《个人健康信息登记表最新文档》由会员分享，可在线阅读，更多相关《个人健康信息登记表最新文档（10页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、个人健康信息登记表最新文档(可以直接使用，可编辑 最新文档，欢迎下载）个人健康信息登记表编号姓名性别年龄身份证号码合疗证号工作单位详细住址联系 监护人姓名监护人 常住类型1 常住 2 暂住 3流动 4 其他民族1 汉族 2 少数民族血型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5 不详/RH阴性：1否2是3不祥文化程度1 文盲 2 小学 3 初中 4 高中/技校/中专 5 大学本科及以上 6 不详职业1 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2 专业技术人员 3 办事人员和有关人员 4 商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设备操作人员及有关人员 7 军人 8
2、 学生 9 不便分类的其他从业人员婚姻状况1 未婚 2 已婚 3丧偶 4 离婚生活状态1独居 2 空巢 3其他医疗费用支付方式1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗 4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8其他特殊人群1否 是：2 0-6岁儿童 3孕产妇 4 65岁及以上老年人 5 育龄妇女药物过敏史1无 有：2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5其他既往史疾病1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤7 脑卒中 8 严重型精神障碍 9 结核病 10 肝炎 11 其他法定传染病 12 其他 确认时间 年 月/
3、 确认时间 年 月/ 确认时间 年 月 确认时间 年 月/ 确认时间 年 月/ 确认时间 年 月手术1 无 2 有：名称1 时间 /名称2 时间外伤1 无 2 有：名称1 时间/名称2 时间住院1 无 2 有：名称1时间/名称2时间输血1 无 2 有：原因1 时间/原因2时间家族史父亲/母亲/兄弟姐妹/子女/1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中8 严重型精神障碍 9 结核病 10 肝炎 11 先天畸形 12 其他遗传病史1无 2有：疾病名称：残疾情况1无残疾 2视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5肢体残疾 6智力残疾7精神残疾 8其他残疾/
4、填表人： 填表时间： 年 月 日龙商绿源信息登记表编号： 人员基本信息姓名性别民族政治面貌照片身份证号码学历职称家庭住址籍贯户口性质本人 E-mail本地住址住宅 家庭通信地址家庭 紧 急 联 系 人姓 名性 别联系 工作单位联系 姓名性别联系 工作单位联系 教 育 经 历学 历起始时间结束时间毕 业 院 校专 业培 养 方 式工 作 经 历单位名称工作时间部门职务证明人联系方式离职原因配偶情况（已婚者）姓名出生年月学历工作单位部门及职位联系 主要家庭成员及社会关系关系姓名工作单位及职务联系 是否有亲友在本单位工作：（ ）无 （ ）有 姓名 关系 所在部门以往住院病史，在括号内打对勾：（ ）无
5、，（ ）有，因何疾病住院：犯罪记录,在括号内打对勾：（ ）无，（ ）有，因何行为导致：本人郑重承诺：1. 以上所填写内容真实可靠，如故意隐瞒实情一经调查出，愿意接受公司的无偿辞退处理。2. 承诺本人必须在入职十日内完整的提供给公司所需要的证件、证明文件，否则公司有权即时辞退本人而无须支付补偿金。3. 试用期满后，须履行辞职前三十天通知的义务。本人承诺签名： 日期：员工信息登记表职位:填写日期:个人信息姓名性别照片联系 是否有居住证出生日期政治面貌婚姻状况身份证号民族籍贯邮箱最高学历毕业院校专业户籍地址居住地址紧急联系人紧急联系人 家庭信息姓名与本人关系年龄职业单位教育信息（从最近教育情况填写）
6、开始时间结束时间毕业院校专业所获学位工作经历（从最近工作经历开始填写）起止年月单位名称职务月薪离职原因所获证书证书名称证书获得时间培训机构培训起止时间外语技能（请填写优、 好、一般、较差）语言书写口头备注1、员工必须如实填写上述信息，并在上述信息发生变更时，及时与公司联系。由于员工信息差错或联络不及时，造成员工经济利益发生损失的，公司概不负责。2、如发现有虚假信息或隐瞒重要信息，将被视为严重违反劳动合同法的诚实信用原则和公司的规章制度，公司立即与该员工解除劳动合同，并不予支付经济补偿金。 员工签字：录 用 意 见（以下由公司负责人填写）入职部门职位入职日期转正日期劳动合同结束日期入职薪资转正薪资社保和公积金缴纳起始月公积金账号工资卡号开户行备注学生个人信息登记表姓 名性别民族曾用名出生日期籍 贯出生地手机QQ身份证号Emai微信紧急联系人紧急联系人联系方式家庭地址固定电话邮政编码家庭主要成员情况与本人关系姓名工作或学习单位职务电话 1
