高时达200/150mmHg.“冠心病”病史5年，口服“消心痛片”治疗，疗效差。 既往史：既往有“高血压病”病史10余年，长期服用“卡托普利片”治疗。血压控制在130/80mmHg左右，血压最高时达200/150mmHg.“冠心病”病史5年，口服“消心痛片”治疗，疗效差。否认药物及食物过敏史；否认肝炎、结核等传染病史；无手术及外伤史；无输血、献血史；预防接种史随社会进行。 个人史：生长于原籍，职工，无其他长期外地居住史及疫区居留史，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无烟酒、药物等
11、不良嗜好，无冶游史。 婚育史：24岁结婚，妻子脑供血不足，夫妻关系和睦，育有1子，体健。 家族史：父母已故，父亲因“白血病”去世，母亲因“脑出血”去世；1姐2弟，均体健；家族中无类似病史，无血液病、精神病病史，无传染性疾病及家族遗传病史。体 格 检 查 T 36.6 P 80次/分 R 20次/分 BP 140/90mmHg 发育正常，营养中等，扶入病房，神志清楚，精神差， 平卧位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、水肿、紫绀、瘀点、瘀斑、肝掌及蜘蛛痣等。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双眼球运动自如，耳廓无畸形，外耳道无溢液，乳突及耳屏无压痛，鼻腔通畅无异常分泌物，各鼻窦区无压痛，口唇无苍白，咽腔无充血，双侧扁桃体无肿大，舌淡红，伸舌居中。颈软无抵抗，气管居中，未见颈静脉充盈及怒张，肝颈静脉回流征阴性，双侧甲状腺未触及肿大。两侧胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽或狭窄，呼吸平稳，节律整齐，两侧呼吸运动度均等，无胸膜摩擦感，双侧语音震颤对称，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，散在干湿性啰音。心前区未见异常隆起，无抬举性心尖搏动，未触及震颤及心包摩擦感，心脏相对浊音界正常，心率80次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及额外心音及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见
